左西孟旦聯(lián)合重組人腦利鈉肽用于急性冠脈綜合征患者急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后泵衰竭早期的臨床研究Δ

王 濤，黃曉紅

(1.山東省立第三醫(yī)院心內(nèi)科，山東 濟(jì)南 250031； 2.棗莊市中醫(yī)院心腦病科，山東 棗莊277800)

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention，PCI)已成為急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)的重要治療方法，時(shí)間窗內(nèi)可快速恢復(fù)靶血管血供，逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)，改善心功能和遠(yuǎn)期生存預(yù)后，已作為多國(guó)指南推薦ⅠA級(jí)證據(jù)[1]。ACS如果不能及時(shí)有效治療，極易出現(xiàn)心律失常和泵衰竭，死亡概率明顯增加。既往較多研究探討了ACS合并泵衰竭患者早期應(yīng)用主動(dòng)脈球囊反搏術(shù)(IABP)或正性肌力藥物能夠顯著改善心功能，降低死亡率[2]。但是針對(duì)ACS患者急診PCI術(shù)后繼發(fā)泵衰竭的臨床研究則較少，早期應(yīng)用IABP或正性肌力藥物是否同樣能夠取得較好的臨床效果，以及選擇何種正性肌力藥物、單用或聯(lián)合應(yīng)用，臨床尚無(wú)統(tǒng)一意見。正性肌力藥物主要有強(qiáng)心苷類藥物(洋地黃)、磷酸二酯酶抑制劑(米力農(nóng))、鈣增敏劑(左西孟旦)及神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)劑(重組人腦利鈉肽)，各藥的干預(yù)靶點(diǎn)不同，有聯(lián)合應(yīng)用的理論基礎(chǔ)[3]。因此，本研究通過(guò)比較ACS患者急診PCI術(shù)后發(fā)生泵衰竭，早期應(yīng)用正性肌力藥物與IABP的臨床效果，提出安全、有效的干預(yù)策略，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

選擇2018年2月至2019年2月山東省立第三醫(yī)院收治的診斷為ACS進(jìn)行急診PCI治療后繼發(fā)泵衰竭患者86例，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)并全程接受監(jiān)管。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合ACS診斷標(biāo)準(zhǔn)，有急診PCI治療指征[4]；(2)術(shù)后7 d發(fā)生泵衰竭，診斷依據(jù)主要包括心功能Killip分級(jí)Ⅲ—Ⅳ級(jí)，血清腦鈉肽(BNP)>500 pg/ml，左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)<50%，收縮壓<90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)或(和)舒張壓<60 mm Hg；(3)PCI順利完成，無(wú)嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥；(4)PCI術(shù)前無(wú)明顯泵衰竭；(5)取得知情同意，根據(jù)分組要求完成治療和隨訪；(6)臨床資料完善。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并心肌炎、心肌病者；(2)嚴(yán)重肺、肝、腎功能障礙者；(3)術(shù)前有溶栓史，有抗血小板或抗凝治療禁忌證者；(4)不能遵醫(yī)囑規(guī)律用藥者。采用隨機(jī)數(shù)字法分為對(duì)照組和觀察組，每組43例。兩組患者的基線資料相似，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者基線資料比較Tab 1 Comparison of baseline data between two groups

