高壓氧治療未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后腦梗死療效及影響因素分析

劉亞玲，于秋紅，王叢，薛連璧

腦梗死是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后最常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率可高達(dá)16%[1]，增加患者的致殘率及死亡率[2]。有研究表明，在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)中，若腦組織氧分壓降低至一定程度且持續(xù)時(shí)間過久則會(huì)發(fā)生術(shù)后腦梗死[3-5]。高壓氧治療能夠顯著提高腦組織氧分壓[6]，改善腦梗死周圍組織的缺血缺氧狀態(tài)，減輕繼發(fā)腦水腫并降低顱內(nèi)壓[7]。但目前高壓氧治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤術(shù)后腦梗死療效的相關(guān)研究較少。本研究旨在通過回顧性研究方法評(píng)價(jià)高壓氧治療未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后腦梗死的療效及相關(guān)影響因素，為其治療提供理論依據(jù)。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性納入2012年8月-2020年1月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院高壓氧科連續(xù)收治的神經(jīng)外科住院治療未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后腦梗死患者。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②入院前無蛛網(wǎng)膜下腔出血病史；③經(jīng)DSA檢查，符合顱內(nèi)動(dòng)脈瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)；④已行顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)；⑤術(shù)后2周內(nèi)出現(xiàn)腦梗死臨床表現(xiàn)，且經(jīng)頭顱CT確診為腦梗死；⑥住院期間無再發(fā)腦血管病事件（腦出血、腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血、TIA）。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①同時(shí)行腦動(dòng)脈搭橋術(shù)；②顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后出現(xiàn)大面積腦梗死需行去骨瓣減壓術(shù)；③顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后出現(xiàn)硬膜下、硬膜外血腫；④顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后發(fā)生腦出血；⑤高壓氧治療禁忌證；⑥病歷資料及影像資料不全無法完成資料收集。

1.2 治療方案與分組 所有入組患者在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后出現(xiàn)腦梗死癥狀時(shí)，均常規(guī)給予鈣離子拮抗劑抗血管痙攣以及其他對(duì)癥支持治療。

所有入組患者均經(jīng)過高壓氧科醫(yī)師評(píng)估，并向患者或家屬交代高壓氧治療獲益及風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)合患者及家屬意愿決定是否采用高壓氧治療。根據(jù)患者是否行高壓氧治療分為高壓氧組和對(duì)照組。

高壓氧治療方案：采用國產(chǎn)高壓氧艙，使用空氣加壓勻速升壓30 min，至壓力為0.2 MPa；穩(wěn)壓持續(xù)60 min，此期間使用無重復(fù)式吸氧面罩吸入純氧；然后勻速減壓30 min至常壓。每日1次，每周可連續(xù)行高壓氧治療6次，休息1日。高壓氧科醫(yī)師根據(jù)患者病情并參考家屬意愿，決定患者高壓氧治療次數(shù)?；颊咴谕瓿伤懈邏貉踔委熀蟪鲈骸；颊哌M(jìn)行高壓氧治療前均簽署知情同意書。

1.3 資料收集 通過電子病歷系統(tǒng)收集患者一般資料及臨床資料，包括性別、年齡、高血壓史、糖尿病史、冠心病史、卒中史、動(dòng)脈瘤直徑（多發(fā)動(dòng)脈瘤直徑則取其均值）、動(dòng)脈瘤位置、手術(shù)與腦梗死間隔時(shí)間、腦梗死24 h內(nèi)NIHSS評(píng)分及GCS評(píng)分、高壓氧治療次數(shù)、是否入重癥監(jiān)護(hù)室治療、是否發(fā)生院內(nèi)并發(fā)癥（包括電解質(zhì)紊亂、下肢靜脈血栓、肺部感染、顱內(nèi)感染、腦積水、繼發(fā)性癲癇）、手術(shù)至出院間隔時(shí)間、出院NIHSS評(píng)分等信息。高壓氧治療次數(shù)分為1～5次、6～9次及≥10次三個(gè)分層。

1.4 療效指標(biāo) 以出院NIHSS評(píng)分較腦梗死發(fā)病24 h內(nèi)NIHSS評(píng)分下降≥4分作為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤術(shù)后腦梗死治療顯效的標(biāo)準(zhǔn)[8]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。對(duì)計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，兩組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)及構(gòu)成比來表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以治療顯效作為因變量，將單因素分析中的P＜0.1的因素作為自變量，采用多因素Logistic回歸模型，探討治療顯效的影響因素。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 高壓氧組與對(duì)照組臨床資料對(duì)比

