中耳膽脂瘤在耳內(nèi)鏡下手術(shù)治療的探討

曲亞明

山東省立第三醫(yī)院耳鼻喉科（濟(jì)南250031）

中耳膽脂瘤是耳科臨床上較常見的疾病之一，是位于中耳內(nèi)的積聚上皮角化物囊性結(jié)構(gòu)，多伴發(fā)或繼發(fā)慢性化膿性中耳炎，可侵及中耳道各壁、上鼓室及乳突，造成壓迫性骨質(zhì)破壞，引起耳部傳音結(jié)構(gòu)損傷出現(xiàn)耳聾，嚴(yán)重者引發(fā)顱內(nèi)外并發(fā)癥，治療為及早手術(shù)。手術(shù)采用中耳乳突顯微外科技術(shù)，目前主流使用顯微鏡手術(shù)治療中耳膽脂瘤，但有其局限性和缺點。探索耳內(nèi)鏡下中耳膽脂瘤治療顯微手術(shù)技術(shù)，在徹底清除病灶的基礎(chǔ)上，利用外耳道和鑿鉆孔洞能較多地保留耳部組織，根據(jù)病變范圍的不同選擇較好的治療策略[1,2]，從而能夠較好地恢復(fù)中耳傳音功能時，最大程度減輕術(shù)后病人痛苦，最小范圍去除病人骨組織和最大限度保持病人容貌。在臨床中實踐中對70例73耳中耳膽脂瘤患者，實施全（只用）耳內(nèi)鏡下手術(shù)治療，效果滿意，現(xiàn)總結(jié)分析如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本文為回顧性臨床研究。病例入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）2012年1月至2018年6月，在新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院和深圳寶安人民醫(yī)院住院接受手術(shù)；（2）所有入選病例均為本文作者主刀完成的手術(shù)；（3）均為內(nèi)鏡視屏外耳道-（上）鼓室-鼓竇-乳突徑路膽脂瘤切除（開放式乳突根治術(shù)）；（4）病變均為中耳膽脂瘤，經(jīng)術(shù)后病理證實；（5）術(shù)后隨訪時間6個月及以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）內(nèi)鏡完璧式中耳膽脂瘤切除（乳突根治）術(shù)；（2）內(nèi)鏡低璧式中耳膽脂瘤切除（乳突根治）術(shù)；（3）顯微鏡下乳突根治術(shù)；（4）內(nèi)鏡非膽脂瘤性病變行開放式乳突術(shù)病例。

圖1 內(nèi)鏡檢查圖（中耳膽脂瘤）Fig.1 Transcanal endoscopic view of the middle ear cholesteatoma.

圖2 顳骨CT（中耳乳突膽脂瘤）Fig.2 CT scan of a temporal bone with the clinical diagnosis of the middle ear cholesteatoma.

符合以上標(biāo)準(zhǔn)患者共計70例（73耳，其中雙側(cè)3例），其中男33例，女37例；左耳40耳，右耳33耳，年齡在11至59歲之間，平均年齡39歲。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 檢查和手術(shù)設(shè)備

Storz內(nèi)鏡監(jiān)視、影像、冷光源設(shè)備。Storz和國產(chǎn)桐廬、沈大生產(chǎn)的硬性耳內(nèi)鏡，長度12cm，直徑2.7mm及4.0mm，視角0°、30°及70°。

1.2.2 手術(shù)方法

全身麻醉，外耳道皮膚骨膜下浸潤注射含1:10萬腎上腺素生理鹽水。手術(shù)在觀看內(nèi)鏡監(jiān)視系統(tǒng)的屏幕下操作。

皮膚切口：采用耳道切口，于外耳道骨與軟骨交界處做切口。若為鼓膜松弛部后上內(nèi)陷鼓室、膽脂瘤小局限于上鼓室和鼓竇入口，切口內(nèi)移距骨環(huán)5mm～10mm，而膽脂瘤范圍大則選擇骨段與軟骨段交界切口，右側(cè)外耳道沿8點至1點（左側(cè)11至6點）弧形切開后壁皮膚至骨面，這一切口是根據(jù)顯微鏡手術(shù)“耳內(nèi)切口”第一切略作改良而來。其他有采用耳甲艇切口（自對耳輪下腳前后2/3處開始，沿下緣內(nèi)側(cè)向前，至耳輪轉(zhuǎn)向下，于耳輪腳上緣內(nèi)側(cè)向后至耳輪腳前后2/3止，切開皮膚和軟骨及深面的軟組織，向后掀起耳甲艇前2/3，曝露骨外耳道上棘、篩區(qū)）。

