新型冠狀病毒肺炎患者治愈后肺部CT特點分析

張正華，李翔，李志鵬，彭艷，楊俊濤，楊洪元，羅林，楊云輝，洪敏昌，常雯，何波，趙衛(wèi)

自2019年12月以來，嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒2(severe acute respiratory syndrome corona-virus 2,SARS-CoV-2)引起的肺炎在全國及全世界范圍蔓延，給人類生命健康及社會經(jīng)濟造成嚴(yán)重影響[1-2]。2020年2月7日國家衛(wèi)生健康委員會命名為新型冠狀病毒肺炎(corona virus disease 2019，COVID-19)，以發(fā)熱、干咳和乏力為主要表現(xiàn)，確診需核酸檢測陽性或病毒基因測序[3]。由于檢測結(jié)果存在一定特異性和敏感性的差異，容易出現(xiàn)假陰性結(jié)果，故很多專家提倡影像學(xué)檢查的必要性，且對COVID-19患者的肺部影像學(xué)特點已有較多文獻報道[4-6]。隨著防控措施的到位和相關(guān)積極治療，全國范圍內(nèi)的COVID-19患者已陸續(xù)治愈出院。但是COVID-19患者的肺部轉(zhuǎn)歸過程和規(guī)律尚不明確，有少數(shù)學(xué)者總結(jié)了患者在住院過程中的肺部CT變化特點[7-8]，但對治愈后患者肺部的影像特點及轉(zhuǎn)歸的分析尚未見文獻報道。因此，本研究回顧性分析COVID-19治愈患者出院時及返院復(fù)查的肺部CT表現(xiàn)及動態(tài)變化，旨在為臨床評估患者療效及預(yù)后提供參考依據(jù)。

材料與方法

1.一般資料

搜集2020年2月1日-3月14日云南省各定點醫(yī)院收治的確診并治愈的130例COVID-19患者的病例資料。所有患者的診斷及出院標(biāo)準(zhǔn)均符合《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版和第六版)》，并在出院時行肺部CT檢查且在出院后2周返院復(fù)查。

2.檢查方法

患者出院及返院復(fù)查均在特定機房進行肺部CT檢查，在檢查前后機房內(nèi)嚴(yán)格消毒，技術(shù)人員均做好一級防護。使用Philips Brilliance(18例)、GE Light Speed(42例)和Siemens Somatom Definition AS(70例)64層螺旋CT機，掃描范圍自肺底至肺尖，掃描參數(shù)：100～120 kV，100～300 mAs，掃描層厚5 mm，薄層重建層厚1 mm、間距0.7 mm。

由2位副高及以上職稱的胸部影像診斷醫(yī)師進行獨立閱片(窗寬1500 HU，窗位-400 HU)，當(dāng)兩者意見不一致時，由第3位高年資醫(yī)師組織討論并達成一致意見。主要閱片內(nèi)容：病灶數(shù)目、分布、形態(tài)、磨玻璃密度影(ground glass opacity，GGO)、實變影、小葉間隔增厚、纖維條索影、胸膜下線(與胸膜平行的致密線狀影)、病變內(nèi)血管增粗及空氣支氣管征等。

3.統(tǒng)計學(xué)分析

使用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，采用Person卡方檢驗和Wilcoxon秩和檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)(n)和構(gòu)成比(%)描述，非正態(tài)分布資料以中位數(shù)表示。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1.臨床資料分析

130例中，男69例、女61例，年齡10～70歲。78例有湖北省旅居史，52例有與確診病例密切接觸史(以家庭聚集式為主)。臨床診斷為普通型112例，重型18例。主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱及相關(guān)呼吸道癥狀。本研究中兩組患者的各項臨床特征及組間比較結(jié)果見表1。兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)主要有臨床癥狀中的呼吸短促、咽痛、流涕、頭痛、肌肉酸痛、胸悶和胸痛和消化道癥狀(惡心、嘔吐、腹瀉)，合并基礎(chǔ)疾病中的糖尿病、高血壓和慢阻肺，以及實驗室檢查指標(biāo)中的淋巴細(xì)胞降低和C反應(yīng)蛋白升高。

