醫(yī)囑前置審核工作模式實(shí)踐和效果評(píng)價(jià)Δ

張 楠，閆 闊，蔡泓敏，陸紅柳，楊嘯白，李桃園，夏文斌

(清華大學(xué)附屬垂楊柳醫(yī)院藥劑科，北京 100022)

伴隨我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷推進(jìn)，以促進(jìn)臨床合理用藥、保障患者用藥安全為目標(biāo)的藥學(xué)技術(shù)服務(wù)成為醫(yī)院藥學(xué)的發(fā)展方向。2018年6月，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)辦公廳、國(guó)家中醫(yī)藥管理局辦公室和中央軍委后勤保障部辦公廳聯(lián)合發(fā)布《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范》(國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2018〕14 號(hào))[1]，明確要求藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)對(duì)醫(yī)師在診療活動(dòng)中為患者開(kāi)具的處方或醫(yī)囑進(jìn)行合法性、規(guī)范性和適宜性審核，并作出是否同意調(diào)配發(fā)藥的決定，審核處方工作要在患者繳費(fèi)之前開(kāi)展和干預(yù)，即要求處方前置審核。清華大學(xué)附屬垂楊柳醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“該院”)于2018年9月起開(kāi)始實(shí)施住院醫(yī)囑的前置審核工作，運(yùn)用合理用藥決策支持系統(tǒng)結(jié)合藥師人工審核模式，在住院醫(yī)囑單生成前實(shí)時(shí)完成醫(yī)囑的合法性、規(guī)范性和適宜性審核，臨床藥師借助合理用藥決策支持系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)對(duì)全部住院醫(yī)囑的實(shí)時(shí)審核。合理用藥決策支持系統(tǒng)是臨床決策支持系統(tǒng)(clinical decision support system，CDSS)的重要組成部分，是實(shí)現(xiàn)醫(yī)囑前置審核的重要信息輔助工具[2-3]。該軟件采用內(nèi)置藥品說(shuō)明書(shū)、常用臨床診療指南和藥事管理法規(guī)等專(zhuān)業(yè)資料的藥學(xué)核心智庫(kù)為基礎(chǔ)的知識(shí)庫(kù)系統(tǒng)，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)等信息抓取，實(shí)現(xiàn)個(gè)體化給藥方案合理性判定。該院藥劑科借助HIMSS 6級(jí)創(chuàng)建，推進(jìn)臨床藥學(xué)工作信息化，探索實(shí)踐基于合理用藥決策支持系統(tǒng)的醫(yī)囑前置審核模式，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)促進(jìn)合理用藥、探討藥師服務(wù)模式轉(zhuǎn)型和開(kāi)展處方前置相關(guān)工作提供經(jīng)驗(yàn)參考。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

抽取2018年1—8月、2019年1—8月該院住院病歷各400份，作為工作模式實(shí)施前、實(shí)施后對(duì)比研究資料。

1.2 方法

1.2.1 醫(yī)囑前置審核工作模式：醫(yī)囑前置審核工作模式如下。

(1)建立處方(醫(yī)囑)審核中心(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“審方中心”)。該院建立審方中心，審方中心設(shè)立核心組、調(diào)劑藥師組和專(zhuān)家組，中心架構(gòu)見(jiàn)圖1。核心組成員包括中心臨床藥師、信息藥師和聯(lián)絡(luò)人，由負(fù)責(zé)人協(xié)調(diào)審方中心總體工作，包括人員排班；臨床藥師承擔(dān)醫(yī)囑前置審核工作、審方規(guī)則的建立和完善以及調(diào)劑藥師審方技能培訓(xùn)；信息藥師負(fù)責(zé)軟件審方規(guī)則維護(hù)、數(shù)據(jù)管理等信息技術(shù)工作；聯(lián)絡(luò)人負(fù)責(zé)與臨床科室、信息中心的業(yè)務(wù)溝通和問(wèn)題反饋。同時(shí)設(shè)立調(diào)劑藥師組，負(fù)責(zé)門(mén)急診處方前置審核工作，與核心組形成問(wèn)題反饋和培訓(xùn)指導(dǎo)的協(xié)作關(guān)系。該中心設(shè)置處方審核技術(shù)指導(dǎo)專(zhuān)家組，由醫(yī)院藥物治療與藥事管理委員會(huì)處方點(diǎn)評(píng)工作組專(zhuān)家兼任，涵蓋臨床醫(yī)學(xué)各專(zhuān)業(yè)及醫(yī)保、院感、檢驗(yàn)等多學(xué)科，在專(zhuān)家組指導(dǎo)下，不斷指導(dǎo)完善合理用藥評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)及審核規(guī)則知識(shí)庫(kù)建設(shè)，實(shí)現(xiàn)對(duì)住院醫(yī)囑的前置審核。

