助聽干預對非CI植入耳聽覺功能的影響研究

李杰張盼盼柯為洵沈袁峰李春林史文迪,3*

1浙江中醫(yī)藥大學附屬湖州中醫(yī)院（湖州313000）

2浙江中醫(yī)藥大學聽力與言語科學系(杭州310053)

3杭州仁愛耳聾康復研究院（杭州310000）

4寧波市第一醫(yī)院耳鼻喉科（寧波315010）

自1978年人工耳蝸面世以來，它就為重度、極重度聽障人群提供了一個重建聽力的手段，但對于很多單側(cè)人工耳蝸植入患者來說，在很多方面還存在一定困難。從上世紀九十年代起，雙耳雙模式佩戴就被國內(nèi)外學者重點關(guān)注。雙耳雙模式的優(yōu)勢也被廣泛報道[1-4]，雙耳雙模式可提供更好的言語感知、聲源定位、聲調(diào)識別、音樂感知能力，使聽障患者保持雙耳刺激，避免聽覺剝奪。

近年來，針對人工耳蝸對漢語普通話的康復研究也較為普遍[5-8]，如楊影[9]等通過比較雙耳雙模式助聽和僅人工耳蝸模式助聽后辨別聲母、韻母、聲調(diào)、揚揚格詞識別的差異情況，得出雙耳雙模式在聽覺康復方面優(yōu)于單耳人工耳蝸模式。因此，對于重度、極重度聽力損失的患者，雙耳雙模式干預是被絕大多數(shù)聽力研究者承認的較為有效的干預手段。

雖然有一系列的研究證明雙耳雙模式的康復優(yōu)勢，但實際工作中還有很多兒童并未在非植入耳繼續(xù)佩戴助聽器，有些聽力師認為植入人工耳蝸后應先進行人工耳蝸優(yōu)勢化訓練，后進行雙耳雙模式干預。本文對選擇進行人工耳蝸優(yōu)勢化訓練的兒童，非植入耳在12個月后是否會發(fā)生聽覺退化現(xiàn)象進行研究。

1 資料與方法

1.1 實驗對象

實驗對象為2016年10月-2018年2月間在言語康復訓練中心的人工耳蝸植入患兒，共計40例，男20例，女20例；根據(jù)WHO（1992/2006）聽力損失對聽力損失程度的分級法，均為雙耳重度、極重度感音神經(jīng)性聽力損失。實驗前征求本人及其家長同意并自愿參與實驗。受試者根據(jù)耳蝸植入后對側(cè)耳不間斷佩戴助聽器或者停用助聽器12個月后再使用助聽器，這兩種雙耳雙模式不同的放大干預方案分為兩組。實驗組：耳蝸植入后對側(cè)耳持續(xù)佩戴助聽器，21例，男11例，女10例，年齡3-7歲，平均年齡4.57±1.28歲，非人工耳蝸植入耳平均聽力102.13±9.76 dB HL，致聾原因5人為前庭導水管擴大，1人為藥物性聾，15人為不明原因的先天性聽力損失；對照組：人工耳蝸植入后停用助聽器，并進行人工耳蝸優(yōu)勢化訓練，12個月后再使用助聽器，進行雙耳雙模式放大干預，19例，男9例，女10例，年齡3-7歲，平均年齡4.69±1.22歲，非人工耳蝸植入耳平均聽力103.41±8.57 dB HL，致聾原因5人為前庭導水管擴大，1人為藥物性聾，13人為原因不明的先天性聽力損失。經(jīng)統(tǒng)計學t檢驗，兩組受試者年齡、非人工耳蝸植入耳平均聽力、非植入耳助聽聽閾、致病原因無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。

1.2 實驗設(shè)備

AC40聽力計（Interacoustics，丹麥）、AduioStar Pro聽力計（GSI，美國）、TDH50耳機、B71骨導振子、揚聲器、標準隔聲室（本底噪聲小于30dB(A)），孫喜斌[10]的《聽力障礙兒童聽覺、語言能力評估標準及方法》卡片。

2 實驗方法

2.1 純音測聽

所有受試者均在同一標準隔聲室內(nèi)完成，環(huán)境噪聲小于30dB(A)，測試采用升五降十法，測試耳為非人工耳蝸植入耳，氣導測試頻率包含250、500、1K、2K、4K和8KHz，骨導測試頻率包含250、500、1K、2K和4KHz，對于年齡較小的兒童采用游戲測聽法，如果不能一次配合測出全部頻率，分幾次測試各個頻率，確保得到準確聽閾。

