引入MDT理念強化不可收費耗材成本管理

江蘇省蘇北人民醫(yī)院 介入手術(shù)室，江蘇 揚州 225001

引言

不可收費耗材是指在開展醫(yī)療服務(wù)過程中經(jīng)常使用的按照政策規(guī)定醫(yī)療機構(gòu)不得向患者單獨收費的一次性衛(wèi)生材料。不可收費耗材品類繁多、用量大，由于不能收費，其成本由醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)[1]。目前醫(yī)用耗材管理已日趨完善與成熟，但耗材管理組織架構(gòu)僅局限于護理、信息系統(tǒng)、物價等科室，缺乏多部門合作，難以達到預(yù)期效果[2]。

隨著醫(yī)療成本不斷增加，尤其是江蘇省市公立醫(yī)院實施藥品零差率銷售改革措施以來，不可收費耗材管理已成為醫(yī)院經(jīng)濟運營管理的重要組成部分之一。我院自2016年借鑒多學(xué)科綜合診治（Multi-Disciplinary Team，MDT）模式，逐步建立并完善由分管院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)用耗材管理中心、信息處、物價處、臨床科室為主體的耗材管理MDT團隊。以介入手術(shù)室為試點，探索MDT模式下不可收費耗材管理架構(gòu)、舉措、管理流程等，取得較好效果。說明MDT模式的創(chuàng)新可避免傳統(tǒng)單部門內(nèi)耗材管理存在的缺陷，最大限度發(fā)揮各部門優(yōu)勢所在，對耗材規(guī)范化、科學(xué)化管理具有重要意義。

1 管理現(xiàn)狀

（1）重視程度不夠。目前我院依靠醫(yī)院資源規(guī)劃（Hospital Resource Planning，HRP）)和醫(yī)院信息系統(tǒng)（Hospital Information System，HIS）對環(huán)節(jié)交叉監(jiān)管，利用一物一碼技術(shù)實現(xiàn)了高值耗材全流程追蹤管理，并掃碼記賬[3-4]。而不可收費耗材不能收費，且多數(shù)價格較低，各級人員重視不夠。

（2）新項目收費申報工作滯后。新醫(yī)改形勢下，醫(yī)院需調(diào)整收入結(jié)構(gòu)，提高醫(yī)療收入技術(shù)含量，須大量引進和開展新技術(shù)、新項目[5]。許多新技術(shù)、新項目的前期論證階段缺乏醫(yī)用耗材管理中心參與，一旦投入使用發(fā)現(xiàn)新項目價格不能涵蓋耗材成本，導(dǎo)致收費無法有效落實，醫(yī)院經(jīng)濟效益受損。

（3）采用庫存管理方式科學(xué)性不佳。不可收費耗材臨床科室領(lǐng)用后即出庫，耗材中心無法得知實際使用情況，缺乏實際信息數(shù)據(jù)支撐，依據(jù)既往傳統(tǒng)經(jīng)驗采購，導(dǎo)致出現(xiàn)采購過多積壓庫存或采購不及時等現(xiàn)象，影響臨床使用。

（4）信息系統(tǒng)功能不完善。目前雖然醫(yī)院對耗材實行了信息化管理，但不可收費耗材并未能實現(xiàn)系統(tǒng)分類和分級別管理。加上庫存管理模式，無法通過信息系統(tǒng)追蹤、統(tǒng)計醫(yī)療服務(wù)項目成本、不可收費耗材使用情況等數(shù)據(jù)[6]。

（5）臨床使用科室存在浪費現(xiàn)象。介入手術(shù)室不可收費耗材使用存在浪費現(xiàn)象，主要醫(yī)護成本控制節(jié)約意識不強、缺乏專業(yè)知識、耗材多打或錯打上臺、醫(yī)護溝通不到位、缺乏專職耗材管理人員等。

2 管理對策

2.1 完善管理體系建設(shè)

建立分管耗材院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)用耗材管理中心、信息處、物價處、介入手術(shù)室耗材MDT管理團隊，設(shè)專人負責(zé)耗材管理相關(guān)制度解讀和宣導(dǎo)，加強不可收費耗材項目申報維護、醫(yī)保管理統(tǒng)計反饋工作管理。同時，采取定額考核，月度與年度考核相結(jié)合的辦法，獎罰分明，責(zé)任到人，列入科室績效考核。

（1）不可收費耗材增減幅度與科室收入變化必須保持相對同步；如果不可收費耗材領(lǐng)用增幅超過科室收入同期增幅，則每超過一個百分點扣護士長當(dāng)月月度考核0.1分。對于因月頭月末領(lǐng)用或其他因素導(dǎo)致的當(dāng)月增加、次月領(lǐng)用減少的現(xiàn)象，則采取先扣分、待年末總結(jié)算時綜合計算增減幅度的方法進行年度的總增減幅度與年度總收入比對考核，不重復(fù)扣分。

