成人骶尾部皮下病變的MRI診斷和分析

劉鋒，歐陽(yáng)龍?jiān)?，王毓，伏文皓?張繁， 劉樹(shù)學(xué)，關(guān)鍵

骶尾部皮下淺表病變臨床觸診及視診容易發(fā)現(xiàn)，臨床上診斷骶尾部皮下淺表病變的通常首選簡(jiǎn)便、易行的超聲檢查，但超聲檢查對(duì)骶尾部的解剖、病變的結(jié)構(gòu)及邊界的判斷不及軟組織分辨力高的MRI，故診斷準(zhǔn)確性低于MRI[1]，而且MRI也優(yōu)于存在輻射的CT檢查。MRI不僅可以分析病變成分，準(zhǔn)確判斷病變的范圍，對(duì)病變的術(shù)前分析，在指導(dǎo)臨床制訂治療方案、確定手術(shù)方式以及術(shù)后復(fù)查中均有重要作用，是目前對(duì)骶尾部病變最重要的影像學(xué)檢查手段[2-4]。以往對(duì)于成人骶尾部皮下淺表病變影像學(xué)文獻(xiàn)多為單病種報(bào)道[5-8]。筆者收集本院及中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院經(jīng)病理證實(shí)的成人骶尾部皮下病變的臨床及影像資料，結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，總結(jié)其影像診斷思路。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：可觸及的骶部或尾部皮下病變，且在MRI上長(zhǎng)徑≥3cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：①骶尾骨來(lái)源的腫瘤；②轉(zhuǎn)移性病變。

病變種類及主要臨床表現(xiàn)

骶尾部皮下淺表病變的組織來(lái)源多樣，可來(lái)源于間葉組織(皮膚隆突性纖維肉瘤、橫紋肌肉瘤、黏液纖維肉瘤)、上皮組織(表皮樣囊腫)、生殖細(xì)胞(畸胎瘤)、脊髓圓錐神經(jīng)組織變異和皮膚組織感染等。包括感染性病變、良性腫瘤和腫瘤樣病變以及惡性腫瘤三大類。褥瘡和膿腫局部有紅、腫、痛等表現(xiàn)，膿腫可見(jiàn)皮膚破口及膿液溢出，褥瘡可見(jiàn)皮膚及皮下潰瘍；藏毛竇可有局部腫、痛，可觸及皮下硬結(jié)；畸胎瘤及脊髓栓系綜合征合并脂肪瘤出現(xiàn)臨床癥狀及發(fā)現(xiàn)病變的年齡通常較小，成人較少見(jiàn)，兩者腫塊位置不同，前者在尾部皮下，后者在骶部皮下；骶尾部畸胎瘤較大時(shí)可向尾部及中腹部隆突；位于皮膚或皮下位置的表淺血管瘤可出現(xiàn)特征性皮膚顏色改變；表皮樣囊腫表現(xiàn)為皮下類圓形腫塊，質(zhì)軟，可多發(fā)；惡性腫瘤多表現(xiàn)為皮下質(zhì)硬的腫塊，可有壓痛。

骶尾部病變MRI檢查需要注意以下幾點(diǎn)：①掃描前應(yīng)了解病史，觀察病變?cè)隗w表的位置及形態(tài)特點(diǎn)，可在體表采用膠囊(如維生素A膠囊)標(biāo)記病變所在的位置；②骶尾部病變可多發(fā)(如表皮樣囊腫)或病變巨大(如畸胎瘤)，掃描時(shí)要擴(kuò)大掃描范圍以包全整個(gè)病變和/或多發(fā)病灶。③必要時(shí)可采取俯臥位，避免病灶受壓而影響觀察。④通常采用快速掃描序列，有利于觀察病變的結(jié)構(gòu)，也可減輕患者痛苦，必要時(shí)應(yīng)適當(dāng)增加掃描序列，如壓脂或DWI序列等，有利于分析病變成分和判斷良惡性。

