黃承偉 張慧家 李曉茜 王志紅
1 昆明衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院,云南省昆明市 650600; 2 云南中醫(yī)藥大學(xué)
中醫(yī)內(nèi)科學(xué)是中醫(yī)類專業(yè)的主干課程,也是臨床各科的基礎(chǔ)。通過(guò)對(duì)本課程的學(xué)習(xí),要求學(xué)生掌握臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病的診斷與治療,同時(shí)要求學(xué)生有一定的臨床辨證思維能力,學(xué)會(huì)綜合分析病案,正確診斷與治療。因此,在整個(gè)教學(xué)過(guò)程中,除講解該病案的診斷及治療外,還要注重該病的臨床特征,運(yùn)用病例來(lái)分析該病。在傳統(tǒng)的中醫(yī)內(nèi)科學(xué)各疾病教學(xué)講解中,大多采用順序進(jìn)展加病案回顧的形式展開(kāi)教學(xué),即從概述—病因病機(jī)—診斷與鑒別診斷—辨證論治—小結(jié)(病案分析)的模式,在這種教學(xué)模式下,學(xué)生容易因?yàn)榻虒W(xué)方法太“平凡”而學(xué)習(xí)積極主動(dòng)性不高?!澳嫦蛩季S”教學(xué)法是根據(jù)中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的學(xué)科特點(diǎn)、學(xué)生畢業(yè)就業(yè)崗位需要而采取的一種新的教學(xué)方法,打亂教材編排的講課順序,運(yùn)用大量臨床病案,采用與臨床工作更為貼合的“診斷—辨證論治—病因病機(jī)—概述”的形式展開(kāi)教學(xué)。目的是調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性,發(fā)展和完善其臨床思維[1]。筆者采用“逆向思維”教學(xué)法進(jìn)行了教學(xué)方法的嘗試和探索,結(jié)合中醫(yī)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試綜合筆試要求,對(duì)高職中醫(yī)骨傷、針灸推拿專業(yè)的教學(xué)進(jìn)行了探索,與傳統(tǒng)教學(xué)法的教學(xué)效果對(duì)比,總結(jié)分析如下。
1.1 對(duì)象 選取我校2016級(jí)、2017級(jí)高職針灸推拿、中醫(yī)骨傷班共218名同學(xué),其中男105名,女113名,年齡均在19~20歲之間,均為通過(guò)高考統(tǒng)一錄取,二年級(jí)的學(xué)生。學(xué)習(xí)過(guò)1年中醫(yī)基本知識(shí)(包括中醫(yī)基礎(chǔ)理論、中醫(yī)診斷學(xué)、中藥學(xué)、方劑學(xué)),有一定的專業(yè)基礎(chǔ)。
1.2 教學(xué)設(shè)計(jì)
1.2.1 改革的目的:如何提高學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性,培養(yǎng)中醫(yī)臨床辨證診療思維是在中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)過(guò)程中是一個(gè)至關(guān)重要的問(wèn)題。我校高職中醫(yī)學(xué)類學(xué)生學(xué)習(xí)積極性、主動(dòng)性略差。如何充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性,激發(fā)學(xué)習(xí)的熱情,培養(yǎng)臨床辨證思維,鍛煉學(xué)生主動(dòng)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力,是開(kāi)展本次教學(xué)改革探索的初衷和目的。