2.出院時肺部CT表現(xiàn)

8例普通型患者在出院時肺部CT無明顯病灶，后續(xù)未返院復(fù)查。其余122例治愈患者肺部CT上仍有不同程度的病灶存留，主要分布于雙肺下葉外周帶及胸膜下區(qū)。未見明顯胸腔積液及淋巴結(jié)腫大。

普通型患者(104例)肺部病灶多為多發(fā)(85.6%)，以雙肺下葉為著，詳見表2。主要肺部CT表現(xiàn)見表3?？梢奊GO 31例(29.8%)，多呈斑片狀及條帶狀；實變影73例(70.2%)，形態(tài)與GGO類似，部分呈不規(guī)則形，空氣支氣管征較少見(9例，8.7%)；在原病灶區(qū)可見增厚的小葉間隔和纖維條索影存留(圖1)，其中可見小葉間隔增厚79例(76.0%)，纖維條索影98例(94.2%)；胸膜下線較常見(占71.2%)，即雙肺外周帶的病灶區(qū)有平行于胸膜的致密線狀影(圖2)；病變內(nèi)血管增粗19例(18.3%)。重癥型患者(18例)肺部病灶均為多發(fā)，并累及多個肺葉，詳見表2。主要肺部CT表現(xiàn)見表3。常見的征象包括GGO(94.4%)、實變影(55.6%)、小葉間隔增厚(83.3%)和纖維條索影(77.8%)等。

表1 普通型與重型患者基本臨床資料的對比 (例)

表2 普通型和重型患者出院及返院時肺部病灶的分布情況的比較 (例)

表3 普通型和重型患者出院及返院時的肺部CT表現(xiàn) (例)

3.返院復(fù)查肺部CT表現(xiàn)

普通型患者肺部病灶較前明顯減少，病灶分布以上肺為著(P<0.05)，詳見表2。主要肺部CT表現(xiàn)見表3?？梢奊GO 15例(14.4%)，較前明顯減少(P<0.05)，但是有5例患者肺部出現(xiàn)新發(fā)斑片狀GGO，邊界模糊；實變影與纖維條索影較前減少(P<0.05)，但吸收相對緩慢，且部分GGO轉(zhuǎn)變?yōu)閷嵶冇?圖3)。小葉間隔增厚和胸膜下線吸收相對較快，數(shù)量均較前明顯減少(P<0.05)；空氣支氣管征5例(4.8%)，較前無明顯改變(P>0.05)。

重型患者復(fù)查時的主要CT表現(xiàn)見表3?？梢姺尾坎≡钶^前不同程度吸收(圖4)，但病灶性質(zhì)(GGO、實變影、小葉間隔增厚、纖維條索影、胸膜下線、病變血管增粗及空氣支氣管征)較前無明顯變化(P均>0.05)。

討 論

COVID-19患者的病情變化與患者體質(zhì)、基礎(chǔ)疾病以及治療方案等諸多因素有關(guān)，有些患者病情會反復(fù)，甚至出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征或多器官功能衰竭，可能與患者體內(nèi)的“炎癥風(fēng)暴”等因素有關(guān)[9]。本研究中入組對象為已治愈患者，以普通型居多(104例)，重型患者僅18例，患者的主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱及呼吸道相關(guān)癥狀，與Chen等[10]的研究中患者的臨床表現(xiàn)基本一致。有研究中指出，重型患者的主要影響因素為高齡、伴有基礎(chǔ)疾病以及臨床癥狀表現(xiàn)為乏力伴胸悶胸痛等[11]，與本研究病例特點相符。同時本研究中部分患者具有惡心、嘔吐及腹瀉等消化道癥狀，表明SARS-CoV-2可能導(dǎo)致胃腸道壁的損傷引起功能紊亂，與急性呼吸綜合征(severe acute respiratory，SARS)和中東呼吸綜合征(middle east respiratory syndrome， MERS)患者的癥狀類似[12]。本研究中重型患者的血液淋巴細(xì)胞降低的程度明顯高于普通型，可能由于SARS-CoV-2感染后，淋巴細(xì)胞功能被抑制，導(dǎo)致機體免疫功能下降，病情可能更易進展為重型，故在治療過程中改善免疫功能至關(guān)重要[13]。C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)是一種急性炎性反應(yīng)物，可在一定程度上反映患者肺部損傷的嚴(yán)重程度，在本研究中重型患者的CRP全部升高，故抑制炎癥因子的釋放可能是治療COVID-19的一個方向。