2.2 助聽后聲場測試

所有受試者均在同一標準隔聲室內(nèi)完成，環(huán)境噪聲小于30dB(A)，聲場均已經(jīng)過校準，測試采用升五降十法，測試信號采用囀音，分別測試受試者僅佩戴助聽器和僅佩戴人工耳蝸250、500、1K、2K、4K聲場下的助聽聽閾，對于年齡較小的兒童采用游戲測聽法，如果不能一次配合測出全部頻率，分幾次測試各個頻率，確保得到準確聽閾。

2.3 聽覺功能評估

評估在安靜隔聲室進行，隔聲室的本底噪聲低于40dB(A)。測試時，受試坐在測試參考點位置，測試者坐在受試者正前方0.5米處。評估工具采用孫喜斌教授的《聽力障礙兒童聽覺、語言能力評估標準及方法》。經(jīng)過訓練的主試用口聲測試法給聲，使用聲級計監(jiān)控，保證發(fā)音的強度保持在70dBSPL左右。考慮到被試的語言能力，主試統(tǒng)一采用聽話識圖法進行評估。評估患兒僅佩戴人工耳蝸、僅佩戴助聽器、人工耳蝸和助聽器聯(lián)合使用時的韻母識別能力、聲母識別能力、聲調(diào)識別能力、雙音節(jié)識別能力、短句識別能力。

2.4 隨訪

對實驗組、對照組患者測試兩組聾兒在人工耳蝸植入時、人工耳蝸植入12個月時的非植入耳的裸耳聽閾、助聽聽閾、韻母識別能力、聲母識別能力、聲調(diào)識別能力、雙音節(jié)識別能力、短句識別能力進行測試。

2.5 統(tǒng)計學方法

描述計量資料用均數(shù)±標準差表示，采用SPSS19.0軟件，對實驗組和對照組在耳蝸植入時和耳蝸植入12個月時兩個時間段的行為聽閾和助聽后聽閾、助聽器佩戴耳的言語識別率測試結(jié)果進行分析比較，P＞0.05為差異無統(tǒng)計學意義。

3 實驗結(jié)果

實驗選擇的40例人工耳蝸植入兒童均能較好的配合雙耳主觀行為測聽和聽覺功能測試。表1、2、3可見，實驗組和對照組在耳蝸植入時和耳蝸植入12個月時兩個時間段的行為聽閾和助聽后聽閾兩兩比較無差異（P＞0.05）。實驗組聾兒兩個時間段僅佩戴助聽器的言語識別率比較，聲母識別、韻母識別、聲調(diào)識別、雙音節(jié)識別和短句識別率比較均無差異（P＞0.05）。對照組聾兒兩個時間段僅佩戴助聽器的言語識別率比較，聲母識別、韻母識別、聲調(diào)識別率、雙音節(jié)識別、短句識別率均出現(xiàn)了顯著下降（P=0.01，P＜0.05）。

4 討論

國內(nèi)外學者已經(jīng)對雙耳雙模式的優(yōu)勢有了明確的研究，有文獻也證實了人工耳蝸植入后雙耳雙模式的康復效果好于僅單側(cè)佩戴人工耳蝸[11]。雙耳雙模式聯(lián)合應用方案中，一方面人工耳蝸可重建患者在高頻損失的聽力，另一方面助聽器可放大低頻聲音，充分利用低頻殘余聽力，使聽障患者重建雙耳聽覺。對于聲調(diào)語言來說，雙耳雙模式的優(yōu)勢更為明顯。在實際工作中有些聽障患者一側(cè)耳植入人工耳蝸后僅對人工耳蝸進行優(yōu)勢化訓練，非植入耳未佩戴助聽器，擔心非植入耳佩戴助聽器會對人工耳蝸效果有拮抗影響，王抗震[12]等的研究證明了雙耳重度、極重度聽障兒童單側(cè)人工耳蝸植入后非植入耳繼續(xù)配戴助聽器不會干擾人工耳蝸植入耳的康復效果，也指出非植入耳可能出現(xiàn)聽覺功能的退化。

表1 實驗組和對照組行為聽閾對比(±s)Table 1 Comparison of behavioral hearing thresholds between test group and control groups(±s)

Note:*Compared with the same test item,P＞0.05.△Compared with the same test item,P＞0.05.