（2）進行月度、年度超定額領(lǐng)用的增加幅度考核，每增加百分之十扣1分；月度考核與年終考核不累積。考核辦法：① 定額系數(shù)的確定（逐年累積基礎(chǔ)數(shù)據(jù)而定）：定額系數(shù)=2010年至若干年的不可收費耗材出庫總金額÷相應(yīng)年度的科室總收入；② 月度定額計算：定額=定額系數(shù)×當(dāng)月收入；③ 增減幅度計算：增減幅度=（被考核月實際領(lǐng)用的不可收費耗材金額-定額）÷定額×100%。

2.2 實行重點流程質(zhì)量控制管理

醫(yī)院物資供應(yīng)鏈管理流程（圖1）是醫(yī)院耗材管理的總體框架。重點流程主要為醫(yī)用耗材準入、采購、申領(lǐng)、驗收管理。耗材管理申領(lǐng)采購配送流程圖，見圖2。

圖1 物資供應(yīng)鏈管理流程圖

圖2 醫(yī)院耗材管理申領(lǐng)采購配送流程圖

（1）嚴格準入管理。我院對已入院及新入院的不可收費耗材實行集中招標采購，確保耗材質(zhì)量及安全。針對不同性質(zhì)的不可收費耗材根據(jù)需要分為重點監(jiān)管和非重點監(jiān)管兩大類。重點監(jiān)管類包括單位價格較高、價格低但用量大的、由原來可收費變?yōu)椴豢墒召M耗材；非重點監(jiān)管類指無法納入醫(yī)療服務(wù)項目成本中純消耗的不可收費耗材[7]。分類后成立遴選專家?guī)?，對照耗材中標結(jié)果，收集臨床科室合理化建議，隨機抽取專家，在紀檢監(jiān)督下，由專家投票決定兼顧考慮臨床意見，最終由分管副院長審批確認，方可準入。

（2）強化采購環(huán)節(jié)。不可收費耗材品種、廠家、型號繁多，臨床需求復(fù)雜多樣，基于信息系統(tǒng)支撐，強化采購申請、計劃申購、定量采購、集中審批、特批特購管理[8]。臨床科室內(nèi)網(wǎng)申購，經(jīng)管理者審核、提交醫(yī)用耗材管理中心審批驗核，采購計劃一經(jīng)審核通過方可進入采購流程。

（3）重視申領(lǐng)環(huán)節(jié)。計劃申領(lǐng)，以“先進先出、按批號發(fā)貨”原則發(fā)放。以將單位價值較高不可收費耗材作為出庫時核查的重點，設(shè)專人定期核查請領(lǐng)量和使用量，避免發(fā)生耗材多樣化引起的積壓浪費現(xiàn)象。

（4）規(guī)范驗收管理。醫(yī)用耗材到貨后庫管專職人員負責(zé)驗收，根據(jù)送貨電子查驗耗材實物包裝完整性、數(shù)量、品種、規(guī)格、有效期等，驗收合格核對無誤入庫記錄[9]，按各類不可收費耗材要求定點存放。

2.3 借助信息化系統(tǒng)管理平臺

利用條形碼技術(shù)實行全流程追蹤。條形碼技術(shù)在我院高值耗材管理應(yīng)用較成熟（圖3），醫(yī)用耗材管理中心核實供貨商資質(zhì)及授權(quán)信息后核查耗材，打印標貼條形碼，一一對應(yīng)[10]。由于不可收費耗材涉及使用科室、品類、單價、增長率等信息繁多，統(tǒng)計相對困難，且有一定滯后性，我院對不可收費耗材管理，按照每手術(shù)臺次消耗基礎(chǔ)量實行BI（Business Intelligence）即商務(wù)智能系統(tǒng)管理，通過智能門戶，對不可收費耗材進行數(shù)據(jù)集市、查詢報表、數(shù)據(jù)分析、數(shù)據(jù)挖掘、數(shù)據(jù)備份和恢復(fù)，利用多維度信息化報表對不可收耗材進行有效成本分析，及時建立每臺介入手術(shù)不可收費耗材指標項、分析維度以及分析指標項路徑，與工作量、耗占比等效率效益指標相關(guān)聯(lián)，進行環(huán)比與同期對比，為決策部門提供數(shù)據(jù)支持，引導(dǎo)臨床新技術(shù)、新項目的開展，進一步規(guī)范不可收費耗材的合理使用。

圖3 耗材管理信息追溯閉環(huán)系統(tǒng)