影像診斷及鑒別

1.感染性病變

骶尾部膿腫：發(fā)生于骶尾部的皮下感染性病變，起病初期病變表面的皮膚有紅、腫、熱和觸痛等表現(xiàn)。膿腫是急性感染過(guò)程，多見(jiàn)于外傷或長(zhǎng)期慢性疾病致抵抗力低下的患者，病程短，病變組織壞死、液化而出現(xiàn)局限性膿液積聚，四周有一完整的膿壁?？蓡伟l(fā)或多發(fā)，多為非特異性膿腫。MRI上表現(xiàn)為厚壁囊狀含液腫塊，囊內(nèi)液體T1WI上呈低信號(hào)，T2WI上呈高信號(hào)，壓脂T2WI上呈高信號(hào)，DWI上膿腔呈高信號(hào)。通常囊壁較厚，在T1WI上表現(xiàn)為等或稍低信號(hào)，T2WI上呈低信號(hào)，增強(qiáng)掃描多有明顯強(qiáng)化，而囊內(nèi)無(wú)明顯強(qiáng)化。囊腔可規(guī)則或不規(guī)則，病變周圍可見(jiàn)片狀高信號(hào)水腫(圖1)。

褥瘡：多見(jiàn)于腦血管意外、外傷后截癱等長(zhǎng)期臥床患者，褥瘡多發(fā)生于骶骨、坐骨結(jié)節(jié)等骨隆突處[9]。起病早期病變皮膚也有紅、腫、熱、觸痛。褥瘡一期為淤血紅潤(rùn)期，二期為炎性浸潤(rùn)期，三期為淺度潰瘍期，四期為壞死潰瘍期，向皮下進(jìn)展。四期褥瘡在MRI表現(xiàn)為骶骨或坐骨結(jié)節(jié)等骨隆突皮下軟組織缺損，形成的潰瘍內(nèi)可見(jiàn)積液、積氣，T1WI軟組織缺損區(qū)呈稍高信號(hào)，其邊緣呈低信號(hào)，輕度強(qiáng)化。T2WI軟組織缺損區(qū)內(nèi)呈高信號(hào)，T2WI壓脂呈高信號(hào)，其內(nèi)低信號(hào)為積氣，鄰近皮膚增厚(圖2)。

膿腫及褥瘡?fù)ǔＥR床診斷明確，MRI的檢查目的是觀察病變范圍，有無(wú)累及骨骼、肛管括約肌及臀部肌肉，為臨床手術(shù)治療提供依據(jù)[10-11]。

藏毛竇：骶尾部臀間裂軟組織內(nèi)形成的一種慢性竇道或囊腫，內(nèi)藏毛發(fā)為特征性改變。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其為后天獲得性疾病，發(fā)病機(jī)制是毛囊炎引起的臀間裂區(qū)的化膿性感染、積膿，毛發(fā)卷入膿腔內(nèi)，組織對(duì)異物產(chǎn)生反應(yīng)，繼發(fā)竇道形成[4]。以青少年發(fā)病為主，主要風(fēng)險(xiǎn)因素：男性、多體毛、肥胖、久坐、骶尾部損傷和家族史[12]。主要臨床表現(xiàn)為骶尾部疼痛、腫脹、破潰流膿，可形成硬結(jié)，無(wú)明顯全身癥狀。MRI表現(xiàn)為骶尾部皮下表淺部位竇道形成，竇口位于骶5～尾l椎體水平的臀間溝皮膚處，竇道可局限于瘺口周邊，也可于骶尾椎部位的皮下向上走行，呈形態(tài)欠規(guī)則的管道，竇道壁于T2WI上呈高信號(hào)、T1WI上呈等～稍低信號(hào)，竇腔內(nèi)積液在T2WI上呈高信號(hào)、T1WI上呈稍低～稍高信號(hào)，若合并感染，竇道的管壁及周圍軟組織水腫，增強(qiáng)掃描時(shí)呈中度～明顯強(qiáng)化(圖3)。只有完整切除藏毛竇才能治愈，若僅切開(kāi)引流或未能完整切除，則有可能復(fù)發(fā)[13]。反復(fù)發(fā)作且病程長(zhǎng)則可發(fā)生惡變。MRI檢查可確定竇道的走行及病變范圍，有利于手術(shù)完整切除。藏毛竇的竇道與骶尾椎椎管及肛管并不連通，因此感染通常不累及肛管。結(jié)合患者的病史、臨床表現(xiàn)及影像上竇道等表現(xiàn)，骶尾部藏毛竇可以與肛瘺或肛周膿腫、骶尾部表皮樣囊腫、膿腫和畸胎瘤及脊髓脊膜膨出等鑒別。

