卒中后失語(yǔ)癥類型及其影響因素分析

姚婧 ，劉鑫鑫，陳紅燕，王鑠，張玉梅

卒中后失語(yǔ)癥（post-stroke aphasia，PSA）是一種獲得性語(yǔ)言障礙，卒中后發(fā)生率為18%～68%[1-2]，因喪失正常交流能力，患者工作和生活受到嚴(yán)重影響[3]。PSA類型不同，臨床結(jié)局不同[4]。了解影響失語(yǔ)癥類型的因素，對(duì)評(píng)估患者預(yù)后至關(guān)重要。目前認(rèn)為，PSA類型的主要決定因素是病變部位[5-6]。但實(shí)踐表明63.5%的經(jīng)典語(yǔ)言功能區(qū)損傷與失語(yǔ)癥傳統(tǒng)分類并不完全對(duì)應(yīng)[7]，皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)損傷也可以導(dǎo)致失語(yǔ)癥[7-8]。Hillis認(rèn)為失語(yǔ)癥類型還與特定的血管（特別是大腦中動(dòng)脈）供血區(qū)損傷有關(guān)[9]。既往研究發(fā)現(xiàn)，卒中病灶相同的失語(yǔ)癥患者類型依然存在差異[10]，這種差異是否與不同的卒中發(fā)病機(jī)制有關(guān)，目前尚未見報(bào)道。另外，有研究提示，性別和年齡也是卒中后失語(yǔ)的影響因素[11-12]。因此，本研究探討上述因素與失語(yǔ)癥類型之間的關(guān)系，以及卒中發(fā)病機(jī)制對(duì)失語(yǔ)癥類型的影響。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性連續(xù)檢索2004年1月～2018年12月于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院就診，因語(yǔ)言障礙進(jìn)行西部失語(yǔ)成套測(cè)驗(yàn)（western aphasia battery，WAB），母語(yǔ)為漢語(yǔ)的門診/住院患者。

入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)全國(guó)第四屆腦血管病會(huì)議制定的腦梗死或腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[13]，并經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)；②右利手，年齡≥18歲；③首次卒中，病灶位于左側(cè)大腦半球；WAB-失語(yǔ)商（aphasia quotient，AQ）＜93.8分。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①AQ≥93.8分；②CT或MRI無(wú)新發(fā)病灶或合并其他可導(dǎo)致語(yǔ)言功能障礙的神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ㄈ顼B內(nèi)占位、感染、頭外傷、脫髓鞘病等）；③既往有明確卒中史，或影像學(xué)檢查合并陳舊性軟化灶、腦萎縮等；④合并癡呆或其他導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙的疾??；⑤發(fā)病前即有言語(yǔ)功能障礙（包括構(gòu)音障礙）；⑥有精神障礙病史或嚴(yán)重視聽及理解障礙者；⑦病史或檢查信息不完整，不足以進(jìn)行發(fā)病機(jī)制診斷者。

1.2 研究方法 收集患者的一般臨床資料，包括年齡、性別、卒中類型等，輔助檢查（頭顱影像學(xué)檢查、血管超聲、心臟彩超、24 h動(dòng)態(tài)心電圖等）以及血管性危險(xiǎn)因素等信息，其中血管危險(xiǎn)因素包括：高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙（≥6個(gè)月，＞10支/日）、飲酒（≥6個(gè)月，≥30 g/d）等。

1.2.1 失語(yǔ)癥類型評(píng)定 根據(jù)WAB，由2名經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師進(jìn)行再確認(rèn)，記錄信息量、流暢性、聽理解、復(fù)述、命名得分及AQ，并將患者分為完全性失語(yǔ)（global aphasia，GA）、運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)（broca aphasia，BA）、經(jīng)皮質(zhì)混合性失語(yǔ)（mixed transcortical aphasia，MTCA）、經(jīng)皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)（transcortical motor aphasia，TCMA）、感覺性失語(yǔ)（wernicke’s aphasia，WA）、經(jīng)皮質(zhì)感覺性失語(yǔ)（transcortical sensory aphasia，TCSA）、傳導(dǎo)性失語(yǔ)（conductive aphasia，CA）及命名性失語(yǔ)（anomic aphasia，NA）8種類型。

1.2.2 影像學(xué)數(shù)據(jù)收集 由2名專業(yè)的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師根據(jù)頭顱MRI或CT進(jìn)行卒中類型和病變部位的判定，結(jié)合相關(guān)病史及檢查信息，進(jìn)行病因及發(fā)病機(jī)制的判斷。