本研究中的患者就診初期肺部均出現(xiàn)不同范圍及程度的病灶，在治療過程中均得到有效救治，未出現(xiàn)病情惡化者，在出院時有8例患者的肺部病灶已完全吸收。有研究者指出，COVID-19的病理特征與SARS和MERS的病理特征非常相似，主要改變?yōu)榉闻輳浡該p傷伴纖維黏液性滲出[14]。因此，COVID-19患者肺部病灶吸收較慢且有一定滯后性。本研究中患者在出院時，仍有122例的肺部CT上可見不同程度的病灶存留。由于SARS-CoV-2顆粒小，經(jīng)氣道吸入后，主要侵犯細(xì)支氣管，引起細(xì)支氣管炎及周圍炎并向遠(yuǎn)端蔓延侵犯肺組織，且病毒易發(fā)生在毛細(xì)血管豐富的肺外周區(qū)域，以下肺為著[15]。本組患者肺部病灶大部分位于雙肺下葉外周帶的胸膜下區(qū)，與初始病灶的分布特點一致。同時，本研究中發(fā)現(xiàn)病變易累及雙下葉，符合吸入性肺炎的特點。返院復(fù)查時患者的上肺病灶吸收較快，下肺病灶吸收緩慢，正是由于下肺受累較重的緣故。

COVID-19患者肺部CT主要表現(xiàn)為雙肺沿支氣管血管束分布的多發(fā)GGO、實變影，部分可見小葉間隔增厚[16]，多由肺泡壁增厚、含氣肺泡腔不完全塌陷以及局部血流量增加所致。病毒首先主要累及的是小葉細(xì)支氣管以下的遠(yuǎn)端細(xì)支氣管周圍間質(zhì)，即小葉中心間質(zhì)。而小葉中心區(qū)域的淋巴回流為向心性的，故易形成類圓形GGO。隨后，病變逐漸擴散至整個次級肺小葉及周圍肺組織，形成斑片狀GGO，其大小符合次級肺小葉的范圍。隨著病灶增大及融合，形成大片狀GGO。當(dāng)病毒累及小葉周圍間質(zhì)時，GGO常表現(xiàn)為條帶狀，正是由于該區(qū)域的淋巴回流是向胸膜下和小葉間隔的外周引流，病灶緊貼胸膜并沿兩側(cè)小葉間隔蔓延，導(dǎo)致病灶長軸與胸膜平行。因此，GGO形態(tài)多表現(xiàn)為類圓形、斑片狀、大片狀及條帶狀，本組病例中GGO多由原先的片狀及條帶狀病灶逐漸吸收、縮小而來。既往有研究者認(rèn)為，GGO的存在提示肺內(nèi)仍有滲出性病灶，需要警惕患者體內(nèi)是否有少量病毒存留，故出院后仍然需要做好防護并做進行相應(yīng)的健康狀況的監(jiān)測[17]。在本研究中，有5例患者在出院后肺部出現(xiàn)新發(fā)GGO，邊界模糊，其特征與COVID-19初發(fā)時肺部GGO多表現(xiàn)為邊界清晰、平直的特點有一定差異，筆者認(rèn)為出現(xiàn)這種征象可能為合并其它細(xì)菌感染所致，經(jīng)抗生素治療后好轉(zhuǎn)。其余患者的GGO較前明顯減少(普通型患者中復(fù)查時僅有14.4%的患者出現(xiàn)GGO)，但部分GGO可轉(zhuǎn)變?yōu)閷嵶冇?。Song等[18]研究認(rèn)為肺實變是反映COVID-19進展或加重的指標(biāo)之一。但在吸收期，由于肺間質(zhì)纖維化以及肺泡塌陷而表現(xiàn)為實變影，此時的病灶范圍較前是有縮小的，密度較早期及進展期更致密，其內(nèi)空氣支氣管征少見。因此，當(dāng)GGO病灶范圍縮小且密度增高時，可提示患者病情有好轉(zhuǎn)趨勢。SARS-CoV-2進入肺泡內(nèi)易與II型肺泡上皮結(jié)合，引起肺泡表面活性物質(zhì)分泌減少，從而導(dǎo)致粘連性肺不張，這些病灶亦被歸入實變影，與患者出現(xiàn)低氧血癥及呼吸困難等臨床癥狀相符。這可能也是本研究中部分患者肺部實變影吸收較緩慢的原因，返院復(fù)查時仍有50%的患者肺部可見肺實變。