2.良性腫瘤及腫瘤樣病變

表皮樣囊腫：是由外胚層的皮膚及其附件(包涵體)發(fā)展而成，僅含有外胚層一個(gè)胚層的成分，可多發(fā)[14-15]。臨床觸診腫塊較表淺，無(wú)壓痛，擠壓病灶無(wú)內(nèi)容物排出。MRI可明確其大小、數(shù)目及具體位置，有助于手術(shù)徹底摘除。MR T1WI和T2WI上表皮樣囊腫周邊可見(jiàn)環(huán)形低信號(hào)纖維包膜，即“黑環(huán)征”，囊內(nèi)容物呈層狀，可出現(xiàn)“洋蔥皮征”和“靶征”等征象，增強(qiáng)掃描顯示囊壁及內(nèi)容物無(wú)明顯強(qiáng)化(圖4)。多發(fā)病灶相互鄰近、不融合，MRI顯示各個(gè)病灶的邊界清晰，俯臥位掃描病灶無(wú)受壓變形，病灶之間的分界顯示更清晰?！昂诃h(huán)征”及整個(gè)病變無(wú)強(qiáng)化是表皮樣囊腫在MRI上的特點(diǎn)[16]，可資與畸胎瘤等鑒別。表皮樣囊腫的囊壁出現(xiàn)強(qiáng)化(圖5)，常提示感染或惡變。骶尾部表皮樣囊腫與皮樣囊腫等發(fā)育期囊腫較難鑒別，但鑒別診斷的意義不大，因?yàn)榕R床上表皮樣囊腫與其它囊腫均可經(jīng)手術(shù)徹底切除，臨床更關(guān)注腫塊邊緣與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系。

圖3 藏毛竇患者，男，26歲，骶尾部包塊破潰流膿2月余。a)橫軸面T1WI示尾骨皮下有小片狀稍低信號(hào)(箭)，邊界欠清；b)橫軸面脂肪抑制T2WI，示竇壁呈環(huán)形低信號(hào)，其內(nèi)腔隙呈高信號(hào)(箭)，周圍可見(jiàn)片狀高信號(hào)水腫區(qū)；c)矢狀面脂肪抑制T2WI，示骶尾部皮下竇腔呈長(zhǎng)條狀高信號(hào)(箭)，周圍有片狀高信號(hào)；d)矢狀面脂肪抑制T2WI增強(qiáng)掃描，骶尾部皮下竇腔無(wú)強(qiáng)化，竇壁有輕度強(qiáng)化(箭)。 圖4 多發(fā)表皮樣囊腫患者，男，42歲。 a)矢狀面T1WI，示骶尾部皮下有2個(gè)橢圓形腫塊，其內(nèi)呈稍高信號(hào)，可見(jiàn)索條狀低信號(hào)，邊緣呈環(huán)形低信號(hào)，即“黑邊征”(箭)；b)較大腫塊的橫軸面T2WI，顯示腫塊呈稍高信號(hào)，內(nèi)部有索條狀低信號(hào)，邊緣呈“黑邊征”(箭)；c)矢狀面壓脂T2WI，顯示兩個(gè)腫塊呈高信號(hào)(箭)，較大腫塊內(nèi)有多個(gè)條狀低信號(hào)帶，呈“蔥皮征”；d)矢狀面增強(qiáng)掃描，示兩個(gè)腫塊邊緣及其內(nèi)部均無(wú)強(qiáng)化。