Average frequency（kHz）Non-implantable ear threshold Non-implanted ear hearing threshold Non-implanted ear hearing threshold after 12 months Hearing threshold for non-implanted ears after 12 months P Test group Control group P 102.13±9.76*△103.41±8.57*△0.9660.6850.6530.870-44.64±6.60*45.26±5.87*102.68±7.29*△104.01±6.58*△43.93±6.01*45.86±5.70*0.829 0.867

表2 實驗組在耳蝸植入時和耳蝸植入12個月時對側(cè)耳佩戴助聽器的言語識別率測試結(jié)果(±s)Table 2 Speech recognition rate test results of the hearing aids worn by the test group on the cochlear implant and cochlear implant for 12 months(±s)

表2 實驗組在耳蝸植入時和耳蝸植入12個月時對側(cè)耳佩戴助聽器的言語識別率測試結(jié)果(±s)Table 2 Speech recognition rate test results of the hearing aids worn by the test group on the cochlear implant and cochlear implant for 12 months(±s)

Note:*Compared with the same test item,P＞0.05.

P Speech recognition rate 12 months after cochlear implantation（%）Speech recognition rate during cochlear implantation（%）Consonant recognition Finals recognition Tone recognition Two-syllable recognition Short sentence recognition 39.24±31.84 44.00±35.28 48.38±33.66 39.81±33.26 35.81±34.68 38.29±32.08*41.71±34.39*46.67±34.76*40.76±34.26*35.52±33.53*0.17 0.36 0.09 0.67 0.95

表3 對照組受試者在耳蝸植入時和耳蝸植入12個月時對側(cè)耳佩戴助聽器的言語識別率測試結(jié)果(±s)Table 3 Test results of speech recognition rate of hearing aids worn on the side ears during cochlear implantation and cochlear implantation for 12 months(±s)

表3 對照組受試者在耳蝸植入時和耳蝸植入12個月時對側(cè)耳佩戴助聽器的言語識別率測試結(jié)果(±s)Table 3 Test results of speech recognition rate of hearing aids worn on the side ears during cochlear implantation and cochlear implantation for 12 months(±s)

Note:Compared with the cochlear implantation,the initial recognition rate of finals,finals,tones,double syllables,and short sentence recognition rates,P＜0.05.

P 0.01 0.01 0.01 0.01 0.01 Consonant recognition Finals recognition Tone recognition Two-syllable recognition Short sentence recognition Speech recognition rate during cochlear implantation（%）35.42±27.3224.84±24.71△42.95±28.6525.26±25.16△45.68±33.4839.37±27.75△38.89±30.7724.00±27.68△35.37±27.8225.26±25.16△Speech recognition rate 12 months after cochlear implantation（%）

為探究人工耳蝸植入后不同時間雙耳雙模式干預對非植入耳助聽效果的影響，本研究將實驗組、對照組在人工耳蝸開機時和開機12個月后兩個時間段僅佩戴助聽器耳的言語識別率進行對比，結(jié)果實驗組（雙耳雙模式干預的一組）各種言語識別測試在人工耳蝸植入12個月后和人工耳蝸剛植入時沒有顯著差異（P＞0.05）。對照組（僅優(yōu)勢化訓練人工耳蝸一組）各種言語識別測試在人工耳蝸植入12個月后和人工耳蝸剛植入時相比，非植入耳助聽后在聲母識別、韻母識別、聲調(diào)識別率、雙音節(jié)識別、短句識別率均出現(xiàn)了顯著下降（P=0.01，P＜0.05）。這說明，實驗組植入人工耳蝸后，仍堅持雙耳雙模式佩戴，12個月后，非植入耳聽覺功能未退化；對照組在植入人工耳蝸后，僅優(yōu)勢化訓練人工耳蝸，非植入耳未佩戴助聽器，非植入耳的聽覺功能發(fā)生了退化，即發(fā)生了遲發(fā)性的聽覺剝奪效應[13]。導致該結(jié)果的原因是①隨訪時間較短；②樣本聽障兒童年齡較小，雙音節(jié)與短句本身基礎(chǔ)較差；③相對于雙音節(jié)詞表和句表，聲母、韻母、聲調(diào)等單音節(jié)詞表的測試材料冗余信息少，更容易表現(xiàn)出明顯下降。此研究因隨訪時間較短，并不知道對照組此后一直佩戴助聽器能否逆轉(zhuǎn)此差異，還是已經(jīng)造成永久性損傷。但從結(jié)果中已可以看出人工耳蝸植入后，應建議非植入耳佩戴助聽器進行雙耳雙模式干預。