圖1 該院處方(醫(yī)囑)審核中心架構(gòu)Fig 1 Center structure of prescription (medical order) review of the hospital

(2)合理用藥決策支持系統(tǒng)軟件的應(yīng)用。該院醫(yī)囑前置審核通過(guò)運(yùn)用合理用藥決策支持系統(tǒng)結(jié)合人工審核模式而實(shí)現(xiàn)，合理用藥決策支持系統(tǒng)采用瀏覽器/服務(wù)器與客戶(hù)/服務(wù)器混合架構(gòu)，編程采用JAVA語(yǔ)言，與醫(yī)院信息管理系統(tǒng)(HIS)、實(shí)驗(yàn)室信息管理系統(tǒng)(LIS)、電子病歷系統(tǒng)和移動(dòng)護(hù)理系統(tǒng)等采用松耦合方式聯(lián)接，通過(guò)服務(wù)器訪(fǎng)問(wèn)Web服務(wù)器及其相連的后臺(tái)數(shù)據(jù)庫(kù)，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)傳遞和信息抓取[4-5]。該軟件建立在合理用藥審核規(guī)則知識(shí)庫(kù)基礎(chǔ)上，內(nèi)置藥品說(shuō)明書(shū)及常用臨床診療指南、法規(guī)與規(guī)范等專(zhuān)業(yè)資料的藥學(xué)核心智庫(kù)，結(jié)合該院個(gè)體化審核規(guī)則，涵蓋處方點(diǎn)評(píng)、藥事管理和醫(yī)保管理等；審核項(xiàng)目參照《北京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)指南(試行)》，包括醫(yī)囑的規(guī)范性和適宜性審核，其中，醫(yī)囑的規(guī)范性審核包括臨床診斷是否完整、特殊管理藥品是否按管理制度開(kāi)具、抗菌藥物是否按《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》開(kāi)具；醫(yī)囑的適宜性審核包括用藥適應(yīng)證與臨床診斷相符性、遴選藥品適宜性、用法及用量適宜性、是否重復(fù)用藥、是否存在配伍禁忌或藥物不良相互作用、用藥療程適宜性等。該系統(tǒng)結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)、藥物過(guò)敏史進(jìn)行綜合分析，合理用藥審核規(guī)則知識(shí)庫(kù)在處方審核技術(shù)專(zhuān)家組指導(dǎo)下建立并完善，實(shí)現(xiàn)個(gè)體化給藥方案合理性的準(zhǔn)確判定。

(3)醫(yī)囑前置審核工作流程。醫(yī)囑前置審核是該院開(kāi)展藥品閉環(huán)管理模式的重要組成部分，體現(xiàn)在住院用藥閉環(huán)中，其工作流程見(jiàn)圖2。醫(yī)師開(kāi)具醫(yī)囑，護(hù)士核對(duì)后提交。依據(jù)藥學(xué)核心智庫(kù)，合理用藥決策支持系統(tǒng)在0.2 s內(nèi)對(duì)醫(yī)囑合理性進(jìn)行全方位預(yù)判，針對(duì)上述審核項(xiàng)目進(jìn)行合理性審核，實(shí)現(xiàn)醫(yī)囑的自動(dòng)化實(shí)時(shí)審核、安全用藥風(fēng)險(xiǎn)提示。審核通過(guò)的合理醫(yī)囑會(huì)直接生成領(lǐng)藥單，轉(zhuǎn)至病房藥房；如果審核不通過(guò)，醫(yī)師會(huì)根據(jù)系統(tǒng)提示主動(dòng)修改醫(yī)囑問(wèn)題，如醫(yī)師拒絕主動(dòng)修改，系統(tǒng)則會(huì)將醫(yī)囑信息實(shí)時(shí)發(fā)送至在線(xiàn)審核藥師，由審方藥師對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行人工審核，審核及修改建議通過(guò)系統(tǒng)在線(xiàn)互動(dòng)方式發(fā)送給醫(yī)師，此過(guò)程在1 min內(nèi)完成，醫(yī)師可修改用藥問(wèn)題或雙簽字確認(rèn)。上述流程通過(guò)后，醫(yī)囑轉(zhuǎn)至病房藥房，藥師再次對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行人工審核，如無(wú)問(wèn)題，即可進(jìn)行藥品調(diào)劑及病區(qū)配送；如有問(wèn)題，即刻與醫(yī)師進(jìn)行線(xiàn)下溝通。前置審核工作模式可幫助臨床在生成領(lǐng)藥單之前修正用藥問(wèn)題，結(jié)合發(fā)藥前復(fù)核，全流程防范醫(yī)囑用藥問(wèn)題的發(fā)生。

