認(rèn)識顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征

周定剛

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征是口腔頜面部最常見的疾病，其多數(shù)因關(guān)節(jié)功能失調(diào)導(dǎo)致，一般預(yù)后較好，僅少數(shù)病例發(fā)生器質(zhì)性改變。發(fā)病年齡以20～40歲為主，女性患病率明顯高于男性。

有三大臨床表現(xiàn)

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征主要的臨床表現(xiàn)有顳下頜關(guān)節(jié)局部酸脹或疼痛、關(guān)節(jié)彈響和不同程度的下頜運(yùn)動(dòng)障礙。

疼痛部位一般在關(guān)節(jié)區(qū)或關(guān)節(jié)周圍，并伴有輕重不等的壓痛，關(guān)節(jié)酸脹或疼痛尤以咀嚼或張口時(shí)明顯。關(guān)節(jié)彈響在張口活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)，響聲可發(fā)生在下頜運(yùn)動(dòng)的不同階段，可為清脆的單響聲或碎裂的連響聲。常見的下頜運(yùn)動(dòng)阻礙為張口受限，張口時(shí)下頜偏斜、下頜向左右側(cè)運(yùn)動(dòng)受限等。此外，該綜合征還會伴有耳顳部疼痛、頭暈、耳鳴等癥狀。

發(fā)生大致與四個(gè)因素有關(guān)

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征的具體病因目前仍不清楚，但一般與以下幾方面有關(guān)：

精神因素如焦慮、急躁，常致使顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征加重。

創(chuàng)傷因素很多患者都有局部創(chuàng)傷史。如曾受外力撞擊、突咬硬物、張口過大（如打呵欠肌肉的不協(xié)調(diào)收縮）等急性創(chuàng)傷因素，還有經(jīng)常咀嚼硬食（嚼檳榔等）、夜間磨牙以及單側(cè)咀嚼習(xí)慣等。這些因素可能引起關(guān)節(jié)挫傷或勞損、咀嚼肌群功能失調(diào)。

咬合關(guān)系錯(cuò)亂咬合關(guān)系錯(cuò)亂會破壞關(guān)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)間功能平衡，引起顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征。咬合受干擾、牙齒被過度磨損、磨牙缺失過多、有不良修復(fù)體、頜間距離過低等會導(dǎo)致咬合關(guān)系錯(cuò)亂。

全身及其他因素例如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，也可能引起顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征。此外，一些醫(yī)源性因素，如鼻咽癌的放射治療、顳頜關(guān)節(jié)周圍相關(guān)手術(shù)等，也會導(dǎo)致咀嚼肌的結(jié)構(gòu)和功能改變，引發(fā)顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征。

可通過影像學(xué)檢查協(xié)助診斷

臨床可通過以下影像學(xué)檢查協(xié)助診斷。

X線平片其可發(fā)現(xiàn)有無關(guān)節(jié)間隙改變和骨質(zhì)改變，如是否硬化、骨破壞或增生、囊樣病變等，醫(yī)生可通過對比開口和閉口兩個(gè)不同狀態(tài)時(shí)髁狀突的位置，了解關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)狀態(tài)。

關(guān)節(jié)造影其可發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)盤是否移位、穿孔以及軟骨面的變化。近年來，利用關(guān)節(jié)內(nèi)窺鏡檢查技術(shù)，可發(fā)現(xiàn)本病的早期改變，如關(guān)節(jié)盤和滑膜充血、滲血、粘連，以及未分化成熟的軟骨樣組織形成的“關(guān)節(jié)鼠”等。

錐形束CT 該檢查設(shè)備分辨率很高，可以發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)硬組織的細(xì)微結(jié)構(gòu)變化，對關(guān)節(jié)病的診斷很有意義。

磁共振通過高分辨率的磁共振圖像，可以判斷關(guān)節(jié)盤和肌肉等軟組織的情況，為診斷顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征提供重要的信息。

需與以下疾病區(qū)別開

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征實(shí)際上有很多類型，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，診斷往往需?？漆t(yī)師通過臨床表現(xiàn)及影像學(xué)資料，加以鑒別后才能做出具體的診斷。該病應(yīng)與以下疾病區(qū)別開：

腫瘤頜面深部腫瘤也可引起開口困難或牙關(guān)緊閉，因?yàn)槟[瘤在深部不易被查出，而常被誤診為顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征，以至進(jìn)行了不恰當(dāng)?shù)闹委煟チ四[瘤早期根治的良機(jī)。因此，當(dāng)有開口困難，特別是同時(shí)伴有腦神經(jīng)癥狀或其他癥狀時(shí)，應(yīng)考慮是否患有腫瘤。

