人工耳蝸再次植入1例

顧湘 陳艾婷 冀飛 楊仕明

1中國人民解放軍總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)學(xué)部（北京100853）

2國家耳鼻咽喉疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心（北京100853）

3聾病教育部重點實驗室（北京100853）

4聾病防治北京市重點實驗室（北京100853）

隨著人工耳蝸植入患者日益增加，術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的患者也逐漸增多，有些并發(fā)癥需通過手術(shù)達到治愈目的。當出現(xiàn)這些并發(fā)癥時，即便耳蝸工作正常也需要再次手術(shù)，造成了患者健康和經(jīng)濟方面的負擔。本文在此回顧因耳蝸植入術(shù)后腦脊液耳鼻漏原因?qū)е碌娜斯ざ佋僦踩牖颊?例。

1 病例資料

患者，男，出生于2016-01-06。以“右側(cè)耳蝸術(shù)后2年，間斷雙側(cè)鼻腔清涼液體流出1月”主訴入院。

患者2017-3因“感音神經(jīng)性聾（雙）”于外院行右側(cè)人工耳蝸植入術(shù)，術(shù)后植入耳蝸功能正常。術(shù)后兩個月開始無明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)熱，頭疼，并出現(xiàn)呼吸困難，昏迷，無惡心、嘔吐，于當?shù)刂匕Y監(jiān)護室治療，腰穿2次確診為化膿性腦膜炎，保守治療后好轉(zhuǎn)。此后于2019年4月、9月及10月三次復(fù)發(fā)化膿性腦膜炎，均保守治療。2019-11患者行腰穿檢查后開始出現(xiàn)雙側(cè)鼻腔清亮液體流出，收集化驗后證實為腦脊液，當?shù)乇Ｊ刂委煙o效，門診擬“腦脊液耳鼻漏，極重度感音神經(jīng)性耳聾（雙），耳蝸分隔不全I型（雙），人工耳蝸植入術(shù)后（右）”收住入院。母孕期無特殊病史，足月剖宮產(chǎn)。否認聽覺障礙家族史。否認頭部外傷史。?？撇轶w：右側(cè)耳后可見人工耳蝸植入術(shù)后瘢痕。雙側(cè)鼓膜完整，右側(cè)可見鼓室積液。低頭位雙側(cè)鼻腔均可見清涼液體流出，屏氣用力時加重。術(shù)前裸耳純音聽力（圖1）提示雙側(cè)極重度感音神經(jīng)性耳聾。顳骨CT（圖2）可見右側(cè)鼓室，乳突及雙側(cè)篩竇密度增高影，右側(cè)人工耳蝸電極植入。前傾低頭位接取鼻漏出液糖定量檢測：1.9mmol/L。

圖1 患者術(shù)前聽力檢查提示極重度感音神經(jīng)性耳聾Fig.1 Preoperative hearing examination showed profound hearing loss

圖2 術(shù)前CT提示右側(cè)鼓室，乳突及雙側(cè)篩竇密度增高影，右側(cè)人工耳蝸電機植入Fig.2 Preoperative CT showed increased density of right tympanum,mastoid and bilateral ethmoid sinuses,and right cochlear implant was performed

2019-12-2于我院行人工耳蝸取出+腦脊液漏探查修補+右側(cè)人工耳蝸植入手術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)電極周圍包裹大量增生骨質(zhì)。拔除電極后見大量腦脊液涌出。面隱窩入路放置植入體型號為CI512，處理器型號為CP910。小肌肉填塞電極周圍、耳蝸開窗處，仔細觀察無腦脊液滲出。術(shù)中阻抗正常，神經(jīng)反應(yīng)遙測1、6、11、16、21號電極未引出反應(yīng)。

術(shù)后CT復(fù)查提示右側(cè)耳蝸電極在位（圖3）。術(shù)后調(diào)機各電極阻抗（圖4）及mapping圖（圖5）。再次植入后開機一個月患兒對林氏六音可分辨并仿說。CAP得分4分?；純盒g(shù)后聽力康復(fù)以家庭康復(fù)為主?？祻?fù)后對周圍環(huán)境聲音反應(yīng)良好，呼喚其姓名可80%-90%都有所回應(yīng)，可以說2-3個字的詞匯以及簡單的對話。至隨訪時未再次出現(xiàn)腦脊液漏癥狀。

圖3 術(shù)后復(fù)查CT提示人工耳蝸電極在位Fig.3 Postoperative CT examination showed the cochlear electrode after implantation

