不同扳機(jī)方案對(duì)卵巢高反應(yīng)人群胚胎質(zhì)量的影響比較

羅燕群 朱秀蘭 黃莉 張曦倩 董梅 劉風(fēng)華

廣東省婦幼保健院生殖醫(yī)學(xué)中心（廣州511400）

前期研究認(rèn)為卵巢高反應(yīng)人群采用促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（gonadotrophin-releasing hormone agonist，GnRHa）替代促黃體激素（luteinizing hormone，LH）扳機(jī)可明顯降低卵巢過(guò)度刺激綜合征（ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS）發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［1-2］，但臨床工作中發(fā)現(xiàn)部分GnRha 單扳機(jī)患者獲卵率以及新鮮胚胎移植的臨床妊娠率隨之降低。近期，GnRHa扳機(jī)時(shí)添加小劑量hCG進(jìn)行雙扳機(jī)成為國(guó)內(nèi)外研究的熱點(diǎn)，但也有研究發(fā)現(xiàn)即使小劑量hCG 添加也會(huì)導(dǎo)致OHSS 風(fēng)險(xiǎn)增加［3-4］。是否有效識(shí)別哪些卵巢高反應(yīng)的人群GnRHa 單扳機(jī)時(shí)可能出現(xiàn)低獲卵率，進(jìn)而個(gè)性化添加小劑量hCG，既可降低中重度OHSS 發(fā)生率又不影響獲卵率值得進(jìn)一步研究。目前，探討GnRHa 扳機(jī)添加hCG 指針的研究較少，尤其對(duì)于卵巢高反應(yīng)人群。因此，本文回顧性分析拮抗劑方案促排卵治療時(shí)出現(xiàn)卵巢高反應(yīng)的287 個(gè)IVF/ICSI 周期資料，比較GnRha 扳機(jī)和雙扳機(jī)時(shí)獲卵率以及胚胎質(zhì)量、妊娠率、中重度OHSS 發(fā)生率的差異以及進(jìn)一步分層比較hCG日不同LH 水平患者采用兩種扳機(jī)方式獲卵率以及優(yōu)胚率等的差異，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2015年1月至2018年10月在廣東省婦幼保健院行IVF/ICSI 的287 個(gè)周期資料。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）取卵年齡≤34 周歲；（2）患者臨床資料完整；（3）不孕原因包括盆腔輸卵管因素、卵巢因素（PCOS）、男性少精或弱精子癥、夫妻雙方其他因素；（4）采用拮抗劑方案；（5）卵巢高反應(yīng)：hCG日雌激素水平＞3 000 pg/mL［5-6］。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重子宮畸形、單角子宮、縱隔子宮；（2）嚴(yán)重子宮粘連電切術(shù)后。本研究經(jīng)廣東省婦幼保健院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 研究方法

1.2.1 分組根據(jù)扳機(jī)日trigger 藥物不同分兩組：A 組（GnRHa+hCG）和B 組（GnRHa），再根據(jù)GnRHa扳機(jī)8～12 h 后LH 水平細(xì)分為3 組：B1 組（LH ＜40 IU/L）、B2 組（LH 40～79.9 IU/L）和B3 組（LH ≥80 IU/L）；最后分層分析將hCG日不同LH 水平組間（＜1 IU/L、1.0～1.99 IU/L、LH 2.0～2.99 IU/L 和≥3.0 IU/L）患者根據(jù)扳機(jī)方式分為：GnRHa+hCG組和GnRHa 組。