1.2.2 設(shè)計(jì)思路與方法:以《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》為主,結(jié)合中醫(yī)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格證實(shí)踐技能考試第一站“辨證論治”要求,采用“逆向思維教學(xué)法”設(shè)計(jì)課程章節(jié)內(nèi)容。如選取“脾胃系病證”一章的七個(gè)疾病做改革試點(diǎn),充分查找病案資料,以《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)醫(yī)案選編》(2015年02月中國(guó)中醫(yī)藥出版社陳會(huì)君主編)《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)(案例版)》(2007年01月科學(xué)出版社陳湘君、張柏禮主編)為參考,對(duì)每個(gè)疾病的每個(gè)證型都選取一個(gè)相對(duì)較為“標(biāo)準(zhǔn)”適宜的病案,做到大部分內(nèi)容與教材所述證型癥狀相符。課后采用問(wèn)卷調(diào)查法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)與分析。
1.3 教學(xué)實(shí)施 根據(jù)“逆向思維教學(xué)法”設(shè)計(jì)思路,在學(xué)生提前完成預(yù)習(xí)的基礎(chǔ)上展開(kāi)教學(xué),從“診斷—辨證論治(病案展示—提出問(wèn)題—引導(dǎo)分析)—?dú)w納病因病機(jī)—?dú)w納鑒別診斷—概述—預(yù)防調(diào)護(hù)”的順序進(jìn)行,將辨證論治部分(病案展示—提出問(wèn)題—引導(dǎo)分析)作為教學(xué)的主題部分。
將學(xué)生按照要求分為6~8人一個(gè)小組,在辨證論治部分的教學(xué)中,學(xué)生看完病案后,教師展示相關(guān)問(wèn)題,各小組有3~4min討論時(shí)間,完成后各小組選定1名代表進(jìn)行匯總并發(fā)言。在發(fā)言時(shí),任意選取其中一組為主發(fā)言,本小組內(nèi)其他成員可以補(bǔ)充說(shuō)明,其他小組根據(jù)主要發(fā)言組的答案進(jìn)行補(bǔ)充、糾正、完善。最后由教師做總結(jié)歸納出分析的問(wèn)題參考答案。在各病的全部證型病案都分析完成后,讓每小組抽任務(wù),歸納總結(jié)“病因病機(jī)、鑒別診斷、預(yù)防調(diào)護(hù)”,發(fā)言時(shí)要說(shuō)明“為什么”“依據(jù)在哪里”。
根據(jù)實(shí)際開(kāi)展教學(xué)情況,設(shè)計(jì)“中醫(yī)內(nèi)科‘逆向思維教學(xué)法’改革探索”調(diào)查問(wèn)卷。從教學(xué)設(shè)計(jì)、教學(xué)實(shí)施、學(xué)習(xí)體會(huì)三個(gè)大方向來(lái)了解情況。兩次均采用相同問(wèn)卷,共發(fā)出215份,收回206份,未按要求填寫(xiě)得不完整的問(wèn)卷9份,總體問(wèn)卷調(diào)查有效。調(diào)查結(jié)果見(jiàn)表1。
表1 中醫(yī)內(nèi)科“逆向思維教學(xué)法”改革探索問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果統(tǒng)計(jì)表[n(%)]
3.1 在教學(xué)設(shè)計(jì)方面,從教學(xué)設(shè)計(jì)思路、案例導(dǎo)入與分析兩點(diǎn)提出調(diào)查問(wèn)題。有67.47%的同學(xué)認(rèn)為此種教學(xué)方法相對(duì)比較新穎,能抓住學(xué)生更喜歡臨床病例分析的特點(diǎn),也能夠?qū)σ郧皩W(xué)習(xí)過(guò)的中醫(yī)基礎(chǔ)理論、中醫(yī)診斷學(xué)、中藥學(xué)、方劑學(xué)有比較全面的回顧復(fù)習(xí);但存在的問(wèn)題是預(yù)習(xí)時(shí)間不充分,就會(huì)導(dǎo)致上課時(shí)不容易完成小組分析任務(wù),同時(shí)對(duì)學(xué)生基礎(chǔ)知識(shí)的掌握程度要求比較高,有時(shí)需要查閱幾本書(shū)才能完成一個(gè)證型的病例分析,耗時(shí)較多。