畸胎瘤：屬于生殖細(xì)胞源性腫瘤，可單發(fā)或多發(fā)，80%為成熟性畸胎瘤，常見(jiàn)于嬰幼兒，成人少見(jiàn)。單發(fā)良性成熟型畸胎瘤多見(jiàn)[17]。巨大畸胎瘤若向尾部隆突，臨床可觸及尾部軟組織包塊，質(zhì)地軟。在MRI上腫塊呈類圓形或不規(guī)則形分隔囊狀腫塊，囊內(nèi)信號(hào)均勻，在T1WI、T2WI上呈高信號(hào)，脂肪抑制序列T2WI上腫塊內(nèi)可見(jiàn)信號(hào)減低區(qū)。通常囊壁厚度較均勻，在T1WI、T2WI上呈低信號(hào)，囊壁及分隔有輕度強(qiáng)化(圖6)?；チ鐾ǔ：境煞郑疽种菩蛄袌D像上瘤內(nèi)脂肪信號(hào)明顯降低，是畸胎瘤的特征性表現(xiàn)[18]。巨大畸胎瘤壓迫盆腔及盆底結(jié)構(gòu)，占據(jù)盆腔大部分并突向尾部或突向腹腔及尾部，壓迫直腸、子宮前移，肛門向前下方移位。若畸胎瘤內(nèi)實(shí)性部分增大超過(guò)瘤體的50%、與周圍組織分界不清，多提示惡變，若合并鄰近尾骨、骶骨骨質(zhì)破壞，則提示為惡性腫瘤[18-19]?；チ雠c骶尾部神經(jīng)源性腫瘤的鑒別：后者多以實(shí)性為主，腫瘤通過(guò)骶孔連接椎管而呈啞鈴狀，相應(yīng)骶孔可擴(kuò)大，腫瘤內(nèi)信號(hào)不均勻，增強(qiáng)掃描實(shí)性部分強(qiáng)化明顯。

骶尾部皮下脂肪瘤：主要見(jiàn)于脊髓拴系的患者。脊髓拴系指脊柱裂患者在胚胎期同時(shí)出現(xiàn)脊髓發(fā)育異常[20-21]，可合并脊柱裂或骶管裂、脊髓脊膜膨出、脂肪瘤等，常見(jiàn)合并骶部皮下脂肪瘤[6,22]。臨床上可有腰骶部疼痛、下肢乏力、或二便功能障礙，可觸及皮下包塊、邊界不清。對(duì)脊髓拴系的診斷首選MRI檢查[23]，MRI矢狀面圖像上顯示脊髓圓錐低于腰2椎體下緣水平，橫軸面圖像上可見(jiàn)骶管骨質(zhì)缺損、脊膜沿骨質(zhì)缺損區(qū)延伸至骶管外，骶部皮下脂肪腫塊包繞神經(jīng)組織、結(jié)構(gòu)混亂(圖7)。脂肪腫塊在T1WI、T2WI上均呈高信號(hào)，脊髓和神經(jīng)根在T1WI、T2WI上均呈低信號(hào)。脂肪瘤容易發(fā)現(xiàn)，重點(diǎn)要觀察分析骶管裂、脊髓脊膜膨出、脊髓圓錐有無(wú)低位、神經(jīng)根混亂等脊髓拴系改變，對(duì)臨床手術(shù)前和術(shù)后評(píng)估均有重要作用。

圖5 67歲患者，女，骶尾部表皮樣囊腫合并感染。a)矢狀面T1WI示尾部皮下水滴狀腫塊呈稍高信號(hào)(箭)；b)矢狀面T2WI示腫塊呈高信號(hào)(箭)；c)矢狀面壓脂T2WI示腫塊呈高信號(hào)(箭)；d)矢狀面T1WI增強(qiáng)掃描示腫塊內(nèi)無(wú)明顯強(qiáng)化，邊緣見(jiàn)明顯高強(qiáng)化。 圖6 畸胎瘤患者，女，19歲。a)橫軸面T1WI示骶前腫塊呈高信號(hào)，其內(nèi)可見(jiàn)低信號(hào)分隔(箭)，腫塊較大，向盆腔和尾部隆突；b)橫軸面T2WI示病灶呈高信號(hào)，其內(nèi)分隔呈低信號(hào)；c)矢狀面壓脂T2WI示呈病灶呈高信號(hào)；d)矢狀面壓脂T1WI增強(qiáng)掃描，示囊壁及其內(nèi)分隔呈輕度強(qiáng)化(箭)。