（1）腦出血：參照2015年美國(guó)心臟學(xué)會(huì)/美國(guó)卒中學(xué)會(huì)自發(fā)性腦出血管理指南[14]，將腦出血的病因分為高血壓、腦淀粉樣血管病變（cerebral amyloid angiopathy，CAA）、煙霧病、動(dòng)靜脈畸形（arteriovenous malformation，AVM）、腦靜脈系統(tǒng)血栓形成（cerebral venous thrombosis，CVT）、凝血功能異常等。

（2）腦梗死：根據(jù)中國(guó)缺血性卒中亞型（Chinese ischemic stroke subclassification，CISS），將腦梗死按照病因分為5類：①大動(dòng)脈粥樣硬化型（large artery atherosclerosis，LAA），其中包括主動(dòng)脈弓粥樣硬化型（aortic arch atherosclerosis，AAA）和顱內(nèi)/顱外大動(dòng)脈粥樣硬化型；②心源性卒中（cardiogenic stroke，CS）；③穿支動(dòng)脈疾病（penetrating artery disease，PAD）；④其他病因（other etiology，OE）；⑤病因不確定（undetermined etiology，UE）。按照發(fā)病機(jī)制進(jìn)一步將顱內(nèi)/顱外LAA型分為載體動(dòng)脈阻塞穿支動(dòng)脈、動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞、低灌注/栓子清除能力下降以及混合型[15]。

1.3 分組和比較 比較各失語(yǔ)癥類型患者間人口學(xué)信息、卒中類型、基線血管危險(xiǎn)因素等的差異；進(jìn)一步分析不同病因腦出血患者及不同分型腦梗死患者失語(yǔ)類型的分布特點(diǎn)。按照年齡分層為青年組（18～44歲）、中年組（45～59歲）和老年組（≥60歲）；按照性別分層為男性組和女性組，對(duì)不同分層失語(yǔ)類型的分布進(jìn)行分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以表示，不符合正態(tài)分布，用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示。兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。多組間比較采用單因素方差分析或Kruskal-Wallis法檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，不宜進(jìn)行χ2檢驗(yàn)時(shí)，采用秩和檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。組間比較時(shí)采用協(xié)方差分析，對(duì)年齡、性別、個(gè)人史、煙酒史等因素進(jìn)行校正。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

研究共納入符合入排標(biāo)準(zhǔn)的患者681例，年齡18歲～88歲，平均56.5±13.0歲，其中男性481例（70.6%），腦梗死430例（63.1%），腦出血251例（36.9%）。按照失語(yǔ)癥類型分類，GA 185例（27.2%）、BA 148例（21.7%）、MTCA 30例（4.4%）、TCMA 67例（9.8%）、WA 69例（10.1%）、TCSA 21例（3.1%）、CA 32例（4.7%）和NA 129例（18.9%）。

2.1 病變部位與失語(yǔ)癥類型 影像結(jié)果顯示GA患者最常見左側(cè)額顳頂葉（包括/不包括基底節(jié)區(qū)）大面積損傷（101例，54.6%），即大腦中動(dòng)脈供血區(qū)；BA患者最常見左側(cè)基底節(jié)（41例，27.7%）、內(nèi)分水嶺區(qū)（25例，16.9%）及額頂葉皮層（20例，13.5%）損傷；MTCA最常見左側(cè)丘腦（26.7%）、基底節(jié)（20%）損傷，TCMA和TCSA分別最常見左側(cè)前分水嶺區(qū)（17例，25.4%）和后分水嶺區(qū)（8例，38.1%）損傷，WA最常見左側(cè)顳葉（23例，33.3%）和左側(cè)基底節(jié)（18例，26.1%）損傷，NA和CA患者最常見的損傷部位均是左側(cè)基底節(jié)（40例，31.0%；10例，31.3%）。

2.2 卒中發(fā)病機(jī)制與失語(yǔ)癥類型 各失語(yǔ)類型患者的年齡組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.006），余性別、卒中類型、吸煙、飲酒、高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病、心房顫動(dòng)等腦血管病危險(xiǎn)因素方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

在腦梗死患者中，顱內(nèi)/顱外大動(dòng)脈粥樣硬化（75.0%～93.8%）是各類型失語(yǔ)癥最常見的卒中病因。其中GA患者最常見的發(fā)病機(jī)制是混合型（42.4%）和動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞（27.3%），心源性卒中的患者也較常見（9.8%）。顱內(nèi)/顱外大動(dòng)脈粥樣硬化BA、WA及CA患者以動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞（分別占51.5%、71.4%和40.0%）最常見，TCMA及NA以低灌注/栓子清除能力下降（65.9%、38.4%）和穿支病變（6.8%、8.1%）較常見（表2）。

