分期支架治療頸內(nèi)動(dòng)脈次全閉塞伴對(duì)側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄的療效與安全性觀察

陳晨，袁興運(yùn)，宋文峰，韓建峰，高凡

頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄是缺血性卒中的危險(xiǎn)因素，次全閉塞者引起卒中的風(fēng)險(xiǎn)更高[1]。頸動(dòng)脈支架置入術(shù)（carotid artery stenting，CAS）可降低狹窄率及卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[2]。顱內(nèi)高灌注綜合征是支架術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，可引起顱腦出血甚至死亡。目前研究普遍認(rèn)為雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄是支架術(shù)后高灌注綜合征的危險(xiǎn)因素之一。針對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈次全閉塞伴對(duì)側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者進(jìn)行支架置入的方式尚無明確推薦，直接對(duì)次全閉塞側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈行支架置入術(shù)存在較高的再灌注出血風(fēng)險(xiǎn)。為降低高灌注綜合征發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，本研究采用分期干預(yù)次全閉塞側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈的方法，通過回顧性分析探討了分期干預(yù)病變的臨床治療效果及安全性。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究為回顧性分析，納入2017年1-12月在西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科確診為頸內(nèi)動(dòng)脈次全閉塞伴對(duì)側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄并行分期支架治療的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②既往無腦梗死病史或近2周內(nèi)無新發(fā)卒中及TIA；③頸動(dòng)脈狹窄病因?yàn)閯?dòng)脈粥樣硬化型。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近3個(gè)月內(nèi)有大手術(shù)史或近6個(gè)月有腦出血病史；②入院前mRS評(píng)分＞2分或NIHSS評(píng)分＞5分；③合并嚴(yán)重的全身疾病。

頸內(nèi)動(dòng)脈次全閉塞診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]為：①頸內(nèi)動(dòng)脈線樣狹窄；②頸動(dòng)脈狹窄遠(yuǎn)端造影劑延遲；③頸動(dòng)脈狹窄遠(yuǎn)端血管負(fù)性重塑。根據(jù)頸動(dòng)脈狹窄診治指南[5]，所有患者均符合CAS手術(shù)適應(yīng)證，無手術(shù)禁忌證，術(shù)前均簽署手術(shù)相關(guān)知情同意書。

1.2 資料收集 采集的患者信息包括：人口學(xué)特征（年齡、性別），既往史[高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙（連續(xù)或累積≥6個(gè)月）、飲酒（每日飲酒＞1.3 g酒精）]，入院血壓、NIHSS評(píng)分，術(shù)前次全閉塞側(cè)及對(duì)側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄率，術(shù)中狹窄率及血壓。頸動(dòng)脈狹窄率的計(jì)算采用北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)試驗(yàn)（North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial，NASCET）標(biāo)準(zhǔn)[6]。

1.3 分期支架治療方法 一期使用小球囊擴(kuò)張次全閉塞側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈：DSA明確診斷頸動(dòng)脈狹窄，對(duì)次全閉塞側(cè)頸動(dòng)脈給予直徑2.5 mm的小球囊預(yù)擴(kuò)張，擴(kuò)張后觀察次全閉塞血管狹窄率、前向血流、局部斑塊及內(nèi)膜情況30 min，若狹窄率減輕、前向血流改善、斑塊穩(wěn)定且無局部夾層形成，結(jié)束手術(shù)。術(shù)后轉(zhuǎn)入神經(jīng)內(nèi)科監(jiān)護(hù)室監(jiān)護(hù)治療24 h，癥狀穩(wěn)定時(shí)轉(zhuǎn)入神經(jīng)內(nèi)科普通病房。間隔2周后進(jìn)行二期支架置入：選擇一期干預(yù)側(cè)血管造影，確認(rèn)術(shù)側(cè)頸動(dòng)脈狹窄率變化，在頸動(dòng)脈C1段遠(yuǎn)端放置保護(hù)傘，球囊充分?jǐn)U張術(shù)側(cè)頸動(dòng)脈狹窄處，置入頸動(dòng)脈支架。保護(hù)傘及支架型號(hào)根據(jù)血管直徑?jīng)Q定，支架置入及保護(hù)傘撤除后，所有患者再次造影確認(rèn)狹窄及遠(yuǎn)端血管情況，若支架釋放位置準(zhǔn)確，局部血流穩(wěn)定，狹窄處血管無明顯再狹窄，遠(yuǎn)端血管無栓塞，結(jié)束手術(shù)。術(shù)后轉(zhuǎn)入神經(jīng)內(nèi)科監(jiān)護(hù)室監(jiān)護(hù)治療24 h。