1.2.2 控制性促排卵（COH）及IVF/ICSI 程序COH 采用促性腺激素釋放激素拮抗劑（GnRH-ant）靈活方案［7］。所有周期均在月經(jīng)第2～3 天開(kāi)始Gn 注射，包括重組FSH（瑞士Merck Serono 公司或重組促卵泡素β注射液，荷蘭Organon 公司），并跟據(jù)陰道B 超監(jiān)測(cè)的卵泡直徑調(diào)整Gn 劑量。B 超監(jiān)測(cè)至少3個(gè)卵泡的直徑≥17 mm，注射GnRHa（曲普瑞林，法國(guó)Ipsen Pharma Biotech 公司）0.2 mg 聯(lián)合hCG（中國(guó)麗珠制藥廠）2 000 IU 或者單用GnRHa 0.2 mg 誘發(fā)排卵，35～36 h 后取卵。取卵日丈夫取精，根據(jù)患者情況常規(guī)IVF 或卵胞漿內(nèi)單精子注射（ICSI）。取卵后72 h 選取2～3 個(gè)胚胎在B 超引導(dǎo)下進(jìn)行移植，剩余胚胎冷凍。黃體支持采用肌肉注射黃體酮40 mg/d 或者8%黃體酮陰道緩釋凝膠90 mg/d和口服地屈孕酮20 mg/d。胚胎移植4 d后抽血檢查雌激素和孕酮水平，若雌激素＜120 pg/mL，則視雌激素水平加用補(bǔ)佳樂(lè)2～6 mg/d，若孕酮低，結(jié)合患者有無(wú)下腹不適適時(shí)添加黃體酮制劑。胚胎移植13～15 d 后測(cè)血β-hCG，移植后4～5 周左右超聲檢查，發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)孕囊診斷為臨床妊娠。

1.3 妊娠標(biāo)準(zhǔn)與觀察指標(biāo)胚胎移植后14 d 測(cè)血hCG 水平，陽(yáng)性者2 周后超聲檢查見(jiàn)宮內(nèi)孕囊確診為臨床妊娠。觀察不同分組患者的實(shí)驗(yàn)室和臨床妊娠結(jié)局。臨床妊娠率=臨床妊娠周期/總移植周期×100%；胚胎種植率=胚胎著床數(shù)/總移植胚胎數(shù)×100%；早期流產(chǎn)率＝妊娠12 周內(nèi)流產(chǎn)周期/臨床妊娠周期×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 13.0 軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料服從正態(tài)分布的采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較方差齊采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，方差不齊采用Cochran 校正的t檢驗(yàn)；3組間比較采用ANOVA檢驗(yàn)；不服從正態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)（四分位間距）M（P25，P75）表示，采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)分析。計(jì)數(shù)資料用百分率（陽(yáng)性數(shù)/總數(shù)）表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher′s 確切概率法分析。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 GnRHa+hCG 雙扳機(jī)和GnRha 扳機(jī)患者一般資料比較本研究共納入287 個(gè)IVF/ICSI 周期資料。GnRHa+hCG 組和GnRHa 組患者間年齡、基礎(chǔ)FSH、AMH、體質(zhì)量指數(shù)、Gn 總量（IU）、Gn 天數(shù)和hCG日≥14 mm 卵泡數(shù)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

2.2 GnRHa聯(lián)合hCG雙扳機(jī)和GnRHa單扳機(jī)組胚胎質(zhì)量和臨床結(jié)局比較GnRHa+hCG 組和GnRHa組患者間獲卵數(shù)、正常受精卵數(shù)、卵裂胚胎數(shù)和優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。GnRHa聯(lián)合hCG 組患者獲卵率、卵裂率、優(yōu)質(zhì)胚胎率和首次FET 種植率明顯高于GnRHa 組，見(jiàn)表2。

2.3 GnRHa 單扳機(jī)8～12 h 后不同血LH 水平組間的臨床特征比較GnRHa 扳機(jī)后8～12 h LH ＜40 IU/L、LH 40～79.9 IU/L 和LH ≥80 IU/L 組間年齡和hCG日≥14 mm 卵泡數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。3 組間基礎(chǔ)LH、Gn 啟動(dòng)日LH 和hCG日LH 水平間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表1 GnRHa+hCG 雙扳機(jī)和GnRha 單扳機(jī)組臨床特征Tab.1 The clinical characteristics of patients with GnRHa+hCG double trigger or GnRHa trigger ±s

表1 GnRHa+hCG 雙扳機(jī)和GnRha 單扳機(jī)組臨床特征Tab.1 The clinical characteristics of patients with GnRHa+hCG double trigger or GnRHa trigger ±s

注：AMH 為抗苗勒氏管激素；AFC 為竇卵泡計(jì)數(shù)；FSH 為卵泡刺激素；LH 為黃體生成素；E2 為雌二醇；P4 為孕酮；hCG 為絨促性素；Gn為促卵泡激素

