面部整形術繼發(fā)脂肪栓塞致頸內動脈急性閉塞支架取栓1例并文獻回顧

霍康，袁興運，陳晨，宋文峰，喬晉，俱西馳，韓建峰

隨著美容手術的普及，自體脂肪注射導致的醫(yī)源性腦栓塞事件呈上升趨勢，既往多采取保守治療措施。近年來，隨著介入材料的發(fā)展，越來越多的血管內治療技術開始應用于急性卒中的急診救治?，F(xiàn)介紹一例應用Solitaire支架取栓的醫(yī)源性脂肪栓塞致頸內動脈急性閉塞病例。

1 病例介紹

患者男性，19歲。因接受自體脂肪注射后發(fā)生“意識障礙、右側肢體偏癱1 h”于2016年11月7日入院。既往體健。入院體檢：血壓140/75 mm Hg，雙側額部可見針尖樣痕跡，雙側臀部有1～1.5 cm傷口，已縫合。淺昏迷，GCS評分6分，NIHSS評分28分。雙眼向左凝視，雙側瞳孔等大等圓，對光反射遲鈍，額紋對稱，雙側鼻唇溝對稱。心肺聽診未聞及明顯異常。四肢肌力檢查不配合，左側上下肢可見不自主動作，右側肢體未見明顯活動，右上肢落鞭征陽性，右下肢外展外旋位，無法撐于床面，左側肢體肌張力無增減，右側肢體肌張力減低，右側肢體腱反射遲鈍，左側肢體腱反射正常，右側Babinski征（+），左側Babinski征（-）。

入院后急診行心電圖、血常規(guī)、凝血分析均未見明顯異常；乙肝五項、丙肝抗體、梅毒RPR、艾滋病毒抗體檢查結果陰性。頭顱CT提示（2016-11-07）：左側外側裂多發(fā)脂肪栓塞影（圖1）。

立即準備行急診全腦血管造影以備動脈取栓術。急診行頭顱DSA檢查（2016-11-07）提示：左側頸內動脈遠端閉塞（為本次發(fā)病責任血管），遠端灌注不良，未建立有效的一級及二級側支循環(huán)代償（圖2A）。同患者家屬溝通后，立即行急診左側頸內動脈支架取栓術。取0.035英寸超滑導絲送8F指引導管至頸內動脈C1段遠端。路徑圖下0.014英寸微導絲引導Rebar-18微導管穿過左側頸內動脈閉塞段，經(jīng)微導管造影提示閉塞段以遠血流通暢，4 mm×20 mm Solitaire支架到位釋放，8 min后回撤微導管及支架系統(tǒng)，同時用50 mL注射器抽吸指引導管，Solitaire支架帶出少量新鮮紅色血栓，再次造影見左側頸內動脈系統(tǒng)遠端前向血流恢復，大腦前動脈、遠端大腦中動脈顯影不良（圖2B）。再次在微導絲導引下送微導管至大腦中動脈M1段，重復上述步驟取栓，左側大腦中動脈M1段仍未開通，前向血流微弱。造影見大腦前動脈開放，有緩慢前向血流（圖2C）?；颊咭庾R未見恢復，右側肢體肌力無改善?？紤]開通時間已超過時間窗，決定終止手術。血管閉塞未開通。

圖1 入院頭顱CT圖像

患者術后返回至神經(jīng)內科重癥監(jiān)護室，體檢：血壓140/70 mm Hg，意識不清，GCS評分8分，NIHSS評分24分。無自主言語，雙眼向左凝視，雙側瞳孔等大等圓，對光反射遲鈍，雙側鼻唇溝對稱，肢體癱瘓較入院時無改變，未見左側肢體自發(fā)活動。術后即刻復查CT見造影劑廣泛滯留，皮層有廣泛條索狀脂肪栓塞影（CT值為-33 Hu）（圖3），造影劑將栓子向皮層推移。

圖2 急診支架取栓DSA圖像

圖3 取栓術后即刻頭顱CT圖像

圖4 取栓術后12 h頭顱CT圖像

取栓術后12 h患者意識障礙程度加深，呈中度昏迷，GCS評分8分，NIHSS評分28分。左側肢體可見不自主活動，右側肢體肌力0級，右側Babinski征（+）。復查頭顱CT見中線移位，腦腫脹明顯（圖4）。請神經(jīng)外科會診，急診行去骨瓣減壓術。