圖4 術(shù)后開機調(diào)試時各電極阻抗值正常Fig.4 The impedance value of each electrode was normal after operation

表1 人工耳蝸再次植入原因回顧總結(jié)Table 1 Summary of the reasons of revision cochlear implantation

圖5 術(shù)后調(diào)機mapping圖Fig.5 Postoperative mapping

2 討論

耳蝸的再次植入造成了患者健康和經(jīng)濟方面的負擔。近年來很多學(xué)者針對再次手術(shù)的原因進行了總結(jié)，在此我們回顧匯總了2014年至2020年國內(nèi)文獻報道的數(shù)據(jù)。

由表1可見，腦脊液漏僅占人工耳蝸再植入因素的1.45%。然而，腦脊液漏在上呼吸道感染后可能繼發(fā)顱內(nèi)感染,嚴重時可危及生命[6]，臨床上必須提高重視。根據(jù)病因腦脊液耳鼻漏分為創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性。臨床上外傷所致的腦脊液漏最為常見。而顱腦部手術(shù)，如人工耳蝸植入術(shù)就屬于一種非常常見的醫(yī)源性外傷。

腦脊液耳漏通常只會引發(fā)鼓室積液，臨床上僅表現(xiàn)耳悶，聲導(dǎo)抗檢查為B型曲線。鼻漏患者最重要的臨床表現(xiàn)為鼻腔間斷或持續(xù)流出清亮液體，單側(cè)多見，在低頭用力、壓迫頸靜脈等情況下有流量增加。然而，很多病人在就診時，鼻漏癥狀往往被忽略。絕大多數(shù)患者是因反復(fù)出現(xiàn)顱內(nèi)感染而前去就診的。腦脊液漏的診斷金標準：漏出液進行糖定量(＞1.7 mmol/L 或＞306 mg/L)或 β-2 載鐵蛋白(陽性)檢查[6]。本例患者有明確的人工耳蝸植入手術(shù)史，并在術(shù)后2月即出現(xiàn)顱內(nèi)感染的癥狀，此后反復(fù)發(fā)作。1月前患者開始出現(xiàn)低頭位雙側(cè)鼻腔清涼液體流出，屏氣用力時會加重，鼻漏出液糖定量檢測符合腦脊液漏。且顳骨CT發(fā)現(xiàn)手術(shù)側(cè)鼓室及雙側(cè)篩竇的密度增高影，綜合病史和臨床檢查結(jié)果首先考慮醫(yī)源性腦脊液漏。

作為人工耳蝸植入的術(shù)后最嚴重的并發(fā)癥之一，其多見于內(nèi)耳發(fā)育畸形、耳蝸與內(nèi)耳道底之間的骨性隔板發(fā)育缺如、外淋巴液與腦脊液異常溝通的患者。本例患者就是由于首次手術(shù)時對耳蝸畸形重視不夠所致。有報道認為，術(shù)后腦脊液耳漏的發(fā)生，與年齡無直接關(guān)系[7]。術(shù)前明確耳蝸畸形的類型，術(shù)中精細操作是避免此類并發(fā)癥出現(xiàn)的關(guān)鍵。臨床上對于保守治療無效的腦脊液漏患者，應(yīng)采取手術(shù)治療的方法封堵漏口。對其漏口進行準確定位,是臨床上成功處理腦脊液漏的關(guān)鍵。

近年來，隨著人工耳蝸植入手術(shù)的推廣和術(shù)者熟練度的提高，術(shù)后的各類并發(fā)癥都有相對降低的趨勢。人工耳蝸植入術(shù)是一類極其精細的手術(shù)，其關(guān)鍵是要將耳蝸電極全部植入到患者耳蝸內(nèi)。對于腦脊液耳漏、電極位置不佳或移位、電極未植入耳蝸、顳骨病變、面神經(jīng)刺激、硬膜外血腫等嚴重并發(fā)癥，要求術(shù)者對耳蝸植入技術(shù)有深刻的理解和掌握，術(shù)前閱片需了解耳蝸的發(fā)育狀況，有無畸形，蝸窗是否有骨化等，術(shù)中需做到仔細辨別解剖部位，同時術(shù)中監(jiān)測可以有效的減少類似電極未植入耳蝸這樣的并發(fā)癥出現(xiàn)。此外再次手術(shù)時植入時可能存在骨化纖維嚴重無法再次植入的情況[5]，因此對植入者的技術(shù)水平提出了更高的要求。