圖2 醫(yī)囑前置審核工作流程Fig 2 Workflow of pre-review of medical orders

1.2.2 效果評(píng)價(jià)：(1)住院患者用藥醫(yī)囑審核率。分別計(jì)算該院醫(yī)囑前置審核工作模式實(shí)施前(2018年1—8月)、實(shí)施后(2019年1—8月)住院患者用藥醫(yī)囑審核率，住院患者用藥醫(yī)囑審核率(%)=(經(jīng)藥師審核的住院患者用藥醫(yī)囑數(shù)/同期住院患者總用藥醫(yī)囑數(shù))×100%，對(duì)比分析工作模式實(shí)施前后該數(shù)據(jù)的變化情況。(2)醫(yī)囑不合理用藥問(wèn)題。采用等距隨機(jī)抽樣法，將該院醫(yī)囑前置審核工作模式實(shí)施前(2018年1—8月)、實(shí)施后(2019年1—8月)所有住院病歷按入院時(shí)間順序進(jìn)行編號(hào)并等距離抽取，平均每月抽取病歷50份，共抽取800份，由臨床藥師依據(jù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)所抽取病歷進(jìn)行用藥合理性評(píng)價(jià)，并將醫(yī)囑不合理問(wèn)題進(jìn)行分類(lèi)統(tǒng)計(jì)，對(duì)比分析工作模式實(shí)施前后各類(lèi)醫(yī)囑不合理用藥問(wèn)題數(shù)、問(wèn)題發(fā)生率的變化情況。其中，問(wèn)題發(fā)生率即每百條用藥醫(yī)囑存在的問(wèn)題數(shù)，問(wèn)題發(fā)生率(%)=(不合理用藥問(wèn)題數(shù)/同期抽取病歷的用藥醫(yī)囑條目數(shù))×100%。

1.2.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：在該院處方點(diǎn)評(píng)專(zhuān)家組指導(dǎo)下，參考《中華人民共和國(guó)藥典·臨床用藥須知》(2015年版)、《國(guó)家基本藥物處方集》(2018年版)、《馬丁代爾藥物大典》(原著第37版)、《北京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)指南(試行)》以及藥品說(shuō)明書(shū)等資料，制定醫(yī)囑用藥合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)所抽取的病歷進(jìn)行回顧性醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)囑前置審核工作模式對(duì)住院患者用藥醫(yī)囑審核率的影響

該院醫(yī)囑前置審核工作模式實(shí)施前、實(shí)施后住院患者總用藥醫(yī)囑數(shù)分別為45.35萬(wàn)、51.14萬(wàn)張，經(jīng)審核的住院患者用藥醫(yī)囑數(shù)分別為20.45萬(wàn)、51.14萬(wàn)張，見(jiàn)表1。經(jīng)對(duì)比分析，與實(shí)施前比較，該院醫(yī)囑前置審核工作模式實(shí)施后經(jīng)審核的住院患者用藥醫(yī)囑單顯著增加，住院患者用藥醫(yī)囑審核率由45.09%升至100%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 醫(yī)囑前置審核工作模式實(shí)施前、后住院病歷用藥醫(yī)囑審核率比較Tab 1 Comparison of review rate of inpatient medical orders before and after the implementation of pre-review mode

2.2 醫(yī)囑前置審核工作模式對(duì)臨床合理用藥的改進(jìn)效果

對(duì)該院醫(yī)囑前置審核工作模式實(shí)施前(2018年1—8月)、實(shí)施后(2019年1—8月)各抽取的400份病歷進(jìn)行回顧性醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)，所抽取病歷中的用藥醫(yī)囑條目數(shù)分別為12 759、13 343條，經(jīng)對(duì)比分析，與實(shí)施前比較，該院醫(yī)囑前置審核工作模式實(shí)施后各類(lèi)型不合理用藥問(wèn)題數(shù)均顯著降低，不合理用藥問(wèn)題發(fā)生率由4.13%降至1.42%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 醫(yī)囑前置審核工作模式實(shí)施前、后不合理用藥類(lèi)型分布及發(fā)生率比較Tab 2 Distribution and incidence of irrational drug use before and after the implementation of pre-review mode

