高壓氧聯(lián)合康復治療動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血術后患者6個月預后影響因素分析

宋璐，王泳，李海東，高亞利，劉潔，李征，陸敏杰，劉月偉，張瀟瀟

動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH）是一種危重的腦血管疾病，占所有自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的85%左右，30 d死亡率高達30%。盡管隨著神經外科血管內治療和重癥醫(yī)學的快速發(fā)展，aSAH的早期死亡率已明顯下降，但其致殘率仍居高不下，嚴重影響患者回歸家庭及社會，增加患者醫(yī)療負擔[1-2]。因此，改善aSAH患者的預后得到越來越多的關注。國內外研究表明，高壓氧治療可通過減少梗死面積、減輕腦水腫、抑制氧化應激反應等改善aSAH患者預后[3-4]。而據(jù)報道循序漸進的早期康復治療也有利于aSAH患者神經功能恢復[5]。首都醫(yī)科大學附屬復興醫(yī)院康復中心近年來采用高壓氧治療聯(lián)合康復技術治療aSAH術后患者，現(xiàn)將相關臨床資料和隨訪結果進行回顧分析，探討高壓氧聯(lián)合康復治療動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血術后患者6個月預后的相關因素，報告如下。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象 回顧性納入2014年10月-2019年6月于首都醫(yī)科大學附屬復興醫(yī)院康復中心連續(xù)住院接受高壓氧聯(lián)合康復治療的aSAH術后患者。

納入標準：①經DSA或CTA確診為aSAH，并接受相關手術治療；②術后直接轉入本院接受高壓氧及康復治療直至出院；③年齡≥18歲；④入院NIHSS評分≥1分。

排除標準：①既往存在腦外傷、卒中、神經退行性疾病等神經系統(tǒng)疾病病史；②住院期間出現(xiàn)動脈瘤再次破裂或合并其他新發(fā)神經系統(tǒng)疾??；③隨訪數(shù)據(jù)不全。

1.2 資料收集 收集所有入組患者的人口學資料、疾病及治療相關資料，包括：年齡、性別、動脈瘤部位、Hunt-Hess分級（Ⅰ～Ⅴ級）、動脈瘤處理方式、去骨板減壓術、遲發(fā)性腦缺血、氣管切開、腦積水、高血壓、入院修訂版昏迷恢復量表（coma recovery scale-revised，CRS-R）評分、入院NIHSS評分、高壓氧治療開始時間、高壓氧治療次數(shù)、康復治療課時數(shù)。

1.3 高壓氧聯(lián)合康復治療方案 患者入院后，接受由治療師（包括物理治療師、言語治療師及作業(yè)治療師）、康復醫(yī)師和神經科醫(yī)師組成的多學科康復小組的評估并積極開展相應的康復訓練，康復評定每兩周進行1次并根據(jù)評定結果進行相應康復訓練項目調整。訓練內容主要包括物理治療（分級漸進式康復活動訓練：床頭逐漸抬高，坐位，站立和步行訓練）、作業(yè)治療及吞咽言語治療。

高壓氧治療采用國產高壓空氣艙，升壓20 min，穩(wěn)壓壓力為0.2 MPa，穩(wěn)壓吸氧60 min，穩(wěn)壓期間使用吸氧面罩或頭盔吸入純氧，減壓25 min，每日1次，10次一個療程。一個療程結束后間隔5 d再開始下一個療程，直至出院。

1.4 觀察指標 療效指標觀察出院神經功能及意識水平改善情況。采用NIHSS評分進行神經功能缺損程度評估。采用CRS-R進行意識水平評定，分為脫離微小意識狀態(tài)（＞minimally conscious state，＞MCS）和處于微小意識狀態(tài)及無反應狀態(tài)（≤minimally conscious state，≤MCS）[6]。

預后評估通過門診或電話隨訪患者6個月mRS評分，良好預后為mRS評分0～3分，不良預后為mRS評分4～6分。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學分析，符合正態(tài)分布的計量資料用表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，不符合正態(tài)分布的用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，兩組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗；計數(shù)資料用頻數(shù)（%）表示，兩組間比較采用χ2檢驗。將單因素分析中P＜0.1的因素作為自變量，進行多因素Logistic回歸分析，明確不良預后的相關因素，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 共納入68例aSAH術后患者，年齡范圍44～82歲，平均年齡57.0±11.6歲，男性33例（48.5%）。出院NIHSS評分較入院NIHSS評分下降[13（7.25～16.5）分vs16.5（10.5～24.25）分，P＝0.025]。出院＞MCS患者的比例較入院增高（83.8%vs67.6%，P＝0.028）。6個月良好預后率為51.5%（35/68）。

2.2 預后單因素分析 相比較良好預后的患者，不良預后的患者年齡較高、發(fā)病時Hunt-Hess分級較高、遲發(fā)性腦缺血的發(fā)生率較高、合并氣管切開的比例更高、入院時意識水平≤MCS的比例更高、入院NIHSS評分更高，差異均具有統(tǒng)計學意義；其余變量組間差異無統(tǒng)計學意義（表1）。

表1 研究對象臨床特征

2.3 預后的多因素Logistic回歸分析 以不良預后為因變量，多因素Logistic回歸分析顯示，入院NIHSS評分（OR2.131，95%CI1.532～2.876）和遲發(fā)性腦缺血（OR1.743，95%CI1.203～2.145）為不良預后的獨立危險因素（表2）。