骶尾部表皮樣囊腫、皮樣囊腫、畸胎瘤及脊髓拴系合并脂肪瘤的診斷中也要注意觀察是否存在骶尾骨缺損，應(yīng)觀察腫塊邊界與骶管的關(guān)系，有可能此時(shí)的骶尾部病變是Currarino綜合征的一部分。Currarino綜合征是罕見(jiàn)的遺傳性疾病，主要表現(xiàn)為骶尾骨缺如、骶前腫塊(畸胎瘤、脊膜膨出、錯(cuò)構(gòu)瘤、神經(jīng)源性囊腫等)和直腸、肛管的畸形或狹窄，即三聯(lián)征。其骶前腫塊可為畸胎瘤，也?？珊喜⒓怪选⒛I畸形和婦科生殖系統(tǒng)畸形等，在MRI上應(yīng)注意觀察有無(wú)上述改變。

血管瘤：是軟組織中較常見(jiàn)的良性腫瘤，由大量新生血管所構(gòu)成，可單發(fā)或多發(fā)。位于皮膚或皮下位置表淺的血管瘤，臨床上可根據(jù)其特征性皮膚顏色改變和查體可以作出初步診斷。病理上分為毛細(xì)血管瘤、海綿狀血管瘤、肉芽組織型血管瘤、大血管血管瘤、肌內(nèi)血管瘤及脂肪血管瘤共六類，組織學(xué)上主要為血管數(shù)量的增加，包含纖維結(jié)締組織、平滑肌、炎癥細(xì)胞和毛細(xì)血管、淋巴管等，并可含有脂肪組織[24]。MRI檢查可明確血管瘤的大小和范圍，血管瘤的MRI表現(xiàn)與其病理組織學(xué)成分相關(guān)，形態(tài)、信號(hào)表現(xiàn)多樣(圖8)。在T1WI上可表現(xiàn)為偏低、等、偏高信號(hào)并存，在T2WI上多呈不均勻高信號(hào)，壓脂T2WI上可見(jiàn)高、等、低信號(hào)，增強(qiáng)掃描呈明顯不均勻強(qiáng)化，其內(nèi)血栓無(wú)強(qiáng)化。部分病灶內(nèi)可見(jiàn)管狀和蚯蚓狀低信號(hào)流空現(xiàn)象，也可見(jiàn)細(xì)條狀間隔無(wú)明顯強(qiáng)化，瘤內(nèi)常見(jiàn)鈣化，表現(xiàn)為各個(gè)序列上均呈低信號(hào)的小點(diǎn)狀影[25]。血管瘤多無(wú)包膜，其內(nèi)主要成分為血竇和間質(zhì)，由于血竇的大小、形態(tài)、數(shù)量及其排列緊密程度不同，在MRI上顯示不同的信號(hào)強(qiáng)度及形態(tài)，血管瘤的間質(zhì)成分復(fù)雜，信號(hào)亦多樣[26]。血管瘤需與纖維瘤、淋巴管瘤和脂肪肉瘤等鑒別。

腫瘤性鈣鹽沉著癥：是一種較少見(jiàn)的非腫瘤性病變，發(fā)生于軟組織，可分為原發(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)性最常見(jiàn)，其中35%的患者為家族性發(fā)病，是一種常染色體隱性遺傳病[27]。本病可繼發(fā)于慢性腎衰竭、甲狀旁腺亢進(jìn)、彈性假黃色瘤、結(jié)節(jié)病、硬皮病、高維生素D癥和大范圍骨質(zhì)溶解等疾病，其中慢性腎衰竭時(shí)并發(fā)此病的發(fā)生率為0.5%～3.0%[28]。各個(gè)年齡階段均可發(fā)病，多為單發(fā)。常發(fā)生于大關(guān)節(jié)附近，于皮下淺層組織、肌肉、肌腱等軟組織內(nèi)發(fā)生鈣質(zhì)沉積或鈣化，表現(xiàn)為皮下實(shí)性軟組織腫塊，很少累及鄰近關(guān)節(jié)及骨骼，少數(shù)患者可伴有局部潰瘍或瘺管形成，發(fā)生于骶尾部少見(jiàn)[29]。MRI上病灶主體在T1WI、T2WI上均呈低信號(hào)(鈣化灶)，周邊環(huán)繞軟組織腫塊，在T1WI呈低信號(hào)，T2WI上呈等信號(hào)。MRI可顯示病變的范圍及其與周圍軟組織的關(guān)系。病變可在數(shù)月內(nèi)增大形成腫塊，隆突于皮膚表面，需與骶尾部惡性腫瘤鑒別，診斷應(yīng)結(jié)合家族史、病史及實(shí)驗(yàn)室檢查等綜合分析。