3.2 在教學(xué)實(shí)施方面,從分組是否合理、時(shí)間安排是否充分、案例分析與總結(jié)是否到位等三個(gè)點(diǎn)提出問(wèn)題。在小組分配的合理性、時(shí)間安排的充分性上僅有15.05%的同學(xué)表示滿意,35.92%的同學(xué)表示良好,綜合分析來(lái)看,主要問(wèn)題有:(1)學(xué)生在第三學(xué)期開(kāi)始學(xué)習(xí)中醫(yī)內(nèi)科學(xué),同時(shí)在學(xué)習(xí)其他多門(mén)臨床學(xué)科,學(xué)習(xí)壓力較大,在預(yù)習(xí)方面不能充分保障;(2)每個(gè)小組中都會(huì)有“懶人”,不愿意積極參與討論時(shí),單靠一兩個(gè)人的思考,不能在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成教師提出的問(wèn)題;(3)在經(jīng)歷2~3個(gè)疾病的“逆向思維教學(xué)法”的“教學(xué)套路”之后就會(huì)表現(xiàn)的拖延,積極性不高。在案例分析與總結(jié)方面,有38.83%的同學(xué)認(rèn)為分析的一般,因?yàn)槊總€(gè)證型配比的案例與教材所描述的癥狀表現(xiàn)都非常接近,沒(méi)有太多復(fù)雜的干擾問(wèn)題,失去了“挑戰(zhàn)性”。
3.3 在學(xué)習(xí)體會(huì)方面,從是否能鍛煉臨床分析思維、是否能接受此種教學(xué)方法、教師的教學(xué)準(zhǔn)備與教學(xué)實(shí)施是否充分到位三個(gè)點(diǎn)提出調(diào)查問(wèn)題。在是否能鍛煉臨床分析思維問(wèn)題上,有31.55%同學(xué)認(rèn)為每個(gè)疾病的每個(gè)證型都配比1個(gè)臨床案例,課后還有案例來(lái)源的說(shuō)明,能起到鍛煉臨床分析思維的作用,但是突然打亂教學(xué)順序后,開(kāi)始的時(shí)候不習(xí)慣,分析過(guò)程有些“茫然”,不知如何下手,經(jīng)過(guò)一個(gè)病的系統(tǒng)學(xué)習(xí),分析過(guò)5~6個(gè)病案之后,基本能適應(yīng)過(guò)來(lái),當(dāng)看到病例展示之后,能大概知道該如何處理。在是否能接受此種教學(xué)方法問(wèn)題上,有38.35%同學(xué)認(rèn)為雖然難度比較大,上課比較“燒腦”,但是學(xué)習(xí)之后不容易忘記知識(shí)點(diǎn),偶然在宿舍、課間如有同學(xué)遇到問(wèn)題,大家還可以一起學(xué)著分析,表示接受此種教學(xué)方法。在教師的教學(xué)準(zhǔn)備與教學(xué)實(shí)施是否充分到位問(wèn)題上,有16.99%同學(xué)認(rèn)為教師準(zhǔn)備基本到位,教學(xué)實(shí)施過(guò)程的組織也比較合理,但是在提問(wèn)環(huán)節(jié)上對(duì)學(xué)生提出的問(wèn)題偶爾會(huì)出現(xiàn)不能得到肯定回復(fù)的現(xiàn)象,希望老師在準(zhǔn)備中應(yīng)更加全面。
3.4 對(duì)“逆向思維教學(xué)法”的總體評(píng)價(jià)中,無(wú)論是在教學(xué)設(shè)計(jì)、教學(xué)實(shí)施、學(xué)習(xí)體會(huì)方面,均有13.11%以內(nèi)的同學(xué)表示不滿意,也對(duì)這部分學(xué)生進(jìn)行抽查時(shí),大部分表示此種教學(xué)法不適應(yīng)他們的以往的學(xué)習(xí)思維習(xí)慣,還是更愿意接受傳統(tǒng)的教學(xué)模式與方法。
4.1 逆向思維教學(xué)法的優(yōu)勢(shì)