1.2 方法

所有患者入院完善相關(guān)檢查，由同一手術(shù)和護(hù)理團(tuán)隊(duì)根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)PCI流程進(jìn)行，術(shù)前和術(shù)后強(qiáng)化抗血小板、抗凝、降脂、控制血壓和血糖等藥物治療。(1)對(duì)照組患者采用IABP，具體為Seldlinger法順利穿刺右股動(dòng)脈，依次置入8F雙腔導(dǎo)管和40 ml主動(dòng)脈球囊導(dǎo)管至左鎖骨下動(dòng)脈1 cm處，確認(rèn)位置正確后，連接主動(dòng)脈球囊反搏機(jī)，選擇心電圖R波觸發(fā)，反搏比例1∶1，根據(jù)R波變化調(diào)節(jié)反搏時(shí)間。同時(shí)應(yīng)用利尿劑、硝普納、β受體阻斷劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素 Ⅱ 受體阻斷劑及醛固酮等抗心力衰竭基礎(chǔ)藥物治療。(2)觀察組患者采用正性肌力藥物左西孟旦聯(lián)合重組人腦利鈉肽治療。左西孟旦注射液(規(guī)格：5 ml∶12.5 mg)，具體用法為初始劑量6 μg/kg，靜脈注射10 min，然后微量泵0.1～0.2 μg/(kg·min)靜脈泵入，持續(xù)24 h；注射用重組人腦利鈉肽(規(guī)格：0.5 mg∶500 U)，具體用法為初始劑量1.5 μg/kg彈丸式90 s內(nèi)靜脈注射完畢，然后根據(jù)0.007 5 μg/(kg·min)微量泵靜脈持續(xù)滴注48 h。其他抗心力衰竭基礎(chǔ)藥物治療同對(duì)照組。兩組患者療程均為7 d。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察指標(biāo)包括救治成功率和并發(fā)癥發(fā)生率，LVEF、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDd)、BNP、心肌酶和肌鈣蛋白水平，多巴胺用量、平均住院日，隨訪6個(gè)月主要心臟不良事件發(fā)生率、總生存率和再住院率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者救治成功情況和并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組、對(duì)照組患者救治成功率分別為95.3%(41/43)、93.0%(40/43)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；但觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率為11.6%(5/43)，明顯低于對(duì)照組的30.2%(13/43)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者救治成功情況和并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]Tab 2 Comparison of treatment success rate and incidence of complication between two groups [cases(%)]

2.2 兩組患者治療前后心功能指標(biāo)水平比較

兩組患者治療后LVEF較治療前明顯升高，血清BNP、心肌酶和肌鈣蛋白水平較治療前明顯降低；且觀察組患者LVEF水平明顯高于對(duì)照組，血清BNP、心肌酶和肌鈣蛋白水平明顯低于對(duì)照組，上述差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后心功能指標(biāo)水平比較Tab 3 Comparison of cardiac function index levels between two groups before and after treatment

2.3 兩組患者多巴胺用量和住院時(shí)間比較

觀察組患者多巴胺用量較對(duì)照組明顯減少，住院時(shí)間較對(duì)照組明顯縮短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者多巴胺用量和住院時(shí)間比較Tab 4 Comparison of amount of dopamine and length of

2.4 兩組患者隨訪情況比較

隨訪期間，觀察組患者主要心臟不良事件發(fā)生率和再住院率較對(duì)照組明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者生存率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

表5 兩組患者隨訪情況比較[例(%)]Tab 5 Comparison of follow-up between two groups [cases(%)]

3 討論

盡管早期積極進(jìn)行PCI能夠降低ACS繼發(fā)泵衰竭發(fā)生，或是改善泵衰竭的心功能，提高臨床療效；但是PCI屬于有創(chuàng)操作，可以快速恢復(fù)閉塞血管的血流，尚不能完全逆轉(zhuǎn)凋亡或壞死的心肌，挽救瀕臨壞死的心肌還需要一定時(shí)間[5-6]。因此，PCI不能快速或完全逆轉(zhuǎn)ACS進(jìn)程，對(duì)疾病本身介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激、能量代謝障礙及神經(jīng)內(nèi)分泌激活等也不能很好地干預(yù)[7]。ACS急診PCI治療還可能誘發(fā)冠狀動(dòng)脈血流紊亂，增加圍術(shù)期心肌梗死或慢血流，也是PCI術(shù)后泵衰竭發(fā)生的重要原因[8]。因此，PCI術(shù)后繼發(fā)泵衰竭仍需要高度警惕，積極探索科學(xué)、有效的抗心力衰竭方案，提高患者近期和遠(yuǎn)期生存預(yù)后。