3 討論

3.1 信息化與人工技術(shù)相結(jié)合，使醫(yī)囑審核更高效

目前，國(guó)內(nèi)醫(yī)院多采用傳統(tǒng)醫(yī)囑審核方式，藥師在臨床開(kāi)具用藥醫(yī)囑單后審核，由于住院患者用藥方案復(fù)雜，所需各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)、藥物過(guò)敏史和既往用藥史等信息量大，藥師在藥品調(diào)劑的短暫時(shí)間內(nèi)難以對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行合理性審核，可能導(dǎo)致不少存在不合理用藥甚至用藥錯(cuò)誤的醫(yī)囑被忽略[6-7]；另外，藥師審核發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑用藥問(wèn)題時(shí)，需要線(xiàn)下通過(guò)電話(huà)聯(lián)系醫(yī)師提出修改建議，通常由于無(wú)法及時(shí)聯(lián)系到醫(yī)師而導(dǎo)致工作流程停止，造成患者用藥延誤[8]。

在前置醫(yī)囑審核模式實(shí)施前，該院采用傳統(tǒng)醫(yī)囑審核模式，住院患者用藥醫(yī)囑審核率較低，一部分依靠臨床藥師人工完成，由臨床藥師負(fù)責(zé)本專(zhuān)業(yè)重點(diǎn)患者的醫(yī)囑審核，臨床藥師需要與醫(yī)師共同制定用藥醫(yī)囑，審核效率低，僅有少數(shù)用藥醫(yī)囑可實(shí)現(xiàn)前置審核；另一部分由調(diào)劑藥師在發(fā)藥前進(jìn)行審核，僅限于部分口服用藥醫(yī)囑，該院注射劑醫(yī)囑采用匯總方式，給審核帶來(lái)不便。本研究結(jié)果表明，傳統(tǒng)方式下住院患者用藥醫(yī)囑審核率僅為45.1%。伴隨醫(yī)院信息化的快速發(fā)展，借助該院HIMSS 6級(jí)評(píng)審及藥品閉環(huán)管理模式的建立，利用合理用藥決策支持系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)全部用藥醫(yī)囑的系統(tǒng)實(shí)時(shí)審核，結(jié)合人工審核，臨床藥師可集中處理問(wèn)題醫(yī)囑，實(shí)時(shí)提供修改建議，使藥師的工作更有針對(duì)性，審核效率明顯提升。前置醫(yī)囑審核模式實(shí)施后，該院用藥醫(yī)囑審核率達(dá)到100%覆蓋，充分保障了住院患者的用藥安全。

3.2 借助合理用藥決策支持系統(tǒng)的醫(yī)囑前置審核工作，促進(jìn)臨床合理用藥

該院通過(guò)合理用藥決策支持系統(tǒng)與HIS、LIS、電子病歷系統(tǒng)及移動(dòng)護(hù)理系統(tǒng)等集成聯(lián)接，該模式可實(shí)現(xiàn)信息互聯(lián)互通，為推進(jìn)信息化藥品閉環(huán)管理提供重要的技術(shù)支持[9-10]。該院醫(yī)囑前置審核工作流程與目前國(guó)內(nèi)開(kāi)展此項(xiàng)工作的醫(yī)院相類(lèi)似[11-12]，醫(yī)師在開(kāi)具醫(yī)囑時(shí)，系統(tǒng)可給予用藥提示、問(wèn)題警告和過(guò)程控制等決策支持，有效實(shí)現(xiàn)智能化的反饋控制，輔助藥師完成醫(yī)囑前置審核，借助信息系統(tǒng)聯(lián)合人腦的協(xié)作模式，完成以合理用藥知識(shí)庫(kù)為基礎(chǔ)的系統(tǒng)快速實(shí)時(shí)審核、合理用藥提示和問(wèn)題互動(dòng)干預(yù)等決策支持措施，在醫(yī)囑單打印前完成合理性審核。本研究結(jié)果表明，管理模式實(shí)施后，所有類(lèi)型的不合理處方問(wèn)題均顯著減少，典型問(wèn)題如用法及用量不適宜、存在不良藥物相互作用分別由實(shí)施前的104、115條降至28、34條，總問(wèn)題發(fā)生率由實(shí)施前的4.13%降至1.42%，借助合理用藥決策支持系統(tǒng)的醫(yī)囑前置審核工作對(duì)臨床合理用藥的改進(jìn)效果顯著。另一方面，合理用藥決策支持系統(tǒng)使問(wèn)題醫(yī)囑修正流程簡(jiǎn)化，傳統(tǒng)的醫(yī)囑修改多在醫(yī)囑單生成之后進(jìn)行，藥師需要線(xiàn)下聯(lián)系醫(yī)師修改醫(yī)囑，完成醫(yī)囑取消、退藥和重新開(kāi)具等繁冗手續(xù)；新模式下，在醫(yī)囑生成前完成審核，提升了臨床工作效率，對(duì)于改善醫(yī)療服務(wù)具有重要作用。