圖7 脊髓拴系合并骶尾部脂肪瘤患者，女，29歲 。a)矢狀面T1WI示骶尾部皮下脂肪瘤呈高信號(hào)(白箭)，脊髓圓錐低位，脂肪瘤內(nèi)見(jiàn)低信號(hào)受牽拉的終絲(黑箭)；b)矢狀面T2WI示骶尾部脂肪瘤，脊髓圓錐低位，脂肪瘤內(nèi)見(jiàn)低信號(hào)受牽拉的終絲；c)矢狀面T2WI示骶尾部脂肪瘤呈低信號(hào)(箭)，其內(nèi)有條狀高信號(hào)；d)橫軸面T2WI示低信號(hào)的終絲(箭)通過(guò)脊柱裂被包繞進(jìn)脂肪瘤內(nèi)。 圖8 骶尾部海綿樣血管瘤患者，男，54歲，骶尾部包塊逐漸增大3年余。a)橫軸面T1WI示尾部腫塊內(nèi)呈低、等及稍高混雜信號(hào)(箭)；b)橫軸面T2WI示腫塊內(nèi)呈高、低混雜信號(hào)(箭)；c)矢狀面T2WI示腫塊內(nèi)呈高、低混雜信號(hào)，邊緣可見(jiàn)低信號(hào)環(huán)(箭)，病理證實(shí)為腫瘤包膜；d)冠狀面壓脂T2WI示病灶呈明顯不均勻強(qiáng)化(箭)。

3.惡性腫瘤

隆突性皮膚纖維肉瘤：是一種起源于真皮和皮下間葉組織的少見(jiàn)低度惡性腫瘤，約占軟組織肉瘤的2%～6%[30-31]，多為單發(fā)，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移少見(jiàn)，但容易出現(xiàn)局部浸潤(rùn)和復(fù)發(fā)。臨床表現(xiàn)為逐漸增大的無(wú)痛性腫塊，可隆突于皮膚表面，可有局部疼痛和壓痛，但無(wú)感染性病變的紅、腫、痛等表現(xiàn)。MRI表現(xiàn)為T1WI上呈等信號(hào)，夾雜少許低信號(hào)，T2WI 上以高信號(hào)為主，夾雜點(diǎn)條狀低信號(hào)，壓脂T2WI上呈高信號(hào)，增強(qiáng)掃描有明顯強(qiáng)化，強(qiáng)化較均勻，與鄰近肌肉組織分界清晰，但與鄰近的皮膚分界不清(圖9)。MRI對(duì)腫瘤邊緣情況的判定及其侵犯周圍軟組織及骨質(zhì)結(jié)構(gòu)的術(shù)前評(píng)估等對(duì)手術(shù)有重要指導(dǎo)作用[32]。

橫紋肌肉瘤：起源于具有橫紋肌細(xì)胞分化潛能的未分化原始間葉細(xì)胞，是最常見(jiàn)的軟組織肉瘤之一，約占軟組織肉瘤的40%[33]，易發(fā)生轉(zhuǎn)移，最常見(jiàn)為肺部轉(zhuǎn)移。MRI表現(xiàn)為T1WI上呈等信號(hào)，T2WI上呈高信號(hào)，壓脂序列T2WI上呈高信號(hào)，增強(qiáng)掃描呈中度不均勻強(qiáng)化，可伴有出血、壞死、囊變而呈混雜信號(hào)，鈣化較少見(jiàn)。腫瘤邊界不清，與周圍組織關(guān)系密切，常包繞鄰近的血管，可有骨質(zhì)破壞、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、肝臟和肺部轉(zhuǎn)移等。骶尾部橫紋肌肉瘤的臨床表現(xiàn)為骶尾部或肛周疼痛，可觸摸到骶尾部或肛周腫塊(圖10)。