2 結(jié)果

本研究共收集顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后腦梗死患者60例，其中因患者同時(shí)行顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)及動(dòng)脈搭橋術(shù)排除1例，因患者術(shù)后出現(xiàn)大面積腦梗死行去骨瓣減壓術(shù)排除1例，病歷資料不全排除2例，最終納入56例，年齡范圍為26～71歲，平均53.63±11.02歲，其中男性24例（42.9%），女性32例（57.1%）。

2.1 高壓氧組與對(duì)照組臨床資料對(duì)比 高壓氧組41例（73.2%），對(duì)照組15例（26.8%）。高壓氧組3例（7%）患者為顱內(nèi)多發(fā)動(dòng)脈瘤，數(shù)量共計(jì)6個(gè)（14%）。對(duì)照組2例（12%）患者為顱內(nèi)多發(fā)動(dòng)脈瘤，數(shù)量共計(jì)4個(gè)（21%）。高壓氧組患者行高壓氧治療次數(shù)范圍2～20次。兩組在性別、年齡、既往史及其他臨床特征方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。高壓氧組患者出院NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組[6（4～8）分vs12（7～15）分，P=0.001]（表1）。

2.2 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤術(shù)后腦梗死患者治療顯效的影響因素分析 單因素分析顯示，治療顯效的患者腦梗死發(fā)病24 h內(nèi)NIHSS評(píng)分更高，進(jìn)行高壓氧治療的患者比例更高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；其余因素差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。

以顱內(nèi)動(dòng)脈瘤術(shù)后腦梗死治療顯效為因變量（顯效設(shè)為1，非顯效設(shè)為0），多因素Logistic回歸分析顯示，腦梗死發(fā)病24 h內(nèi)NIHSS評(píng)分高是術(shù)后腦梗死患者治療顯效的獨(dú)立影響因素；與未行高壓氧治療對(duì)比，高壓氧治療1～5次（OR16.454，95%CI1.326～204.191，P=0.029），高壓氧治療6～9次（OR20.966，95%CI1.996～220.253，P=0.011），高壓氧治療≥10次（OR47.026，95%CI3.651～605.774，P=0.003）與術(shù)后腦梗死治療顯效呈獨(dú)立正相關(guān)（表3）。

3 討論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后腦梗死多由于術(shù)中牽拉損傷腦血管、動(dòng)脈瘤夾閉時(shí)長時(shí)間阻斷血流、術(shù)中血液刺激等造成腦血管痙攣引起[1-2]。Park等[1]的研究納入6472例大腦中動(dòng)脈瘤術(shù)后患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)位于大腦中動(dòng)脈主干動(dòng)脈瘤、具有高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病是術(shù)后發(fā)生腦梗死的獨(dú)立影響因素。目前國內(nèi)外對(duì)術(shù)后腦梗死采用以抗腦血管痙攣為主的綜合治療，但這些藥物并未改善患者預(yù)后[9]。由于高壓氧治療在改善腦組織缺氧方面的有效性及無創(chuàng)性，臨床應(yīng)用高壓氧治療腦梗死呈增加趨勢(shì)。目前高壓氧治療腦梗死療效尚存在爭議[6]，但上述研究中所指的腦梗死多在慢性腦動(dòng)脈粥樣硬化基礎(chǔ)上出現(xiàn)[6]。這種情況下，由于長期血管病變導(dǎo)致管腔狹窄，可能出現(xiàn)腦組織低氧[10]，并繼發(fā)腦細(xì)胞自我修復(fù)功能障礙。對(duì)于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤術(shù)后出現(xiàn)腦梗死患者，手術(shù)前患者腦組織氧供相對(duì)正常，腦組織自我修復(fù)功能正常，因此推測(cè)術(shù)后腦梗死患者可能從高壓氧治療中獲益。