3.3 知識(shí)庫(kù)的建立和完善，是合理用藥決策支持系統(tǒng)的重要基礎(chǔ)

知識(shí)庫(kù)是合理用藥決策支持系統(tǒng)的重要組成部分，其建立和完善需要經(jīng)過(guò)反復(fù)測(cè)試、分階段進(jìn)行，是前置醫(yī)囑審核工作的重點(diǎn)和難點(diǎn)[13-15]。合理用藥決策支持系統(tǒng)初始知識(shí)庫(kù)需要在應(yīng)用前反復(fù)測(cè)試，實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)表明，應(yīng)用前首先需要通過(guò)線(xiàn)下測(cè)試，回顧性審核一定數(shù)量的相同醫(yī)囑，一組通過(guò)系統(tǒng)審核，另一組由臨床藥師在專(zhuān)家組指導(dǎo)下人工審核，通過(guò)審核結(jié)果對(duì)比，發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)審核的假陰性和假陽(yáng)性問(wèn)題，從而調(diào)整知識(shí)庫(kù)審核規(guī)則，多次測(cè)試，盡可能降低系統(tǒng)誤判率。例如，測(cè)試中發(fā)現(xiàn)患者有青霉素過(guò)敏史，當(dāng)臨床醫(yī)師開(kāi)具β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物時(shí)未給予藥物過(guò)敏風(fēng)險(xiǎn)提示；測(cè)試中還發(fā)現(xiàn)存在臨時(shí)醫(yī)囑與長(zhǎng)期醫(yī)囑無(wú)法進(jìn)行獨(dú)立評(píng)估的問(wèn)題，通過(guò)測(cè)試后統(tǒng)一修改，及時(shí)修正了上述問(wèn)題。另外，系統(tǒng)上線(xiàn)前需要進(jìn)行局部范圍的分階段試運(yùn)行，遴選試運(yùn)行科室，及時(shí)更新完善知識(shí)庫(kù)規(guī)則，規(guī)則調(diào)整必須經(jīng)過(guò)專(zhuān)家組審核通過(guò)，這與國(guó)內(nèi)相關(guān)研究相似[16-18]。系統(tǒng)正式運(yùn)行后，需要通過(guò)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)和階段性分析等方式，使審核規(guī)則知識(shí)庫(kù)更加精準(zhǔn)化、個(gè)體化。