3 討論

隨著aSAH早期診斷率的提高，治療技術的發(fā)展以及?？谱o理能力的進步，aSAH患者早期病死率明顯降低，但aSAH仍然造成了嚴重的社會及經濟負擔。據(jù)統(tǒng)計近50%的aSAH幸存者會遺留不同程度的神經功能損害和持續(xù)的軀體、認知和社會心理功能障礙，影響其恢復獨立生活的能力[1-2，7]。腦血管痙攣是蛛網(wǎng)膜下腔出血后一種常見的嚴重并發(fā)癥，其所致遲發(fā)性缺血缺氧性神經功能損害是造成患者殘疾和死亡的主要原因。目前對于腦血管痙攣的主要臨床管理方法包括預防（在aSAH發(fā)生后21 d連續(xù)使用尼莫地平），以及對有癥狀的患者給予“三H”方案（包括擴容——hypervolemia，升高血壓——hypertension，及血液稀釋——hemodilution）[8]。盡管“三H”療法改善了aSAH后的腦血流量，但由于血液被稀釋，其攜帶氧氣量明顯下降[9]。

表2 不良預后的多因素Logistic回歸分析結果

高壓氧治療是在超過1個大氣壓的環(huán)境中呼吸100%純氧，可提高氧分壓、氧的彌散率及有效彌散距離，增加血氧和組織氧含量[10-11]。國內外研究表明，高壓氧治療在急性期（發(fā)病3～4 d）可以通過抑制腦血管痙攣、減輕腦水腫、提高血腦屏障完整性和增加腦血氧量等機制改善aSAH患者的預后[2-3]。同時，對于慢性期（發(fā)病6～36個月）卒中患者，高壓氧治療對促進神經功能恢復仍有幫助[12]。由于病情不穩(wěn)定，早期aSAH患者在重癥監(jiān)護室內往往被限制活動，而長期臥床可以加重神經肌肉功能、精神心理等的惡化。2017年Karic等[5]研究表明aSAH后早期康復是安全可行的，早期和較高強度的活動不會增加并發(fā)癥，且aSAH后早期活動組腦血管痙攣的發(fā)生率和嚴重程度均較對照組有所減輕。本研究中患者在轉入本院康復中心后第2天就開始階梯式康復活動方案，在康復訓練期間，治療師及康復醫(yī)師密切監(jiān)測患者生命體征變化如血壓、心率和血氧飽和度等，一旦出現(xiàn)生命體征不穩(wěn)定，會暫?；驕p少活動時間。本研究中經高壓氧治療聯(lián)合康復治療后患者的NIHSS評分、意識水平均較治療前有明顯改善。發(fā)病6個月良好預后率為51.5%。治療過程中未見明顯不良反應。但此聯(lián)合治療方案與單獨使用高壓氧治療或康復治療相比，是否可進一步改善患者神經功能缺損，未來仍需要進行大樣本對照研究。

既往研究結果顯示，高齡、女性、高分級aSAH、再出血、腦血管痙攣、腦積水、較低的GCS評分等因素與不良預后相關[13-14]。在本研究中，入院時較高的NIHSS評分和遲發(fā)性腦缺血是aSAH術后患者6個月不良預后的獨立危險因素。在22例意識障礙患者中，6個月恢復良好的只有2例，而25例氣管切開的患者中只有7例恢復良好，意識障礙和氣管切開都表明患者NIHSS評分較高，神經功能受損越嚴重高壓氧治療和康復治療預后越差。遲發(fā)性腦缺血是另一個公認的導致不良預后的危險因素，這與本研究結果一致[15-16]。與遲發(fā)性腦缺血相關的運動障礙及認知障礙均會影響患者的預后。為了減輕遲發(fā)性腦缺血的不良影響，國內外進行了大量的藥物試驗，但目前只有尼莫地平在Ⅲ期臨床試驗中被證明是有效的。未來對aSAH發(fā)病后腦血管自動調節(jié)及急性腦缺血等病理生理機制的進一步探索，將有助于減少遲發(fā)性腦缺血的不良影響[16-17]。既往多認為高分級aSAH為不良預后的獨立危險因素，但在本研究中多因素分析未顯示Hunt-Hess分級較高是不良預后的獨立危險因素。隨著aSAH神經外科和血管內治療的發(fā)展，越來越多的高分級aSAH得到及時有效的治療，故也可獲得良好預后[14，18]。本研究中對良好預后的定義為mRS評分0～3分，與其他研究相比，可能更多Hunt-Hess分級較高的患者被歸入預后良好組。

本研究存在以下局限性：首先，本研究為單中心小樣本研究，可能存在選擇偏移。其次，本研究只在入院時及發(fā)病后6個月對患者的神經功能缺損嚴重程度進行單次評分，沒有進行重復測量，而急性應激、脫水、感染等情況發(fā)生時，會對評分造成一定的影響。最后，本研究的隨訪期較短，且未設置對照組，有必要進行更長時間的隨訪，并通過對照研究觀察積極高壓氧及康復治療在改善aSAH患者的預后方面的療效。

【點睛】高壓氧聯(lián)合康復治療可以改善動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血術后患者的預后，治療前神經功能缺損的嚴重程度及遲發(fā)性腦缺血與不良預后相關。