4.1.1 有效調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性:中醫(yī)內(nèi)科學(xué)本身是一門(mén)臨床核心課程,需要具備良好的臨床綜合分析思維。在本次“逆向思維教學(xué)法”中,主要運(yùn)用臨床病案、圖片的形式進(jìn)行引導(dǎo)教學(xué),激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣,對(duì)促進(jìn)學(xué)生積極主動(dòng)思考問(wèn)題、分析問(wèn)題起到促進(jìn)作用,對(duì)學(xué)生掌握的基礎(chǔ)知識(shí)、預(yù)習(xí)程度要求都比較高。在整堂課過(guò)程中,學(xué)生一直在翻閱不同的資料來(lái)補(bǔ)充知識(shí)。這些都能夠調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)參與性、主動(dòng)思考問(wèn)題、分析問(wèn)題,運(yùn)用到中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)中,有利于臨床診療思維能力的培養(yǎng)鍛煉。使傳統(tǒng)教學(xué)中教師“教”為主轉(zhuǎn)變?yōu)閷W(xué)生“學(xué)”為主,避免 “填鴨式”教學(xué)。讓學(xué)習(xí)由被動(dòng)轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)。
4.1.2 提高了教師綜合教學(xué)能力和水平:逆向思維教學(xué)法需要教師課前查閱大量的相關(guān)資料,選取較為精煉又相對(duì)獨(dú)立的知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行教學(xué)設(shè)計(jì),還要考慮學(xué)生在分析過(guò)程中可能提出的一些與本課堂知識(shí)點(diǎn)無(wú)關(guān)但有容易混淆的知識(shí)點(diǎn)問(wèn)題。課中,每組學(xué)生分析的問(wèn)題核心點(diǎn)需要教師及時(shí)“篩選”,同時(shí)要解答學(xué)生提出的問(wèn)題、說(shuō)明分析過(guò)程中的思路與方向、對(duì)最終答案的點(diǎn)評(píng)。課后,教師需要總結(jié)本次課堂設(shè)計(jì)中的突出表現(xiàn)與不足之處,對(duì)布置的任務(wù)需要后期跟蹤反饋。在對(duì)這些問(wèn)題的解決過(guò)程中,促進(jìn)了教師教學(xué)能力和水平的提高。
4.2 存在問(wèn)題及不足 此教學(xué)法更適用于30~40人的小班教學(xué),有利于分組與實(shí)施,教學(xué)效果容易顯現(xiàn)。如班級(jí)人數(shù)過(guò)多則不利于分組討論和教師對(duì)課堂的監(jiān)控管理。在課堂教學(xué)過(guò)程中,大量開(kāi)展學(xué)生討論、探究,花費(fèi)時(shí)間較多,在80min的教學(xué)時(shí)間里,只能完成教學(xué)大綱要求的1/2的教學(xué)內(nèi)容。如何在新教學(xué)法的運(yùn)用與教學(xué)任務(wù)完成的矛盾中找到一個(gè)平衡點(diǎn),是今后有待進(jìn)一步探索的問(wèn)題。
總體來(lái)說(shuō),“逆向思維”教學(xué)法能使學(xué)生更加積極主動(dòng)地學(xué)習(xí)新知識(shí)的同時(shí)“溫故而知新”,能充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性、主動(dòng)性和創(chuàng)造性,培養(yǎng)學(xué)生思維方式的轉(zhuǎn)變,培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力,有利于學(xué)生獨(dú)立思考問(wèn)題,理論聯(lián)系實(shí)際,靈活運(yùn)用知識(shí),可提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣[2]。既能增加課堂氣氛的生動(dòng)性與活躍性,提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣,降低新知識(shí)的記憶難度;同時(shí)又能使教師了解學(xué)生對(duì)新知識(shí)的掌握程度和應(yīng)用程度,準(zhǔn)備教案和教學(xué)內(nèi)容時(shí)更易貼近學(xué)生的能力范疇,更易被學(xué)生接受,因此可顯著增加教師與學(xué)生之間的教學(xué)互動(dòng)[1]。