去骨瓣減壓術后復查頭顱CT，未見出血，患者意識稍恢復。轉入神經(jīng)內科繼續(xù)氯吡格雷75 mg/d抗血小板治療，阿托伐他汀鈣20 mg/d，同時行康復理療。11月13日患者意識好轉至淺昏迷，左側肢體可見自發(fā)活動，GCS評分9分，NIHSS評分24分。雙眼向左凝視，雙側瞳孔不等大，左側瞳孔直徑約4.0 mm，右側瞳孔直徑約3.0 mm，對光反射遲鈍，雙側鼻唇溝對稱。心肺聽診未聞及明顯異常。頸軟，左側上下肢可見自發(fā)動作，右側肢體未見明顯活動，右上肢落鞭征陽性，右下肢外展外旋位，無法撐立床面，左側肢體肌張力無增減，右側肢體肌張力增高，右側Babinski征（+）。復查頭顱CT示：左側額顳頂葉大片低密度灶，考慮腦梗死，為左側額頂葉多發(fā)條索狀脂質栓塞及左側額顳頂葉及左側基底節(jié)區(qū)造影劑沉積所致，左側顳、頂骨及額骨左側部分骨質缺如，術后改變。隨訪2個月mRS評分為5分。

2 討論

傳統(tǒng)意義的脂肪栓塞通常繼發(fā)于長骨骨折或外科手術后。脂肪進入靜脈，多個小栓子從肺循環(huán)進入體循環(huán)后發(fā)生的栓塞事件。脂肪栓塞可能的病理生理機制包括：①機械學說：脂肪細胞破裂釋放小滴脂質，直接進入破裂的血管，引起脂肪栓塞。②化學毒素學說：外傷后應激狀態(tài)下伴發(fā)血管內高凝狀態(tài)，造成脂肪乳糜微粒（chylomicrons）聚集形態(tài)發(fā)生改變。微粒聚集成脂肪球，形成栓子[1]。Benjamin等[2]報道1例卵圓孔未閉伴房間隔動脈瘤骨折術后伴發(fā)脂肪栓塞，經(jīng)血栓抽吸術后癥狀好轉。脂肪栓塞目前通用Gurd診斷標準[3]，主要標準是急性呼吸衰竭、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、皮膚和黏膜疾?。霭撸?；次要標準是心動過速、發(fā)熱、視網(wǎng)膜病變、低紅細胞壓積（不明原因的貧血），紅細胞沉降率增加和血小板減少癥，尿中或支氣管肺泡灌洗液可見脂肪顆粒。

隨著整形美容手術的普及，近年來醫(yī)源性脂肪栓塞報道逐漸增多。與傳統(tǒng)脂肪栓塞相比，醫(yī)源性脂肪栓塞具有以下臨床特點：①流行病發(fā)病與本地區(qū)審美偏好有關。拉美地區(qū)多繼發(fā)于自體脂肪移植隆臀術后[4]、歐美地區(qū)多繼發(fā)于自體脂肪移植隆胸術后[5]，亞洲地區(qū)多繼發(fā)于面部輪廓整形術后。②死亡率高，致殘率高。一項針對墨西哥和哥倫比亞413名整形醫(yī)師的問卷調查顯示：有64例死亡病例與抽脂手術有關[2]。據(jù)文獻報道，1980-2007年的8例面部脂肪移植術后的脂肪栓塞并發(fā)癥中，1例死亡、4例腦梗死伴失明、2例失明、1例腦梗死，6例失明的病例均未復明。其中1例腦栓塞病例在發(fā)病4 d后死亡；其余腦梗死患者在4個月內偏癱癥狀有部分緩解[6]。脂肪進入血管時可迅速造成意識障礙[7]。因此這是一類危及受術者生命或重要器官功能的嚴重并發(fā)癥。③發(fā)病機制多樣。醫(yī)源性脂肪栓塞有多重致病機制，可通過注射部位直接進入血管內；也可由于注射區(qū)域壓力增加，促使破裂脂肪顆粒進入外周血管，再通過交通支進入顱內動脈；此外脂肪栓子還可通過繼發(fā)凝血功能障礙、酸中毒等造成損傷，晚期可發(fā)生血管鈣化[8]。④臨床表現(xiàn)不同。傳統(tǒng)脂肪栓塞可出現(xiàn)低氧血癥、意識障礙和瘀斑三聯(lián)征的全身損傷，嚴重者還可伴發(fā)彌漫性凝血功能障礙。醫(yī)源性脂肪栓塞則多出現(xiàn)與損傷病灶直接相關的局灶癥狀。⑤影像表現(xiàn)不同。長骨手術繼發(fā)脂肪栓塞多表現(xiàn)為大腦皮層下多個分散點狀MRI-DWI高信號病灶，繼發(fā)低氧血癥時可出現(xiàn)雙側蒼白球缺氧性損傷[9]；醫(yī)源性脂肪栓塞則表現(xiàn)為脂肪栓塞血管內的梗死和出血。