指標(biāo)Indicator年齡（歲）基礎(chǔ)FSH（IU/L）基礎(chǔ)LH（IU/L）AFC（個(gè)）AMH（ng/mL）體質(zhì)量指數(shù)（kg/m2）Gn 總量（IU）Gn 天數(shù)（d）hCG日E2水平（pg/mL）hCG日≥14 mm 卵泡數(shù)（個(gè)）GnRHa+hCG 組（n=73）28.77±2.75 6.10±1.39 7.93±4.08 21.09±6.26 10.71±6.160 21.10±2.68 1 378.28±742.81 10.49±2.43 4 991.50～6 551.25 19.10±5.91 GnRHa 組（n=214）28.98±3.00 5.97±2.82 7.93±4.48 22.76±5.84 12.03±5.29 21.76±3.73 1 336.84±509.93 10.19±1.85 5 146.00～8 629.00 19.63±5.88 t/z 值-0.528 0.370-0.510-1.987-1.719-1.632 0.529 1.104-2.278-0.652 P 值0.597 0.711 0.610 0.049 0.086 0.104 0.596 0.270 0.023 0.514

表2 GnRHa+hCG 雙扳機(jī)和GnRHa 單扳機(jī)組胚胎質(zhì)量和臨床結(jié)局Tab.2 The outcomes of patients with GnRHa+hCG double trigger or GnRHa trigger ±s

表2 GnRHa+hCG 雙扳機(jī)和GnRHa 單扳機(jī)組胚胎質(zhì)量和臨床結(jié)局Tab.2 The outcomes of patients with GnRHa+hCG double trigger or GnRHa trigger ±s

注：OHSS 為卵巢過(guò)度刺激綜合征；FET 為凍融胚胎移植；括號(hào)中為陽(yáng)性數(shù)/總數(shù)

指標(biāo)Indicator獲卵數(shù)（個(gè)）正常受精卵數(shù)（個(gè)）正正常卵裂胚胎數(shù)（個(gè)）優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)獲卵率%（10 mm 以上卵泡）ICSI 周期比例（%）正常受精率（%）卵裂率（%）優(yōu)質(zhì)胚胎率（%）中重度OHSS 發(fā)生率（%）移植胚胎數(shù)鮮胚種植率（%）鮮胚臨床妊娠率（%）鮮胚早期流產(chǎn)率（%）首次FET 移植胚胎數(shù)首次FET 種植率（%）首次FET 妊娠率（%）FET 早期流產(chǎn)率（%）GnRHa+hCG 組（n=73）29.36±8.05 14.39±5.74 14.24±5.75 11.10±5.57 95.9 46.58 61.2 99.0 80.3 5.5（4/73）2 30.0（3/10）40（2/5）0（0/2）1.61±0.49 66.3 77.0（47/61）17.0（8/47）GnRHa 組（n=214）27.93±10.04 14.66±5.74 14.30±5.80 10.90±5.40 86.6 33.97 65.4 97.6 76.3 1.9（4/214）2 22.7（10/44）36.4（8/22）0（0/8）1.68±0.53 52.1 67.7（128/189）7.8（10/128）t/Z/χ2值1.101-0.342-0.078 0.275 148.072 3.678 9.715 7.322 6.738 2.618-0.236 0.023--0.988 4.577 1.909 3.159 P 值0.271 0.732 0.937 0.783＜0.001 0.055 0.002 0.007 0.009 0.105-0.627 0.879-0.323 0.032 0.167 0.076

表3 GnRHa 單扳機(jī)次日不同LH 水平組間的臨床特征Tab.3 The clinical characteristics of patients with different LH level after GnRHa trigger ±s，M（P25，P75）

表3 GnRHa 單扳機(jī)次日不同LH 水平組間的臨床特征Tab.3 The clinical characteristics of patients with different LH level after GnRHa trigger ±s，M（P25，P75）