骨質(zhì)切除：骨質(zhì)切除采用上鼓室入路：即bondy手術(shù)，耳道入路直接鑿除上鼓室盾板，開放上鼓室-鼓竇-乳突。選用骨鑿鑿除較大塊骨質(zhì)，刮匙做微調(diào)；其他采用耳科電鉆、頜面超聲骨刀，并嘗試潛水下操作。由于單手操作，不能在磨骨頭的同時沖洗和吸引，需要電鉆或超聲刀頻繁與吸引器來回更換。

圖3 內(nèi)鏡經(jīng)外耳道,A骨鑿去除乳突尖骨質(zhì);B乳突尖膽脂瘤;C清理乳突尖膽脂瘤;D顯露乳突尖。Fig.3 A Endoscopic view of transcanal mastoidale partial resection by performed with a chisel.B Cholesteatoma involving mastoid tip.C cholesteatoma removal by an angled instrument.D Endoscopic view of mastoid tip.

根據(jù)術(shù)前患者聽力情況、術(shù)中聽骨鏈完整性及活動度、鼓室情況以及咽鼓管是否通暢決定是否行同期聽骨鏈重建術(shù)。在徹底清除鼓室及鐙骨周圍膽脂瘤及病變?nèi)庋康那疤嵯?，如果咽鼓管通暢、鐙骨完整并活動，則可以一期采用鈦制部分聽骨贗復(fù)體（PORP）行聽骨鏈重建，同時行小鼓室成形。如果鐙骨板上結(jié)構(gòu)缺失但底板完整并活動，則可以一期采用鈦制全聽骨贗復(fù)體（TORP）行聽骨鏈重建，同時行小鼓室成形。不具備同期聽力重建條件者則單純行小鼓室成形以備二期手術(shù)。極少數(shù)病例因術(shù)前不具有實用聽力、鼓室病變上皮無法完全清除，則填塞咽鼓管行傳統(tǒng)乳突根治術(shù)，不做鼓室成形。

1.2.3 術(shù)后隨訪

隨訪患者70例(73耳)，左耳40耳，右耳33耳。隨訪時間：術(shù)后3周、2月、3月、6月、9月、1年、1.5年和2年。檢查方法：額鏡、電耳鏡、耳內(nèi)鏡和純音測聽。檢查內(nèi)容：觀察是否干耳、創(chuàng)面上皮化、鼓膜愈合或穿孔、膽脂瘤殘留或復(fù)發(fā)、聽力改變情況。術(shù)后膽脂瘤復(fù)發(fā)：術(shù)中能夠明確區(qū)域徹底清理干凈膽脂瘤，該區(qū)域又有膽脂瘤集聚及感染。術(shù)后膽脂瘤殘留：術(shù)中術(shù)野的邊緣（遠(yuǎn)）區(qū)域未見有膽脂瘤，術(shù)后內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)有膽脂瘤集聚。