該患者為典型的自體脂肪移植術導致的顱內動脈栓塞。面部輪廓整形術抽吸自體脂肪移植時，為確保凹陷部位填充均勻，需要在受區(qū)內呈扇區(qū)進行多隧道、多層次、多點分散注射，在退針的同時注入脂肪顆粒[10]，填充時注射針未能準確地進入骨膜和肌層之間，注射前未回抽驗證，即可造成脂肪顆粒誤入顱面血管，出現(xiàn)偏癱、視野缺損、失明、失語、眶周軟組織壞死等癥狀。Roshandel等[11]報道1例自體脂肪注射前額美容整形術后，突然出現(xiàn)右眼視力下降，左側偏癱，眼底檢查和頭顱MRA提示大腦中動脈、眼動脈阻塞和多支視網(wǎng)膜動脈阻塞。顱面動靜脈之間交通支的存在和開放是造成這一損傷的原因。頸內動脈系統(tǒng)和頸外動脈系統(tǒng)存在交通支（如枕動脈-椎動脈交通，咽升動脈-椎動脈交通，頜內動脈-眼動脈交通等），這些吻合支在正常情況下處于功能性關閉狀態(tài)；當注射自體脂肪時壓力增大，儲備交通支開放，外來異物通過此吻合在顱內外血管之間游走，造成腦栓塞。此患者手術后立即出現(xiàn)并發(fā)癥，未繼發(fā)肺栓塞，推測脂肪栓子是通過交通支直接進入顱內動脈。

由于具有采集速度快，簡便易得等優(yōu)勢，頭顱CT掃描仍然是急性卒中救治的重要檢查。脂肪栓塞在CT上顯影為低密度，CT值為負值。由于取栓支架對血管內皮的機械損傷，取栓后造影劑通常會沿血管間隙滲出到周圍組織，并隨時間逐漸吸收。本病例中觀察到致密脂肪栓子被濃稠造影劑推移到皮層遠端，并未吸收，并隨時間出現(xiàn)明顯的腦水腫，提示對于這類患者應用低滲造影劑和控制用量，可能是減少潛在的醫(yī)源性損傷的重要措施。

實現(xiàn)閉塞血管的早期血流再通是決定急性卒中患者預后的關鍵因素[12]。靜脈和動脈溶栓采用rt-PA是通過選擇性激活血凝塊上的纖溶酶原，生成大量纖溶酶，達到溶栓作用。面部輪廓整形術通常采用離心后萃取的自體微粒脂肪，具有與動脈粥樣硬化血栓不同的性質，決定了此例患者無法通過靜脈或動脈溶栓的方式獲益。支架取栓術通過實現(xiàn)血管再通，減少由血管閉塞引起的腦組織缺血缺氧損傷。Solitaire取栓支架具有可塑性強，操控性好，術中可反復釋放回收的優(yōu)點，尤其適用于顱內大動脈閉塞的機械取栓，現(xiàn)已有多項研究支持[13]，此患者經(jīng)介入手術證實為大血管閉塞，也是選擇此耗材的原因。但另一方面，該患者為脂肪栓子，呈油滴狀，通常方法難以捕獲，術中也發(fā)現(xiàn)栓子細碎，呈松散的油滴狀，無法進一步送病理檢查（圖5）。本例中開通閉塞的頸內動脈后，栓子脫落逃逸，使大腦中動脈M1段栓塞，再次取栓后遠端血管一過性再通，提示此類患者可能更適合使用帶有遠端保護裝置的取栓支架或抽吸術等術式。

圖5 脂肪栓子

目前尚無特異性的脂肪栓塞治療方案，通常全身應用肝素和皮質類固醇激素。肝素可能有效刺激脂質活性，加速循環(huán)中脂質的清除。本病例還提示，由于缺乏脂肪逸出通道，對于無復流的機械取栓術患者應密切監(jiān)測顱內壓力變化和頭顱影像，及時行去骨瓣減壓術可以顯著降低年輕患者（＜60歲）死亡率、改善神經(jīng)功能[14]。該例患者大腦中動脈閉塞后早期即出現(xiàn)了占位效應，代償功能較差，所幸盡早行去骨瓣減壓術，保全了性命。

綜上所述，顱面整形術后繼發(fā)脂肪栓塞是一項嚴重的術后并發(fā)癥，致死致殘率高，應加強對這種并發(fā)癥的認識。術前應嚴格劃定手術區(qū)域，確定解剖分層，避免移植區(qū)軟組織的損傷，避免大范圍的抽脂手術。操作時應注意避免粗暴操作和過大的推注壓力，避免使用銳性針頭及過細的移植管等。如有條件術后即使沒有脂肪栓塞的癥狀，也建議進行眼底檢查，排除隱匿性脂肪栓塞。一旦出現(xiàn)大血管脂肪栓塞，盡早行血管內支架取栓術可改善預后；對于小血管內的脂肪栓塞，尚缺乏更多循證醫(yī)學治療證據(jù)。