1.4 圍手術(shù)期管理 所有患者在手術(shù)前至少已給予雙聯(lián)抗血小板治療（阿司匹林100 mg/d+氯吡格雷75 mg/d）3 d，術(shù)后繼續(xù)給予雙聯(lián)抗血小板聚集治療至少3個(gè)月。所有患者囑戒煙戒酒。針對(duì)既往高血壓病史，除非術(shù)前血壓高于180/100 mm Hg，否則不給予藥物降壓治療，支架置入術(shù)后藥物控制血壓低于140/90 mm Hg。針對(duì)高脂血癥，給予降脂治療（阿托伐他汀鈣20 mg/d）。針對(duì)糖尿病，給予藥物控制血糖水平7.7～10 mmol/L。針對(duì)次全閉塞頸內(nèi)動(dòng)脈對(duì)側(cè)存在的頸動(dòng)脈狹窄，若符合頸動(dòng)脈支架置入指征，為避免同期干預(yù)發(fā)生高灌注出血，在次全閉塞頸內(nèi)動(dòng)脈支架置入至少1個(gè)月后進(jìn)行對(duì)側(cè)頸動(dòng)脈支架置入。

1.5 觀察指標(biāo) 觀察指標(biāo)包括：①手術(shù)技術(shù)成功率：手術(shù)成功指一期小球囊擴(kuò)張后狹窄率減小，局部無夾層，且二期支架置入位置良好，殘余狹窄率≤30%，前向血流mTICI 3級(jí)；②安全性指標(biāo)：圍手術(shù)期并發(fā)癥及死亡，圍手術(shù)期并發(fā)癥包括一期小球囊擴(kuò)張后至二期支架置入后1周內(nèi)發(fā)生的與手術(shù)相關(guān)的高灌注綜合征、腦梗死、TIA等。③療效指標(biāo)：通過電話隨訪支架術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月及3年的mRS評(píng)分以及心腦血管事件和全因死亡。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本文為描述性研究，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或構(gòu)成比（%）表示，計(jì)量資料以表示。

2 結(jié)果

2.1 基線特征 共納入7例頸內(nèi)動(dòng)脈次全閉塞伴對(duì)側(cè)頸動(dòng)脈狹窄患者，年齡范圍為58～67歲，平均年齡63.0±3.4歲，其中男性6例（85.7%）。合并高血壓5例（71.4%），糖尿病1例（14.3%），高脂血癥1例（14.3%）。既往吸煙5例（71.4%），飲酒1例（14.3%）。次全閉塞側(cè)狹窄率均＞95%，其中6例為左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄，5例合并對(duì)側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄≥50%（表1）。

2.2 手術(shù)及隨訪結(jié)果 手術(shù)技術(shù)成功率為100%（7/7）。在一期小球囊擴(kuò)張前，7例患者造影顯示次全閉塞側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈造影mTICI分級(jí)均為2b級(jí)，在小球囊擴(kuò)張后狹窄率均得到減輕，殘余狹窄率在70%～95%，遠(yuǎn)端血流灌注均得到改善，mTICI分級(jí)3級(jí)。二期支架置入與一期小球囊擴(kuò)張間隔16～62 d，支架置入前進(jìn)行腦血管造影顯示有3例患者術(shù)側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄率較一期小球囊擴(kuò)張后減輕，有1例術(shù)側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄率加重。支架置入后，所有患者支架置入位置良好，術(shù)側(cè)殘余狹窄率在10%～30%，前向血流mTICI 3級(jí)。血壓在支架置入后較小球囊擴(kuò)張前均有所降低（表2）。分期支架治療典型病例見圖1。

所有患者圍手術(shù)期均未發(fā)生高灌注綜合征，以及卒中、TIA等手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。支架術(shù)后隨訪，1個(gè)月隨訪時(shí)除病例6的mRS評(píng)分為1分，其余患者均為0分；3個(gè)月、6個(gè)月和3年mRS評(píng)分所有患者均為0分。支架術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月及6個(gè)月隨訪時(shí)均無心腦血管事件發(fā)生，無死亡。3年遠(yuǎn)期隨訪時(shí)，僅病例4在頸動(dòng)脈支架成形術(shù)后1年時(shí)因冠心病行冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)（表2）。

3 討論

針對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈次全閉塞伴對(duì)側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者，解除血管狹窄非常必要。一項(xiàng)研究納入一側(cè)頸動(dòng)脈閉塞伴對(duì)側(cè)頸動(dòng)脈中度狹窄的82例患者，所有患者均接受抗血小板聚集治療，平均隨訪59.5個(gè)月，其中27例（33%）卒中復(fù)發(fā)[7]。NASCET研究中，頸動(dòng)脈次全閉塞患者占癥狀性頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄的20.7%[6]。雖顱內(nèi)血管可通過側(cè)支循環(huán)代償減少缺血性卒中發(fā)生率，并且降低卒中發(fā)生時(shí)的致殘率，但嚴(yán)重的頸動(dòng)脈顱外血管狹窄仍然與較高的卒中發(fā)生率有關(guān)。國內(nèi)研究對(duì)比了頸動(dòng)脈次全閉塞和頸動(dòng)脈重度狹窄的超聲情況，發(fā)現(xiàn)次全閉塞組遠(yuǎn)端血管內(nèi)徑、平均流速均低于重度狹窄組，提示次全閉塞頸動(dòng)脈可能更容易受血壓波動(dòng)影響，較易發(fā)生低灌注性缺血事件[8]。