2 結(jié)果

所有病例均在耳內(nèi)鏡視屏下手術(shù)清除病變，其中較特殊膽脂瘤有：中耳與巖尖膽脂瘤3例、并發(fā)耳后膿腫或瘺的膽脂瘤3例、并發(fā)面癱的膽脂瘤2例、并發(fā)迷路瘺的膽脂瘤1例、并發(fā)腦膿腫的膽脂瘤2例、先天外耳道狹窄或閉鎖并發(fā)膽脂瘤2例、膽脂瘤合并頸靜脈球高位2例以及范圍廣的膽脂瘤15例。術(shù)后隨訪6～24月，平均隨訪時間15月。有2例膽脂瘤術(shù)后殘留，殘留率2.74%，3例在術(shù)后3個月時復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率4.11%，行二次耳內(nèi)鏡手術(shù)清理3例、門診局麻清理2例。術(shù)后濕耳4耳，干耳率94.52%。術(shù)前氣骨導(dǎo)差（ABG）（0.5,1,2和4kHz四個頻率聽閾的平均值）與術(shù)后ABG比較，術(shù)后聽力提高≥10dB有47耳，提高率64.38%，骨氣導(dǎo)差≤20dB有30耳，減少率41.10%。手術(shù)并發(fā)癥，暫時性面癱3例（耳）（2例House-BrackmanⅢ級，術(shù)后1周恢復(fù)；1例House-BrackmanⅣ，術(shù)后3月恢復(fù)），發(fā)生率4.11%；嚴(yán)重感音神經(jīng)性1耳（術(shù)前骨導(dǎo)聽閾平均40dB，術(shù)后90dB），發(fā)生率1.37%；乙狀竇出血與硬腦膜破損各1例。

3 討論

慢性中耳炎是我國各類居民常見病和多發(fā)病之一，伴發(fā)的中耳膽脂瘤能引起顱內(nèi)、外并發(fā)癥，甚至危及患者生命。傳統(tǒng)手術(shù)的需要較貴手術(shù)顯微鏡；存在術(shù)者的視野情景與學(xué)習(xí)者的視野情景不同或者看不見，影響學(xué)習(xí)者學(xué)習(xí)手術(shù)技術(shù)和指導(dǎo)者同步指導(dǎo)與及時糾正錯誤，造成培養(yǎng)耳科醫(yī)師數(shù)量少、時間長，不能滿足社會需求。內(nèi)鏡使耳部手術(shù)從顯微鏡下的操作改變?yōu)樵陔娨暺聊幌碌牟僮?，克服設(shè)備貴、術(shù)者與學(xué)習(xí)者不同視野情景引起的培養(yǎng)困難。過去治療以清除病灶預(yù)防并發(fā)癥的乳突根治術(shù)為主，到現(xiàn)在越來越增多的患者在追求提高聽功能同時，對美容和減少手術(shù)后疼痛的訴求。內(nèi)鏡耳外科通過自然存在的外耳道顯露和施術(shù)，不需創(chuàng)傷大的外耳切口和過多的骨質(zhì)去除，開展耳部疾病內(nèi)鏡手術(shù)治療是順應(yīng)社會對醫(yī)療需求，應(yīng)合當(dāng)代外科微創(chuàng)化發(fā)展趨勢。國內(nèi)外許多學(xué)者已對此進(jìn)行綜合分析[3,4]。

內(nèi)鏡中耳手術(shù)的缺點主要提到的一是缺乏立體感；二是單手操作,術(shù)中出血污染鏡面,使用電鉆產(chǎn)生的骨粉霧及濺起水珠模糊鏡面視野等。實際上，人的立體視野不單單是依賴雙眼視差，還依賴于環(huán)境光流的分布差異，包括運(yùn)動視差，即運(yùn)動時，注視的物體在近處，方向變化大，在遠(yuǎn)處，變化小，不同距離處物體方向的變化速率差，也能產(chǎn)生空間知覺；陰影尤其是附著陰影也能強(qiáng)烈產(chǎn)生物體深度知覺，以及遮擋重疊、明暗紋理、大小透視也有助于形成立體知覺，可以從監(jiān)視器視頻屏幕上的二維形狀獲得三維形體[5]。耳內(nèi)鏡手術(shù)還有一大優(yōu)勢能克服看不清、看不準(zhǔn)、看不細(xì)、沒有距離感，就是內(nèi)鏡前端物鏡可以靈活地抵近病變或目標(biāo)看、圍繞著器械與病變或解剖結(jié)構(gòu)或操作對象的毗鄰關(guān)系看、緊隨操作器械前端移動著看。由于耳內(nèi)鏡的單手操作、外耳道空間狹小，電鉆及超聲骨刀無法解決除塵（骨粉）降霧（小水或血珠）。但是耳內(nèi)鏡手術(shù)需要去除骨質(zhì)明顯較少，采用細(xì)小骨鑿鑿除需要去除的外耳道后壁及乳突骨質(zhì)不需花費(fèi)大量的時間，是一種很好的操作選擇，我們多選用此法。其他改善工具，比如低速小鉆、防塵超聲刮匙、潛水操作等，手術(shù)者經(jīng)過訓(xùn)練,不斷積累經(jīng)驗,可以逐步克服上述的缺點。