雙耳聆聽可以利用頭影效應、雙側(cè)抑噪效應和雙側(cè)整合效應改善聽力和提高聲源辨別能力[14,15]。對于語后聾來說，如果一側(cè)植入人工耳蝸，對側(cè)不及時進行人工耳蝸植入或者雙耳雙模式干預，不僅失去方向感、不利于噪音環(huán)境中的言語識別并且還會發(fā)生遲發(fā)性聽覺剝奪。早期的一些研究表明，遲發(fā)性聽覺剝奪在1-4年內(nèi)會發(fā)生，但這些研究都是在安靜環(huán)境中用單音節(jié)詞表進行測試的，若改在噪聲環(huán)境中測試，發(fā)生遲發(fā)性聽覺剝奪效應的時間可能會更短，如Gatehouse發(fā)現(xiàn)聽覺剝奪的時間可短至3個月。本研究在安靜環(huán)境中進行言語識別測試，12個月發(fā)生了遲發(fā)性聽覺剝奪。

對于語前聾的聽障兒童來說，如果一側(cè)植入人工耳蝸，對側(cè)不及時進行人工耳蝸植入或雙耳雙模式干預，不僅會發(fā)生遲發(fā)性聽覺剝奪，還會造成大腦聽覺中樞的偏側(cè)化發(fā)育。聽障兒童在出生時，大腦皮層中的神經(jīng)元之間的功能連接尚未完全建立，當接收到聲音刺激時，刺激引起的信號依次傳到初級皮層、次級皮層和高級皮層[16]。從耳部聽覺解剖來看，聽覺的傳導又是雙側(cè)的[17]，如果僅有單耳聽覺，各級皮層神經(jīng)元之間在聽覺皮層發(fā)育的關(guān)鍵期內(nèi)無法有效的建立起神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，聽覺皮層的功能就會出現(xiàn)異常，并且還會伴隨著其它的認知、情感障礙，也不利于后期的雙耳整合。有一些對人工耳蝸植入者術(shù)后3年的雙模式效果跟蹤研究表明，術(shù)后6個月內(nèi)，雙模式優(yōu)勢逐漸顯現(xiàn)，在術(shù)后18個月時，雙模式優(yōu)勢達到最大值，在術(shù)后36月內(nèi)，患者的各項聽覺能力持續(xù)增長，說明雙模式優(yōu)勢會隨著適應時間的增加而不斷優(yōu)化[18]。如果非植入耳殘余聽力在90dB以內(nèi)，建議雙耳雙模式干預，獲得雙耳聽覺[19]。

對于非植入耳殘余聽力大于90dB的患者，則建議雙側(cè)植入人工耳蝸，2013年我國修訂的人工耳蝸植入工作指南中推薦了雙側(cè)人工耳蝸植入手術(shù)技術(shù)，并且指出順序植入兩次手術(shù)間隔越短，越有利于術(shù)后言語康復。同時，在兩次人工耳蝸植入手術(shù)之間，也鼓勵在非植入耳佩戴助聽器以維持聽覺傳入神經(jīng)活動。若非植入耳在人工耳蝸植入前缺乏聲刺激，其大腦易于發(fā)生交叉知覺模式重組（補償），這種重組會降低非植入耳植入人工耳蝸的預期效果。

綜上所述，雙耳重度、極重度聽力損失患者在一側(cè)人工耳蝸植入后若不及時進行對側(cè)助聽干預，聽覺功能就會有明顯的下降。為了防止這種聽覺剝奪的發(fā)生，建議單側(cè)人工耳蝸植入后，對側(cè)如有殘余聽力應積極驗配適用助聽器，利用雙模干預建立雙耳聽覺，盡早提升聆聽質(zhì)量，提高康復效果。