2.4 加強物價管理，提高分析預(yù)測能力

臨床科室在引進新技術(shù)、新項目進行論證調(diào)研時，物價處首先確認收費標準，避免新項目價格不能涵蓋耗材成本。其次強化臨床科室內(nèi)部物價管理，熟知申報項目規(guī)定，完善申報材料。再者物價管理人員具備敏銳的洞察能力，及時跟進物價收費項目變更，每月物價人員進行物價抽查和數(shù)據(jù)分析，了解收費項目落實及物價信息維護情況，避免可收費、不可收費耗材混記或錯記；并能準確預(yù)測新政策實施對醫(yī)院經(jīng)濟效益的影響，分析如何兼顧診療質(zhì)量的情況下降低成本。結(jié)合醫(yī)院現(xiàn)狀，滿足患者需求的情況下，協(xié)助研究制定最高性價比的耗材，為醫(yī)院下一步采購提供參考意見。

2.5 運用管理工具進行持續(xù)質(zhì)量改進

為科學(xué)規(guī)范管理耗材，我院運用品管圈管理工具，加強介入手術(shù)室醫(yī)、護、技、工各級人員不可收費耗材管理理念宣傳，設(shè)計各類警示標語，每月通報耗材消耗。庫房增加耗損物品整理箱，每周統(tǒng)計并核算，浪費金額每周一公布，警示控制成本、降低醫(yī)療費用，提高團隊節(jié)約意識。制定溝通口袋書，加強全員溝通能力的培訓(xùn)。介入醫(yī)生進行手衛(wèi)生、外科手消毒方法的培訓(xùn)，年輕醫(yī)生、研究生進行手術(shù)方式、操作要領(lǐng)的培訓(xùn)，減少因操作不當(dāng)、溝通不到位帶來的耗材浪費現(xiàn)象。

3 成果

3.1 進一步制定和完善不可收費耗材管理制度、流程

醫(yī)院成立了醫(yī)用耗材管理委員會，介入手術(shù)室依據(jù)醫(yī)院總綱，完善了?？铺厣臉藴驶贫?、流程、應(yīng)急預(yù)案，包括《醫(yī)用耗材庫房儲存管理制度》《不可收費耗材管理制度》《介入手術(shù)室一次性耗材管理制度》《介入手術(shù)室不可收費耗材管理流程》《一次性植、介入診療器械應(yīng)急使用與審核流程》《二級庫養(yǎng)護記錄》等。

3.2 強化二級庫管理

設(shè)立專人負責(zé)管理，責(zé)任到總務(wù)班，采用五常法，即常清點、常檢查、常補充、常清潔、常整頓進行管理，建立不可收費耗材請領(lǐng)項目套餐，避免庫存積壓[11]。每月依據(jù)常規(guī)用量申領(lǐng)兩次，每周一檢查二級庫房存量及時補充，專人進行手術(shù)間耗材補充，特殊情況下不可收費耗材不足部分及時請領(lǐng)。院醫(yī)用耗材管理委員會每月對介入手術(shù)室不可收費耗材運行監(jiān)督管理，依據(jù)科室請領(lǐng)計劃性、及時性結(jié)合科室收支情況、醫(yī)療質(zhì)量，定期對耗材支出明細進行通報，與總務(wù)班及護士長的月度績效考核掛鉤。

3.3 完善各部門聯(lián)系架構(gòu)及協(xié)調(diào)機制

不可收費耗材MDT管理項目確定后，項目領(lǐng)導(dǎo)由分管院領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任，介入手術(shù)室作為試點科室；團隊成員由醫(yī)用耗材管理中心、信息處、物價處中具體負責(zé)相關(guān)工作的人員擔(dān)任；協(xié)調(diào)員由介入手術(shù)室資深總務(wù)班老師擔(dān)任，負責(zé)記錄、協(xié)調(diào)、溝通等。介入手術(shù)室擬定項目計劃書、工作制度，且在MDT會議上討論通過。項目計劃書主要內(nèi)容有任務(wù)分解、完成時限、質(zhì)量要求等。工作制度主要有牽頭人職責(zé)、成員職責(zé)、發(fā)言制度、執(zhí)行追蹤制度及考核制度等，其目的是規(guī)范成員行為，達成合作效率最大化。項目領(lǐng)導(dǎo)通過定期召開專門會議，追蹤計劃執(zhí)行情況，及時發(fā)現(xiàn)并解決問題。問題解決后召開總結(jié)會議，每位成員依次總結(jié)和檢討。不可收費耗材管理涉及醫(yī)院部門較多，流程重組會改變耗材庫房及臨床科室的操作習(xí)慣，有效控制相關(guān)部門的利益關(guān)系[12]。建立耗材管理“專用綠色通道”，每年終護士長在介入手術(shù)室醫(yī)護技工聯(lián)合微信群發(fā)布年度介入不可收費耗材用量排序，在確保醫(yī)療質(zhì)量的前提下，針對存在浪費現(xiàn)象的不可收費耗材進行集中討論并協(xié)調(diào)處理。