有研究者采用高壓氧輔助治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后患者，結(jié)果顯示高壓氧能夠降低大腦中動(dòng)脈血流速度，減少術(shù)后腦血管痙攣發(fā)生，改善患者預(yù)后[11]，但此研究以正常人作為對(duì)照，對(duì)照組設(shè)置欠合理；動(dòng)脈瘤信息不詳，未提供動(dòng)脈瘤是否破裂、動(dòng)脈瘤直徑及位置等信息，降低了其臨床參考價(jià)值。國內(nèi)研究也認(rèn)為，動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后進(jìn)行高壓氧治療能夠通過減少溶血磷脂酸釋放減輕血管痙攣，改善患者神經(jīng)功能缺損癥狀及生存質(zhì)量[12-13]。但上述文獻(xiàn)中研究對(duì)象多為已破裂動(dòng)脈瘤術(shù)后患者，對(duì)未破裂動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后高壓氧療效評(píng)估較少。本研究針對(duì)未破裂動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后患者進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)患者出院時(shí)神經(jīng)功能缺損程度較對(duì)照組減輕，支持高壓氧治療有效的觀點(diǎn)。其機(jī)制可能為：第一，高壓氧能夠迅速通過血腦屏障到達(dá)受損的腦組織，顯著提高氧氣彌散距離，明顯改善腦組織缺氧狀態(tài)[14]。研究表明0.3 MPa下的高壓氧可以使氧氣彌散距離從36 μm擴(kuò)大到64 μm，在0.2 Mpa下吸入純氧可以使腦組織氧分壓從35 mm Hg提高到240 mm Hg[14-15]。這是抗血管痙攣藥物所不具備的優(yōu)勢(shì)。第二，高壓氧能夠提高紅細(xì)胞變形能力[16]。腦梗死后局部腦組織水腫，毛細(xì)血管受壓變細(xì)；紅細(xì)胞通過毛細(xì)血管受阻，無法攜帶氧氣到達(dá)受損腦組織。高壓氧治療后，紅細(xì)胞變形能力提高，可使更多紅細(xì)胞攜帶氧氣到達(dá)受損組織，改善腦組織缺氧。

表2 未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后腦梗死出院治療是否顯效臨床資料對(duì)比

表3 未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后腦梗死出院治療顯效的多因素Logistic回歸分析

目前國內(nèi)外有關(guān)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后腦梗死患者療效影響因素的研究較少，本研究對(duì)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后住院期間發(fā)生腦梗死的患者治療的影響因素進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，腦梗死發(fā)病24 h內(nèi)NIHSS評(píng)分高是治療顯效的獨(dú)立影響因素。但Ayling等[17]對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)及栓塞術(shù)后患者進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)功能損傷嚴(yán)重患者，盡管經(jīng)過治療，術(shù)后3個(gè)月功能恢復(fù)仍不理想，這與本研究結(jié)果相反。推測(cè)原因可能與本研究對(duì)象選擇及治療顯效標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定有關(guān)。本研究納入患者排除了已破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤及術(shù)后大面積腦梗死患者，這兩類患者病情相對(duì)危重，治療效果不佳。另外，研究中以NIHSS評(píng)分下降≥4分為治療顯效的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于NIHSS評(píng)分較低的患者，敏感度不高?；谝陨蟽蓚€(gè)原因，本研究得出患者初始NIHSS評(píng)分高是治療顯效的獨(dú)立影響因素的結(jié)論。

此外，本研究還發(fā)現(xiàn)高壓氧治療也是術(shù)后腦梗死治療顯效的獨(dú)立影響因素。既往研究認(rèn)為反復(fù)多次高壓氧治療能夠改善腦組織氧代謝，減輕腦梗死繼發(fā)炎癥反應(yīng)及氧化應(yīng)激損傷[18]，抑制凋亡，還能夠促進(jìn)低氧誘導(dǎo)因子-1形成[14]，具有腦保護(hù)作用。Tang等[11]研究中對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后的患者進(jìn)行20～50次高壓氧治療，具有良好療效。高壓氧療效影響因素有很多，如患者病情嚴(yán)重程度、高壓氧治療時(shí)機(jī)及劑量等等，目前國內(nèi)外研究對(duì)上述因素爭論較大，且多集中在高壓氧治療腦外傷及卒中相關(guān)領(lǐng)域[6-7，14]。上述爭論的解決需要進(jìn)一步加強(qiáng)基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)或臨床研究，這也是未來研究的方向。

本研究存在一定局限，第一，研究樣本例數(shù)較少。第二，本文僅回顧性觀察顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后腦梗死患者，在住院期間神經(jīng)功能缺損改善情況，未對(duì)患者預(yù)后進(jìn)行長期隨訪觀察。未來，在臨床實(shí)踐中需要大樣本、前瞻性、隨機(jī)對(duì)照研究，來進(jìn)一步明確高壓氧治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后腦梗死的療效及預(yù)后影響因素。

【點(diǎn)睛】高壓氧治療與顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后腦梗死療效呈獨(dú)立正相關(guān)，這為臨床術(shù)后腦梗死高壓氧治療策略提供理論依據(jù)。