圖9 皮膚隆突性纖維肉瘤患者，女，55歲，發(fā)現(xiàn)骶尾部腫塊3年、近1年來(lái)逐漸增大。a)矢狀面T1WI示骶尾部類圓形病灶呈等信號(hào)(箭)，其內(nèi)有小片狀低信號(hào)； b)矢狀面壓脂T2WI是腫塊呈高信號(hào)；c)矢狀面增強(qiáng)掃描示腫塊呈明顯均勻強(qiáng)化，與鄰近肌肉組織分界清晰，局部與皮膚分界不清(箭)；d)橫軸面T2WI示腫塊內(nèi)以高信號(hào)為主(箭)，夾雜條片狀低信號(hào)區(qū)。 圖10 橫紋肌肉瘤患者，女，29歲，發(fā)現(xiàn)肛門周圍腫塊1個(gè)月，局部有疼痛感。a)T1WI示尾部皮下腫塊呈等信號(hào)(箭)；b)T2WI示腫塊呈稍高信號(hào)；c)壓脂序列T2WI示腫塊呈高信號(hào)；d)矢狀面壓脂T1WI增強(qiáng)掃描，顯示分葉狀腫塊呈明顯不均勻強(qiáng)化(箭)，位于肛門后方，與直腸、肛管分界不清，向尾部隆突。 圖11 黏液纖維肉瘤患者，男，68歲，發(fā)現(xiàn)骶尾部右側(cè)皮下腫塊10天，無(wú)明顯壓痛。a)橫軸面T1WI示腫塊內(nèi)信號(hào)不均，以低信號(hào)為主(箭)；b)T2WI示病灶內(nèi)呈混雜信號(hào)(箭)，以高信號(hào)為主，可見(jiàn)結(jié)節(jié)樣改變；c)矢狀面壓脂T2WI示病灶以高信號(hào)為主(箭)；d)矢狀面T1WI增強(qiáng)掃描，顯示腫瘤內(nèi)有輕度強(qiáng)化，部分邊緣明顯強(qiáng)化。腫塊上方可見(jiàn)“筋膜尾征”(箭)。

黏液纖維肉瘤：是少見(jiàn)的軟組織肉瘤，以往稱為黏液樣惡性纖維組織細(xì)胞瘤，2002年WHO軟組織腫瘤分類中將其改名為粘液纖維肉瘤，2013年WHO軟組織腫瘤分類中將其歸入纖維母細(xì)胞/肌纖維母細(xì)胞的惡性腫瘤[34]。此腫瘤好發(fā)于50～80歲的老年人，性別差異不大，常發(fā)生于四肢，以下肢為主，也可位于軀干和頭頸部。臨床上可觸及皮下腫塊，當(dāng)瘤體較大并侵犯周圍組織時(shí)患者可有疼痛癥狀。腫瘤多位于皮下淺筋膜下，位于深部肌組織或肌間隙者較少[35]。MRI上腫瘤信號(hào)混雜(圖11)，T1WI上以等信號(hào)為主，T2WI上多呈以高信號(hào)為主的混雜信號(hào)，DWI多為混雜高信號(hào)。高度惡性者瘤內(nèi)可見(jiàn)低信號(hào)的囊變、壞死區(qū)，可見(jiàn)液-液平面，也可有出血灶呈高信號(hào)，瘤周常有水腫。增強(qiáng)掃描可見(jiàn)腫瘤實(shí)質(zhì)部分明顯不均勻強(qiáng)化，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描可見(jiàn)漸進(jìn)性強(qiáng)化。低度惡性腫瘤與周圍組織的分界清晰，中度及高度惡性腫瘤與周圍組織的分界不清晰，向周圍浸潤(rùn)生長(zhǎng)，周圍肌肉組織內(nèi)可見(jiàn)“衛(wèi)星灶”。腫瘤周圍筋膜可增厚，出現(xiàn)“筋膜尾征”提示腫瘤沿淺筋膜或肌間筋膜生長(zhǎng)[36]。