在腦出血繼發(fā)的各類型失語(yǔ)癥患者中，最常見的卒中病因均為高血壓性（77.8%～100%）（表3）。

表1 不同失語(yǔ)癥類型患者的一般臨床特征

表2 腦梗死后不同失語(yǔ)癥類型間病因與發(fā)病機(jī)制比較[單位：例（%）]

表3 腦出血患者不同失語(yǔ)癥類型間病因比較[單位：例（%）]

2.3 不同人群失語(yǔ)癥類型的分層分析 青年組、中年組和老年組的失語(yǔ)癥類型、性別、既往史及個(gè)人史差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。進(jìn)一步校正性別、既往史及個(gè)人史后，三組人群的失語(yǔ)癥類型差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（校正前P=0.029，校正后P=0.106）（表4）。

經(jīng)WAB評(píng)估，男性女性患者的失語(yǔ)癥嚴(yán)重程度（AQ）及各分項(xiàng)得分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，女性患者的平均患病年齡較男性失語(yǔ)癥患者大，吸煙及飲酒史所占比例少，高血壓所占比例較高。不同性別失語(yǔ)癥類型分布差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。進(jìn)一步校正吸煙、飲酒及既往史等因素的影響，男性和女性患者的失語(yǔ)癥類型差異仍無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（校正前P=0.450，校正后P=0.169）（表5）。

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，年齡不是影響失語(yǔ)類型的因素。這與之前的部分研究結(jié)果一致[16-17]。但是，大多數(shù)早期研究認(rèn)為，年齡對(duì)失語(yǔ)癥類型有一定的影響：BA或非流利型失語(yǔ)更易出現(xiàn)于年輕的卒中患者中[17-20]，而WA或GA更易出現(xiàn)于老年患者中[21]。既往研究者認(rèn)為造成失語(yǔ)癥類型分布的年齡差異原因可能與智力降低的累積效應(yīng)、年齡相關(guān)的語(yǔ)言功能的神經(jīng)生理學(xué)改變以及年齡相關(guān)的卒中病因等有關(guān)[22]。2016年Ellis等[11]對(duì)40項(xiàng)失語(yǔ)癥研究的14 795例參與者進(jìn)行了回顧性分析，發(fā)現(xiàn)年齡是失語(yǔ)癥類型的預(yù)測(cè)因子，但也提出臨床應(yīng)該更多的關(guān)注患者卒中前健康狀況及其他臨床和社會(huì)人口學(xué)因素（如病變部位、初始失語(yǔ)癥嚴(yán)重程度等），而非年齡。

表4 不同年齡組患者失語(yǔ)癥類型及一般臨床特征比較

本研究中性別對(duì)失語(yǔ)癥類型無(wú)顯著影響，與之前Sharma等[12]的研究結(jié)果一致。但也有研究者認(rèn)為，性別雖對(duì)失語(yǔ)癥類型無(wú)明顯影響，但在失語(yǔ)癥嚴(yán)重程度上存在一定的差異[23]，而本研究并未發(fā)現(xiàn)男性和女性AQ及各分項(xiàng)得分之間的差異。不過(guò)有研究發(fā)現(xiàn)女性患者發(fā)生失語(yǔ)癥的概率更高[24]。這種差異可能與半球結(jié)構(gòu)及語(yǔ)言加工的性別差異有關(guān)。因兩性胎兒在腦發(fā)育關(guān)鍵時(shí)期產(chǎn)生的性激素不同，造成兩性大腦在語(yǔ)言加工過(guò)程中產(chǎn)生了某些語(yǔ)言域及結(jié)構(gòu)上的差異，有幾項(xiàng)功能MRI的研究支持上述觀點(diǎn)[25-27]，但也有學(xué)者認(rèn)為，這些結(jié)構(gòu)與功能上的差異也并不能解釋語(yǔ)言表現(xiàn)的性別差異[28]。

表5 男性和女性患者臨床特征的比較

本研究發(fā)現(xiàn)，GA中最常損傷的部位為左側(cè)額顳頂葉（包括/不包括底節(jié)區(qū)），TCMA和TSMA最常損傷的部位分別為左側(cè)前分水嶺區(qū)和后分水嶺區(qū)，WA最常合并左側(cè)顳葉損傷，這與經(jīng)典的Wernicke-Geschwind模型對(duì)失語(yǔ)癥的分類一致[6]，在一定程度上支持了病變部位是影響PSA類型的最重要因素的觀點(diǎn)[5]。傳統(tǒng)觀念還認(rèn)為，BA及CA分別與左側(cè)運(yùn)動(dòng)性語(yǔ)言中樞及弓狀纖維束的損傷有關(guān)[6]，但本研究發(fā)現(xiàn)，BA、CA及MTCA患者以左側(cè)底節(jié)區(qū)受累為主，進(jìn)一步驗(yàn)證了皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)損傷在失語(yǔ)癥發(fā)生中發(fā)揮著重要的作用[8]。本研究一個(gè)明顯的局限性在于僅對(duì)病變部位進(jìn)行了粗略判讀，并未使用彌散張量成像等功能影像技術(shù)對(duì)病變部位進(jìn)行精細(xì)化判斷。