3.4 成本控制成效明顯

由醫(yī)院統(tǒng)計室提供的數(shù)據(jù)顯示（表1），介入手術(shù)室2017年同比2016年收入增長7.26%，工作量同比增長6.43%，而不可收費耗材金額同比下降31.90%；2018年同比2017年收入增長17.58%，工作量同比增長25.30%，而不可收費耗材金額同比增長卻只有1.59%。近三年上報耗材不良事件3起，醫(yī)療護理差錯率為0，平均患者滿意度95%以上，護理糾紛發(fā)生率為0。

表1 三年數(shù)據(jù)對比結(jié)果

3.5 輻射影響力顯著

各部門成員相繼在國家級核心期刊發(fā)表多篇論文，化耗中心主任多次受邀在國家醫(yī)藥總局、省級耗材管理專項會議及國家級繼續(xù)教育學(xué)習(xí)班授課。介入手術(shù)室以降低不可收費耗材管理實現(xiàn)項目化管理，在醫(yī)院舉辦的“獻良策做貢獻”活動中榮獲院醫(yī)院特別貢獻獎，以“降低不可收費耗材損耗費”為主題的品管圈獲護理單元先進集體并獲選參加了江蘇省醫(yī)院協(xié)會品管圈大賽。護士長就耗材管理在省級、市級相關(guān)繼續(xù)教育項目、江蘇省護理學(xué)會質(zhì)量持續(xù)改進項目進行壁報交流和大會交流，輻射影響力成效顯著。在三級甲等醫(yī)院的評審中、江蘇省耗材專項檢查中獲得專家組的好評與肯定。

4 討論

國內(nèi)相關(guān)報道表明，從?？平嵌妊芯酷t(yī)用耗材管理已經(jīng)趨于完善與成熟，學(xué)者于水等[13]通過護理成本管理在一次性耗材管理中研究，很大程度上減少資源浪費和不足的現(xiàn)象；曹紅等[14]手術(shù)室流程再造對一次性耗材的規(guī)范化管理，提升工作效率，降低了一次性耗材的浪費總計率；宋愛軍等[15]應(yīng)用統(tǒng)計分析得出數(shù)據(jù)庫管理一次性低值耗材，降低了科室成本及患者人均支出費用；李國琪[16]運用二級庫管理應(yīng)用軟件進行心導(dǎo)管手術(shù)室耗材管理，縮短管理時間，降低耗材短缺、積壓及過期的發(fā)生率等。相關(guān)研究取得了一定成效，但耗材管理組織架構(gòu)局限于護理、信息系統(tǒng)、物價等?？乒芾?，忽略了整體觀念。

我院借鑒臨床MDT診療思路對介入手術(shù)室不可收費耗材實施MDT耗材管理模式，從組織架構(gòu)到信息化管理，從耗材準入到采購、收費管理，在成本控制及管理學(xué)術(shù)交流、醫(yī)院耗材管理影響力等方面均取得實效。該模式改變了傳統(tǒng)單部門內(nèi)的耗材管理，最大限度發(fā)揮各部門優(yōu)勢所在，促進職能科室橫向溝通、相互學(xué)習(xí)及信息共享，有效整合全院的管理力量，使不可收費耗材實現(xiàn)高效管理。實施過程中尤為關(guān)鍵的一點是降低不可收費耗材成本管理必須以保證醫(yī)療護理質(zhì)量為前提，不能偏頗于成本控制而忽視醫(yī)療安全。在保證安全的基礎(chǔ)上，從醫(yī)療經(jīng)濟學(xué)角度，在科學(xué)的業(yè)務(wù)流程重組、信息技術(shù)的支撐、現(xiàn)代管理工具的應(yīng)用情況下，根據(jù)業(yè)務(wù)需要將更多重點科室的不可收費耗材納入二級庫房管理系統(tǒng)范疇內(nèi)，合理控制不可收費耗材費用支出，利于降低醫(yī)院運營成本、節(jié)能降耗、提升內(nèi)涵質(zhì)量及社會競爭力，對引領(lǐng)醫(yī)改付費制度改革、推進DRGs的廣泛運用等起到較好地促進作用。

MDT耗材管理模式創(chuàng)新對耗材的規(guī)范化、科學(xué)化管理具有重要意義，利于醫(yī)院管理思想和管理模式的更新。但在探索實施過程中我們發(fā)現(xiàn)尚存在諸如MDT團隊成員意見相左，難以統(tǒng)一，決策時間延長、MDT管理模式效果監(jiān)管不到位等問題，有待進一步深入探討和研究。