表1 患者基線特征

表2 手術(shù)及隨訪結(jié)果

頸內(nèi)動(dòng)脈次全閉塞伴對(duì)側(cè)頸動(dòng)脈狹窄患者的手術(shù)策略制訂相對(duì)比較困難，次全閉塞側(cè)頸動(dòng)脈病變導(dǎo)致該側(cè)大腦半球發(fā)生缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)明顯增大，但積極改善狹窄血管可能面臨較高的顱內(nèi)高灌注綜合征發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。介入治療是次全閉塞頸動(dòng)脈血管開通的手段之一[9]，由于次全閉塞血管遠(yuǎn)端區(qū)域長期處于低灌注的狀態(tài)，支架成形術(shù)后遠(yuǎn)端灌注壓的重建可能導(dǎo)致過度灌注的發(fā)生，同時(shí)術(shù)中及術(shù)后血壓的波動(dòng)可能導(dǎo)致對(duì)側(cè)血流動(dòng)力學(xué)的改變，進(jìn)而導(dǎo)致對(duì)側(cè)發(fā)生缺血性卒中事件的風(fēng)險(xiǎn)增大。國外一項(xiàng)前瞻性研究連續(xù)納入482例頸動(dòng)脈支架患者，單中心統(tǒng)計(jì)高灌注綜合征發(fā)生率約為1.45%[10]。國內(nèi)研究納入226例頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄患者進(jìn)行頸動(dòng)脈支架成形術(shù)，其中高灌注綜合征發(fā)生率為2.21%[11]。為減少高灌注綜合征的發(fā)生，在介入手術(shù)策略上，國內(nèi)有研究采用小球囊預(yù)擴(kuò)張后即刻支架置入治療頸內(nèi)動(dòng)脈起始部次全閉塞[12]，也有研究表明分期頸動(dòng)脈支架置入術(shù)可能降低該組患者發(fā)生高灌注綜合征的風(fēng)險(xiǎn)[13]。

結(jié)合以往資料，本研究針對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈次全閉塞病變采用了分期支架置入的方法，擬在減少高灌注綜合征發(fā)生的同時(shí)，觀察手術(shù)期血管狹窄率及血壓變化，評(píng)估術(shù)中及術(shù)后卒中等圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生的情況，了解分期支架治療患者的遠(yuǎn)期預(yù)后。該術(shù)式通過一期進(jìn)行小球囊擴(kuò)張，輕度減輕局部狹窄，增加顱內(nèi)血流供應(yīng)，改善顱內(nèi)低灌注狀態(tài)；二期進(jìn)行支架置入術(shù)，解除頸動(dòng)脈殘余狹窄，改善頸動(dòng)脈血流情況。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，一期小球囊擴(kuò)張相對(duì)安全，短期內(nèi)高灌注綜合征及缺血性卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較低，二期待血管床條件及顱內(nèi)灌注改善后擇期行頸動(dòng)脈支架成形術(shù)，干預(yù)安全有效，遠(yuǎn)期隨訪效果理想。本研究中所有患者在分期治療期間，通過小球囊擴(kuò)張及支架置入均實(shí)現(xiàn)了狹窄率的改善，圍手術(shù)期無卒中等并發(fā)癥發(fā)生，后期隨訪中病例5因?qū)?cè)頸動(dòng)脈狹窄在隨訪2個(gè)月時(shí)順利行右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈支架置入術(shù)，病例4因冠心病行冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)，均無次全閉塞側(cè)的卒中事件發(fā)生。

本研究在實(shí)施中存在一些不足之處，病例較少、樣本量有限可能使此研究中的人群缺乏代表性，同時(shí)使圍手術(shù)期卒中事件的統(tǒng)計(jì)存在一定的偏倚，未來需要前瞻性大樣本隊(duì)列研究來驗(yàn)證該結(jié)論。本研究并發(fā)癥中卒中的診斷采用臨床癥狀診斷的方法，因條件所限未采用MRI檢查明確是否存在顱內(nèi)栓塞，使并發(fā)癥統(tǒng)計(jì)可能有所遺漏。因入組研究病例較少，不能采用分組對(duì)照的研究方法，因此缺少并發(fā)癥發(fā)生率的對(duì)比，上述不足可能限制本研究結(jié)果的應(yīng)用。雖存在一些不足之處，但總體認(rèn)為分期支架置入術(shù)可作為頸內(nèi)動(dòng)脈次全閉塞，尤其是雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者的手術(shù)策略。

【點(diǎn)睛】本研究顯示，在頸動(dòng)脈次全閉塞伴對(duì)側(cè)頸動(dòng)脈狹窄患者手術(shù)策略上，分期支架置入可能是安全有效的方法。