3.4 醫(yī)囑審核團(tuán)隊(duì)協(xié)作的重要性

該院審方中心設(shè)立核心組、調(diào)劑藥師組和專(zhuān)家組，各組成員密切合作，各負(fù)其責(zé)，形成互幫互聯(lián)的協(xié)作團(tuán)隊(duì)。國(guó)內(nèi)也有相關(guān)研究結(jié)果表明，處方或醫(yī)囑的前置審核工作需要團(tuán)隊(duì)分工明確及多學(xué)科協(xié)作[19-20]。專(zhuān)家組是審方團(tuán)隊(duì)的運(yùn)行中樞，為團(tuán)隊(duì)提供技術(shù)支持，制定和完善工作標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)規(guī)范；核心組是審方團(tuán)隊(duì)的中堅(jiān)力量，臨床藥師承擔(dān)審方規(guī)則的測(cè)試和完善，承擔(dān)醫(yī)囑前置審核的主要工作，同時(shí)，培訓(xùn)指導(dǎo)調(diào)劑藥師組參與處方前置審核工作；信息藥師是掌握藥學(xué)知識(shí)和計(jì)算機(jī)技能的多學(xué)科人才，負(fù)責(zé)軟件維護(hù)、審方規(guī)則錄入以及數(shù)據(jù)管理等信息技術(shù)工作；聯(lián)絡(luò)人是審方中心與臨床科室、信息中心交流的紐帶，負(fù)責(zé)臨床審方相關(guān)疑問(wèn)咨詢(xún)、問(wèn)題收集和信息反饋，使團(tuán)隊(duì)工作更有效率；調(diào)劑藥師組承擔(dān)處方前置審核工作，同時(shí)通過(guò)收集調(diào)劑工作中發(fā)現(xiàn)的疑義處方、用藥差錯(cuò)問(wèn)題，整理反饋給臨床藥師，協(xié)助完善審方規(guī)則，從而與核心組形成問(wèn)題反饋和培訓(xùn)指導(dǎo)的協(xié)作關(guān)系。例如，調(diào)劑藥師在發(fā)藥前處方審核時(shí)發(fā)現(xiàn)氯化鉀注射液溶劑使用不足，鉀離子水平>3.4 g/L，及時(shí)將問(wèn)題反饋給核心組臨床藥師，臨床藥師對(duì)審方規(guī)則進(jìn)行補(bǔ)充完善，修正了規(guī)則錯(cuò)誤。處方審核團(tuán)隊(duì)密切協(xié)作，運(yùn)用閉環(huán)管理模式，使醫(yī)囑前置審核工作更加準(zhǔn)確高效，同時(shí)也在工作實(shí)踐中提高了藥師團(tuán)隊(duì)整體業(yè)務(wù)技能。

3.5 信息化醫(yī)囑審核工作中需要關(guān)注的問(wèn)題

信息化醫(yī)囑審核提升了藥師工作效率，但也應(yīng)充分關(guān)注存在的問(wèn)題，重視臨床反饋意見(jiàn)，以促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。在該模式運(yùn)行初期，系統(tǒng)對(duì)一些潛在風(fēng)險(xiǎn)低、缺乏臨床意義的用藥問(wèn)題(如某些臨床意義尚不明確的藥物相互作用)頻繁給予彈窗警告，提示醫(yī)師是否修改醫(yī)囑，醫(yī)師通常選擇不修改，然后提交藥師審核，這一問(wèn)題在一定程度上影響了醫(yī)囑開(kāi)具的順暢性，也會(huì)造成醫(yī)師的警示疲勞，對(duì)問(wèn)題提示的關(guān)注度降低，對(duì)工作模式的認(rèn)可和信任程度降低，反而容易忽視重要的問(wèn)題提示，同時(shí)也增加了藥師在線(xiàn)審核工作量。對(duì)此，該院在醫(yī)囑前置審核工作實(shí)施過(guò)程中探索改進(jìn)措施，在處方審核專(zhuān)家組指導(dǎo)下，對(duì)審核規(guī)則知識(shí)庫(kù)進(jìn)行優(yōu)化，對(duì)用藥問(wèn)題的嚴(yán)重程度和潛在風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分級(jí)，在系統(tǒng)預(yù)判和問(wèn)題提示中顯示問(wèn)題風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別，并采取分級(jí)干預(yù)：對(duì)于嚴(yán)重問(wèn)題，采用系統(tǒng)攔截結(jié)合藥師在線(xiàn)審核方式；對(duì)于一般問(wèn)題，采用以信息提示為主，結(jié)合藥師在線(xiàn)審核；而對(duì)于一些潛在風(fēng)險(xiǎn)低、臨床意義不明確的用藥問(wèn)題，經(jīng)專(zhuān)家組評(píng)估后不作提示。以上措施使系統(tǒng)流暢性得到改善，有助于臨床對(duì)該工作模式的接受和信賴(lài)。

總之，借助合理用藥決策支持系統(tǒng)的醫(yī)囑前置審核工作模式，充分利用信息化資源，揚(yáng)長(zhǎng)避短，持續(xù)改進(jìn)，可有效發(fā)揮藥師的專(zhuān)業(yè)作用，提升藥師的工作效率，促進(jìn)臨床合理用藥，保障患者用藥安全，是醫(yī)改新形勢(shì)下實(shí)現(xiàn)藥師服務(wù)模式轉(zhuǎn)型的重要途徑之一。