COVID-19肺部病變內(nèi)常常合并血管束增粗[19]，為病變累及肺血管致血管炎、血管周炎及充血表現(xiàn)，多為急性炎性反應(yīng)，而本研究治愈患者肺部病灶內(nèi)仍可見少量血管增粗征象，其可能更多原因為血管周圍間質(zhì)增厚所致，隨著病情好轉(zhuǎn)逐漸減少，返院復(fù)查時普通型與重型患者中僅8.7%和33.3%可見肺部病變內(nèi)血管增粗。小葉間隔增厚在CT上常表現(xiàn)為短線樣高密度影并延伸至胸膜，又稱“間隔影”。有文獻指出，小葉間隔增厚在COVID-19早期即可出現(xiàn)，并貫穿整個病程，提示COVID-19易累及間質(zhì)并導(dǎo)致纖維化改變[20-21]。既往研究結(jié)果顯示，SARS患者的肺間質(zhì)纖維化較嚴(yán)重，出院后小葉內(nèi)間質(zhì)、小葉間隔增厚以及胸膜下線持續(xù)存在[22]。近期尸檢結(jié)果顯示，COVID-19患者肺部纖維化程度不及SARS，而滲出性反應(yīng)較SARS明顯[23]。本研究中發(fā)現(xiàn)，返院復(fù)查時可見部分患者的小葉間隔增厚和纖維條索影出現(xiàn)不同程度的吸收、減少，提示COVID-19患者的肺間質(zhì)受累程度未達到完全纖維化程度，仍具有一定的恢復(fù)趨勢。肺部纖維條索灶是否提示不可逆性纖維化并影響患者肺功能恢復(fù)及臨床預(yù)后，有待大樣本及長期隨訪觀察。胸膜下線表現(xiàn)為平行于胸膜的致密線狀影，多見于肺內(nèi)胸膜下區(qū)條帶狀病灶內(nèi)，其形成機制可能為病灶內(nèi)外兩端小葉間隔恢復(fù)相對較快，在病灶中部殘留條狀間隔影。本組病例中，僅35.6%的普通型患者在復(fù)查時有胸膜下線存在，而重型患者的比例相對要高，因此當(dāng)肺外周出現(xiàn)胸膜下線時，提示COVID-19肺部病灶可能處于吸收期。由于重型患者肺組織受累范圍更大且更嚴(yán)重，故肺內(nèi)病灶的吸收相對較緩慢。

綜上所述，肺部CT檢查能夠直接反映COVID-19肺部病灶在臨床治愈后的變化趨勢，為臨床評估患者療效及預(yù)后提供參考依據(jù)。同時，本研究也存在一定局限性：①樣本量相對較小，后期需要大樣本及多中心合作研究；②僅總結(jié)一次CT復(fù)查情況，仍需多次隨訪復(fù)查。