術(shù)中出血的處理：外耳道相對較窄，術(shù)中少量出血即對手術(shù)造成很大困擾，加之耳內(nèi)鏡手術(shù)需要單手操作，抽吸與其他操作不能同時進(jìn)行，術(shù)野暴露及操作同時兼顧止血的顯得尤為重要。在術(shù)前外耳道皮膚局部浸潤注射含1:10萬腎上腺素的生理鹽水，術(shù)中創(chuàng)面放置腎上腺素棉片，起到止血作用。在吸引時對著棉片而不直接接觸皮膚，這樣一方面避免直接刺激皮膚反復(fù)出血；另一方面避免直接吸引造成薄弱的外耳道皮膚撕脫、碎裂，更好地保護(hù)外耳道皮膚的完整性。將棉片置于粘膜與骨面之間用吸引器吸棉片止血的同時還可進(jìn)行分離操作。

中耳乳突膽脂瘤的內(nèi)鏡手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率與顯微鏡手術(shù)的發(fā)生率相近，發(fā)生原因相似，暫時性面癱與感音性聽力下降，未在辨認(rèn)清面神經(jīng)管和鐙骨結(jié)構(gòu)就盲目操作，損傷到有管裂或裸露的面神經(jīng)，帶起被肉芽和纖維組織包裹鐙骨，預(yù)防的最好辦法是全面熟悉顳骨的結(jié)構(gòu)，尤其是面神經(jīng)和鐙骨的解剖標(biāo)志。乙狀竇出血和硬腦膜損傷鑿除與剝離骨片過大所致撕裂，預(yù)防措施術(shù)中看清結(jié)構(gòu)才可操作，小心仔細(xì)的小幅度鑿去骨質(zhì)。膽脂瘤殘留多發(fā)生在乳突尖，與沒有確切看清乳突膽脂瘤腔下壁所遺留下膽脂瘤皮和囊上皮，預(yù)防方法使用角度內(nèi)鏡確切觀察到乳突膽脂瘤腔下壁。膽脂瘤復(fù)發(fā)，可能與上鼓室區(qū)域缺少支撐，使回置鼓膜或移植膜內(nèi)陷，形成膽脂瘤，解決方法采用軟骨和軟骨膜修補(bǔ)上鼓室。

特殊類型中耳膽脂瘤的處理：⑴中耳膽脂瘤并發(fā)顱內(nèi)外并發(fā)癥，在中耳膽脂瘤并發(fā)耳后骨膜下膿腫的病人由于膽脂瘤破壞乳突骨質(zhì)范圍很廣，內(nèi)鏡外耳道入路，鑿除外耳道后壁及其后方部分乳突骨質(zhì)，完全切除膽脂瘤，術(shù)后外耳道口狹窄不明顯，不必行耳甲腔成形術(shù)擴(kuò)大外耳道口，而且乳突骨皮質(zhì)存在，支撐耳后皮膚不形成瘺孔，但是需要注意膽脂瘤腔外側(cè)面、也即乳突皮質(zhì)下有無膽脂瘤及其囊壁殘留，應(yīng)該換用角度內(nèi)鏡觀察和刮除。膽脂瘤破壞顳骨骨質(zhì)延伸到巖尖、硬腦膜外，內(nèi)鏡可以沿著病變伸入，看到病變盡頭，清除膽脂瘤和囊壁，不需去除過多的骨質(zhì)。術(shù)中遇到頸內(nèi)動脈顯露和腦脊液漏應(yīng)用脂肪及肌肉填塞，小的腦脊液滲漏和面神經(jīng)外露用筋膜或外耳道皮瓣修補(bǔ)覆蓋。⑵伴有解剖變異的中耳膽脂瘤：如中顱窩低位、乙狀竇前移，采取外耳道上鼓室進(jìn)路的手術(shù)，在鑿除天蓋、鼓竇后方骨質(zhì)時，須采取淺鑿薄層鑿骨，一點一點推進(jìn)，減少術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生，若發(fā)生大量暗紅色血液或清亮液體，及時回位骨片，棉片填壓術(shù)區(qū)，數(shù)分鐘后，出血和漏液都能停止。對于頸靜脈球高位病人，則使用耳內(nèi)鏡手術(shù)，比較困難和麻煩：一手持鏡，單手持械操作，在壓低高位的頸靜脈球同時才能清理病變。