顳下頜關(guān)節(jié)炎急性化膿性顳下頜關(guān)節(jié)炎癥狀為關(guān)節(jié)區(qū)紅腫，壓痛明顯，尤其不能上下對咬，稍用力即可引起關(guān)節(jié)區(qū)劇痛。類風(fēng)濕性顳下頜關(guān)節(jié)炎常常伴有全身游走性、多發(fā)性關(guān)節(jié)炎，尤以四肢小關(guān)節(jié)易受累，晚期可發(fā)生關(guān)節(jié)強(qiáng)直。

耳源性疾病外耳道癤和中耳炎癥導(dǎo)致的疼痛也常放射到顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)，并影響開口和咀嚼，仔細(xì)進(jìn)行耳科檢查不難與顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征區(qū)別開。

頸椎病頸椎病可引起頸、肩、背、耳后區(qū)以及面?zhèn)炔刻弁?，但疼痛與張口咀嚼無關(guān)，而常常與頸部活動(dòng)和姿勢有關(guān)，部分患者會運(yùn)動(dòng)異常。影像學(xué)檢查可將其與顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征鑒別。

莖突過長綜合征該綜合征除了吞咽時(shí)咽部疼痛和感覺異常外，還常常在開口、咀嚼時(shí)引起髁狀突后區(qū)疼痛以及關(guān)節(jié)后區(qū)、耳后區(qū)和頸部牽涉痛。影像學(xué)檢查可以確診。

癔病性牙關(guān)緊閉癔病性牙關(guān)緊閉常伴全身其他肌痙攣或抽搐癥狀。此病多發(fā)于女青年，患者既往有癔病史，有獨(dú)特的性格特征，一般在發(fā)病時(shí)有精神因素，然后突然發(fā)生張口困難或牙關(guān)緊閉。此病用心里暗示治療常能奏效。

治療：優(yōu)先考慮無創(chuàng)治療

治療顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征需依據(jù)患者臨床表現(xiàn)來制定具體的治療方案，根據(jù)治療會不會引起創(chuàng)傷分為無創(chuàng)治療、微創(chuàng)治療及有創(chuàng)治療。治療原則首選創(chuàng)傷最小但效果最佳的方案。治療一般先使用頜板、理療、藥物等無創(chuàng)治療，當(dāng)保守治療失效后才選擇封閉性治療、關(guān)節(jié)藥物注射等有創(chuàng)方法進(jìn)一步治療。

對于顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征治療總的目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)緩解顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)疼痛;緩解張口受限，改善關(guān)節(jié)功能;防止顳下頜關(guān)節(jié)進(jìn)一步損傷;提高生命質(zhì)量，減少顳下頜相關(guān)疾病的發(fā)病率。

無創(chuàng)治療目前臨床上常用的無創(chuàng)治療方法有頜板、藥物、物理治療及中醫(yī)治療等。其中頜板治療是通過松解髁突與關(guān)節(jié)窩和關(guān)節(jié)盤，來保護(hù)關(guān)節(jié)、預(yù)防關(guān)節(jié)盤退行性病變及緩解關(guān)節(jié)壓力。無創(chuàng)治療使用藥物的主要目的是緩解關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等癥狀，主要有非甾體類抗炎藥、類鴉片類止痛藥、皮質(zhì)類固醇、肌松劑、抗抑郁藥、抗焦慮藥等六類。用藥時(shí)要有針對性選擇，注意合理用藥，避免長期依賴用藥和產(chǎn)生耐藥性及成癮性。藥物治療常與其他治療方法聯(lián)合使用，尤其應(yīng)配合心理行為治療。物理治療方法種類較多，如咀嚼肌訓(xùn)練、溫?zé)崂懑?、半?dǎo)體激光理療、超聲治療、光照、離子電滲療法、機(jī)能反饋療法等治療手段。

微創(chuàng)治療當(dāng)無創(chuàng)治療不能改善臨床癥狀時(shí)，才采用微創(chuàng)治療。微創(chuàng)治療有封閉治療、關(guān)節(jié)腔內(nèi)及周圍藥物注射、關(guān)節(jié)鏡外科治療、關(guān)節(jié)腔灌洗術(shù)等。

有創(chuàng)治療這類治療僅用于極個(gè)別病例，即臨床癥狀非常嚴(yán)重，患者生活質(zhì)量受到明顯影響時(shí)，才采用該治療方法。有創(chuàng)治療一般為開放外科手術(shù)治療，如關(guān)節(jié)盤摘除術(shù)、關(guān)節(jié)成形術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù)等。臨床上較少使用有創(chuàng)治療。