圖12 成人骶尾部病變?cè)\斷思路示意圖。

黏液纖維肉瘤需與骶尾部橫紋肌肉瘤、皮膚隆突性纖維肉瘤相鑒別。應(yīng)結(jié)合患者的發(fā)病年齡、腫瘤在皮下的位置、MRI信號(hào)特點(diǎn)及強(qiáng)化表現(xiàn)等進(jìn)行鑒別。黏液纖維肉瘤多見(jiàn)生于老年人，位置多表淺，常緊貼筋膜或肌膜，呈膨脹性生長(zhǎng)，也可為浸潤(rùn)性生長(zhǎng)方式，T1WI和T2WI上均呈混雜信號(hào)，強(qiáng)化不均勻；橫紋肌肉瘤可見(jiàn)于嬰幼兒至老年人，病灶與肌肉關(guān)系密切，而皮膚隆突性纖維肉瘤多見(jiàn)于成人，與皮膚關(guān)系密切，兩者的信號(hào)不及黏液纖維肉瘤復(fù)雜。

成人骶尾部病變MRI診斷思路

對(duì)于成人骶尾部病變，診斷時(shí)應(yīng)遵循以下思路(圖12)：①患者的臨床癥狀，病變有紅、腫及痛者，則提示感染性病變。截癱及長(zhǎng)期臥床患者，骶尾部骨隆突處病變表現(xiàn)為皮膚及皮下組織缺損，則考慮褥瘡。臨床上有糖尿病等基礎(chǔ)病變導(dǎo)致免疫低下患者皮膚易感染而出現(xiàn)膿腫，MRI可觀察到囊腔(膿腔)、厚壁(膿腫壁)強(qiáng)化及其周圍水腫。MRI上囊性病變位于臀間裂至骶部皮下且走行淺表，臨床上多有反復(fù)感染病史，且觀察到病變部位體毛多，則提示藏毛竇。②對(duì)于囊性病變，如果病變?yōu)槟倚郧覠o(wú)強(qiáng)化、周圍無(wú)滲出者多提示皮樣囊腫或表皮樣囊腫；若囊腫邊緣出現(xiàn)強(qiáng)化，則提示囊腫合并感染或惡變。③對(duì)于實(shí)性病變，應(yīng)進(jìn)一步分析其成分，腫瘤性鈣質(zhì)沉著癥以鈣化成分為主，畸胎瘤、脂肪瘤均含脂肪。骶尾部畸胎瘤從尾部會(huì)陰處突出體表，通常巨大。骶尾部皮下脂肪瘤多見(jiàn)于脊髓拴系的患者，結(jié)合有無(wú)脊柱裂、脊髓圓錐及終絲異常來(lái)進(jìn)行診斷。囊腫、畸胎瘤及脂肪瘤有可能是Currarino綜合征的一部分，注意觀察有無(wú)骶尾骨缺如等Currarino綜合征的三聯(lián)征改變。④病變強(qiáng)化情況。實(shí)性病變的實(shí)質(zhì)明顯強(qiáng)化，則提示間葉源性惡性腫瘤(肉瘤)，不同病理類型的肉瘤，瘤內(nèi)明顯強(qiáng)化的范圍不同，應(yīng)注意有無(wú)侵犯周圍組織等惡性征象，但也要與血管瘤鑒別，血管瘤也表現(xiàn)為明顯強(qiáng)化，但血管瘤內(nèi)可見(jiàn)無(wú)強(qiáng)化的血栓及流空現(xiàn)象等。

骶尾部病變多采取手術(shù)治療，因此MRI上除要進(jìn)行診斷及鑒別外，明確病變的數(shù)量、范圍、有無(wú)惡性征象和轉(zhuǎn)移、以及有無(wú)相關(guān)綜合征等，對(duì)臨床手術(shù)方式的選擇有重要作用。