內(nèi)鏡中耳乳突膽脂瘤手術(shù)適應(yīng)范圍：能夠適用整個中耳乳突區(qū)域發(fā)生的膽脂瘤。Thomassin、Marchioni、Tarabichi等均有報道耳內(nèi)鏡與耳顯微鏡的優(yōu)缺點，認(rèn)為耳內(nèi)鏡手術(shù)可以經(jīng)耳道直接清除中鼓室、骨竇、面隱窩、鼓室竇、下鼓室、咽鼓管鼓室口的膽脂瘤；而不能清除乳突的膽脂瘤，需要顯微鏡手術(shù)與耳內(nèi)鏡手術(shù)聯(lián)合應(yīng)用方能處理大膽脂瘤，減少復(fù)發(fā)[6]；另在中耳膽脂瘤中清除殘余膽脂瘤具有重要的應(yīng)用價值[7,8]。國內(nèi)學(xué)者侯昭暉等也提出類似觀點：內(nèi)鏡下獨立處理膽脂瘤；耳內(nèi)鏡和顯微鏡的聯(lián)合中耳膽脂瘤手術(shù)——內(nèi)鏡下處理鼓室病變，顯微鏡處理乳突內(nèi)病變；顯微鏡為主，內(nèi)鏡輔助的中耳膽脂瘤手術(shù)——顯微鏡為主處理范圍較廣的膽脂瘤主體，內(nèi)鏡輔助下清除局部隱匿的病灶[9]。但是實際上，我們在耳內(nèi)鏡處理中耳膽脂瘤，發(fā)現(xiàn)位于上鼓室、鼓竇入口、后鼓室膽脂瘤，術(shù)中鑿除少量外耳道后上近鼓室和鼓室盾板骨質(zhì)，即能顯露膽脂瘤及囊袋。病變位于鼓竇及周圍乳突，要去除外耳道后壁上半部懸空的骨質(zhì)可以很好的暴露鼓竇及乳突膽脂瘤。巨大膽脂瘤（特別是病變位于乳突的）則要去除外耳道后壁和其后方約5mm（＜10mm）部分乳突區(qū)骨質(zhì)，就能顯露膽脂瘤全面而不遺留膽脂瘤。

4 結(jié)論

乳突根治術(shù)是各種顯微鏡中耳乳突手術(shù)的基礎(chǔ)，也是目前認(rèn)為限制內(nèi)鏡中耳乳突手術(shù)范圍和發(fā)展的瓶頸，本研究采用全內(nèi)鏡中耳乳突膽脂瘤切除實踐，突破限制，解除瓶頸。耳內(nèi)鏡手術(shù)具有圖像清晰，視野寬、視角自由，操作簡單等優(yōu)點，可以在破壞較少正常結(jié)構(gòu)的前提下清除病變和改善功能，盡管立體感不強(qiáng)，且鏡頭易起霧及血污，但內(nèi)鏡能夠多方位觀察病變及與中耳、外耳結(jié)構(gòu)關(guān)系，補(bǔ)償不足，通過改進(jìn)或者選擇合適的工具，并經(jīng)過訓(xùn)練和實踐，完全能夠克服遇到的困難。而且目前看到的問題，沒有一項是難以逾越的難題，或者不能解決的技術(shù)困難，并且年輕耳科醫(yī)師很容易上手、術(shù)中得到及時指導(dǎo)，培養(yǎng)周期大幅縮短。全耳內(nèi)鏡中耳乳突手術(shù)是非常值得大力、廣泛地推廣的微創(chuàng)手術(shù)。