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經(jīng)典語(yǔ)言功能區(qū)的損傷與失語(yǔ)癥傳統(tǒng)分類并不完全對(duì)應(yīng)[7]。在這種情況下，基于Wernicke-Geschwind模型所得到的對(duì)語(yǔ)言加工機(jī)制的理解顯然存在偏頗。更為重要的是，經(jīng)典模型認(rèn)為單一腦區(qū)負(fù)責(zé)一項(xiàng)語(yǔ)言能力，這種假設(shè)受到了極大的挑戰(zhàn)。研究發(fā)現(xiàn)，Broca區(qū)不僅參與了語(yǔ)言表達(dá)和產(chǎn)出，還參與了語(yǔ)言理解[29]。薈萃分析也表明在語(yǔ)言處理過(guò)程中左側(cè)大腦半球存在廣泛的語(yǔ)言網(wǎng)絡(luò)，包括顳中回、顳下回、梭狀回、角回、左前額葉，小腦和右側(cè)半球也有激活[30]。這些均提示，語(yǔ)言是由一個(gè)非模塊化、高度整合且可塑性強(qiáng)的神經(jīng)系統(tǒng)處理的，其涵蓋的區(qū)域遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了傳統(tǒng)語(yǔ)言功能區(qū)。未來(lái)研究中，進(jìn)一步利用功能MRI或更加精細(xì)的皮層定位及白質(zhì)定位方法進(jìn)行評(píng)估是十分必要的。

由于樣本量有限，本研究只對(duì)不同失語(yǔ)癥類型患者的病因及發(fā)病機(jī)制分布進(jìn)行了簡(jiǎn)要的描述。各類型PSA患者中，以LAA和高血壓所致的卒中最為常見，這與腦梗死及腦出血的病因分布有關(guān)。發(fā)病機(jī)制方面，GA、BA、WA及CA患者中以栓塞機(jī)制最多見，而TCMA、TCSA患者中以低灌注/栓子清除能力下降最多見。而不同的發(fā)病機(jī)制又與不同的血管分布不同。研究表明，不同的失語(yǔ)癥類型常常受到血管系統(tǒng)分布的潛在影響。Hillis[9]認(rèn)為不同的失語(yǔ)癥類型與特定的血管（特別是大腦中動(dòng)脈）供血區(qū)損傷有關(guān)，BA多見于大腦中動(dòng)脈供血區(qū)上部損傷，包括額葉后下部及島葉；WA多與大腦中動(dòng)脈供血區(qū)下部損傷有關(guān)；GA多與大腦中動(dòng)脈供血區(qū)的廣泛皮層損傷有關(guān)；TCMA多與大腦前動(dòng)脈供血區(qū)或大腦前動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈間的分水嶺區(qū)損傷有關(guān)；TCSA多與大腦后動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈分水嶺區(qū)的損傷有關(guān)，在本研究中也發(fā)現(xiàn)了類似的現(xiàn)象。這些均提示卒中病因和發(fā)病機(jī)制對(duì)失語(yǔ)癥類型的影響可能與特定的血管及血管分布有關(guān)，兩者可能并無(wú)直接聯(lián)系。

本研究的局限性有：①本研究為單中心回顧性研究，樣本量有限，可能造成一定程度的結(jié)果偏差。②本研究中未應(yīng)用功能MRI或更加精細(xì)的皮層定位及白質(zhì)定位方法進(jìn)行病變部位的準(zhǔn)確評(píng)估。③部分早期患者未行主動(dòng)脈弓超聲檢查，可能低估了病因?yàn)橹鲃?dòng)脈弓粥樣硬化的患者數(shù)量。

【點(diǎn)睛】通過(guò)對(duì)卒中后失語(yǔ)患者的失語(yǔ)類型、在不同病因分型和發(fā)病機(jī)制人群中的分布特點(diǎn)、不同年齡和性別分層人群中失語(yǔ)類型的分析發(fā)現(xiàn)，病變部位與失語(yǔ)類型有關(guān)，年齡及性別對(duì)失語(yǔ)癥類型均無(wú)明顯影響。