本研究中，在常規(guī)抗心力衰竭藥的基礎(chǔ)上，對(duì)照組患者采用IABP，觀察組患者聯(lián)合應(yīng)用左西孟旦和重組人腦利鈉肽，發(fā)現(xiàn)兩組患者的救治成功率均較高，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組降低。主要并發(fā)癥有低血壓、電解質(zhì)紊亂、PCI相關(guān)心肌梗死、惡性心律失常以及心源性猝死。IABP常用于藥物治療無(wú)效或難治性心力衰竭患者，可減輕心臟負(fù)荷，降低心肌氧耗，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，促進(jìn)心功能恢復(fù)[9]；用于急診PCI中可降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后低心排綜合征發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提高手術(shù)安全性[10]；也有研究結(jié)果提示，與補(bǔ)救性運(yùn)用IABP比較，早期預(yù)防性運(yùn)用IABP抗心力衰竭獲益更大[11]。IABP操作成功率高，參數(shù)設(shè)置簡(jiǎn)單，應(yīng)用較廣泛。但是IABP不能拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂，也不能有效逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)進(jìn)程[12]。多項(xiàng)研究結(jié)果證實(shí)，左西孟旦和重組人腦利鈉肽在心力衰竭治療中有較好的安全性和有效性[13-14]。左西孟旦通過(guò)與肌鈣蛋白C結(jié)合，促使構(gòu)象轉(zhuǎn)變，發(fā)揮增強(qiáng)心肌收縮力，改善血流動(dòng)力學(xué)[15]；同時(shí)具有有效抑制機(jī)體炎癥反應(yīng)、抗氧化、抗凋亡、抗心肌頓抑和抗神經(jīng)內(nèi)分泌激活等效應(yīng)[16]；可擴(kuò)張外周血管和冠狀動(dòng)脈血管，從而改善心功能，逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)，增加泵血功能，從內(nèi)在根源上促使心肌功能恢復(fù)[17]。重組人腦利鈉肽與內(nèi)源性BNP結(jié)構(gòu)和功能一致，具有平衡擴(kuò)張全身動(dòng)靜脈和肺動(dòng)脈，利鈉、利尿作用，可拮抗交感神經(jīng)，逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)[18]。兩種藥物從不同靶點(diǎn)聯(lián)合干預(yù)，能更好恢復(fù)受損心肌功能，恢復(fù)心臟泵血功能，從而減輕心力衰竭癥狀，改善心臟預(yù)后，減少圍術(shù)期并發(fā)癥[19]。兩種藥物需要嚴(yán)格按照藥品說(shuō)明書劑量應(yīng)用，過(guò)量易導(dǎo)致低血壓和心律失常，用量不足不能很好發(fā)揮藥物療效[20]。

此外，兩組患者治療后LVEF較治療前升高，血清BNP、心肌酶和肌鈣蛋白水平降低；且觀察組患者比對(duì)照組改善更明顯。提示聯(lián)合應(yīng)用左西孟旦和重組人腦利鈉肽在抗心力衰竭效果方面可能優(yōu)于IABP。IABP主要通過(guò)恢復(fù)血流，增加心臟泵血，減輕心臟負(fù)荷做功來(lái)緩解心力衰竭進(jìn)程，但是不能從根本上改善心肌功能。正性肌力藥物通過(guò)拮抗影響心肌功能的多種內(nèi)源性機(jī)制，恢復(fù)心肌功能，改善血流，有效拮抗和逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)進(jìn)程。并且，觀察組患者多巴胺用量較對(duì)照組減少，住院日縮短。提示正性肌力藥物能夠促進(jìn)快速康復(fù)。隨訪6個(gè)月，觀察組患者主要心臟不良事件發(fā)生率和再住院率較對(duì)照組降低，兩組患者生存率相當(dāng)。提示正性肌力藥物對(duì)改善心功能預(yù)后也有積極的作用。

綜上所述，ACS患者急診PCI術(shù)后泵衰竭應(yīng)盡早應(yīng)用IABP或正性肌力藥物，總體效果相當(dāng)；并且正性肌力藥物左西孟旦聯(lián)合重組人腦利鈉肽治療對(duì)減少近期并發(fā)癥和主要心臟不良事件，改善BNP、心肌酶和肌鈣蛋白水平，減少多巴胺用量，促進(jìn)快速康復(fù)，降低再住院率等方面具有更顯著效果。