指標(biāo)Indicator年齡（歲）基礎(chǔ)LH（IU/L）Gn 啟動(dòng)日LH 水平（IU/L）hCG日LH 水平（IU/L）hCG日≥14 mm 卵泡數(shù)LH ＜40 IU/L（n=42）29.92±2.74 4.09～6.88 4.02～6.45 1.10～2.86 20.30±6.15 LH 40～79.9 IU/L（n=97）28.72±2.93 5.21～9.14 4.93～8.25 1.69～3.25 19.62±5.81 LH ≥80 IU/L（n=65）28.72±3.22 6.75～11.19 8.70～13.76 1.82～5.64 18.89±5.73 F 值2.711 30.541 79.257 18.16 0.770 P 值0.069＜0.001＜0.001＜0.001 0.465

2.4 GnRha 單扳機(jī)后LH 水平和胚胎質(zhì)量和臨床結(jié)局的關(guān)系比較GnRHa 扳機(jī)后8～12 h LH ＜40 IU/L、LH 40～79.9 IU/L 和LH ≥80 IU/L 組間獲卵率和優(yōu)質(zhì)胚胎率依次遞增，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

2.5 hCG日不同血LH水平組間雙扳機(jī)和GnRHa單扳機(jī)組胚胎質(zhì)量比較hCG日LH ≤1.99 IU/L 組患者采用雙扳機(jī)組的獲卵率和優(yōu)胚率較GnRHa單扳機(jī)組明顯升高（P＜0.05）；hCG日LH 2.0～2.99 IU/L 和≥3.0 IU/L 患者采用雙扳機(jī)組獲卵率較GnRHa 單扳機(jī)組明顯升高（P＜0.001），但優(yōu)質(zhì)胚胎率間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表5。

表4 Gn Rha 扳機(jī)后不同LH 水平組間患者的胚胎質(zhì)量和臨床結(jié)局Tab.4 The outcomes of patients with different LH level after GnRHa trigger

表5 hCG日不同血LH 水平組間雙扳機(jī)和GnRHa 單扳機(jī)組胚胎質(zhì)量間比較Tab.5 The outcomes of patients with different LH level of hCG day after GnRHa or double trigger

3 討論

GnRHa 扳機(jī)短時(shí)間內(nèi)促使內(nèi)源性LH 和FSH大量釋放，替代hCG 誘導(dǎo)排卵，降低OHSS 的風(fēng)險(xiǎn)［8-9］。然而GnRHa扳機(jī)繼發(fā)抑制LH分泌，產(chǎn)生溶黃體作用，對(duì)新鮮胚胎移植產(chǎn)生不良影響［10-11］。另外，國(guó)外有研究發(fā)現(xiàn)單純使用GnRHa 扳機(jī)約25%的患者出現(xiàn)LH 水平升高不足，導(dǎo)致此部分患者出現(xiàn)低獲卵率的風(fēng)險(xiǎn)［12-14］。近年來(lái)，針對(duì)高齡、正常卵巢反應(yīng)者或卵巢儲(chǔ)備減退人群的研究認(rèn)為雙扳機(jī)中添加的小劑量hCG 不但可抵消GnRHa融黃體的不良作用，改善新鮮移植的成功率，而且增加獲卵率的同時(shí)幾乎不增加OHSS 的發(fā)生率［15-17］。目前，部分單用GnRHa 患者獲卵率低的原因尚不明確。另外，為了保證獲卵率和降低OHSS 風(fēng)險(xiǎn)，高反應(yīng)人群GnRHa 扳機(jī)時(shí)是否需要添加以及何時(shí)添加小劑量的hCG 也缺乏研究。

3.1 GnRHa 單扳機(jī)和GnRHa+hCG 雙扳機(jī)組間胚胎質(zhì)量和臨床結(jié)局分析研究發(fā)現(xiàn)與單純GnRHa 扳機(jī)方式比較，GnRHa 聯(lián)合hCG 雙扳機(jī)獲卵數(shù)［3］、MII 獲卵率［3］、可移植胚胎率和優(yōu)胚率增加［16］，種植率［18］、臨床妊娠率、繼續(xù)妊娠率［19］和活產(chǎn)率［20］明顯增加同時(shí)不會(huì)顯著增加中重度OHSS發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［20］。筆者針對(duì)雌激素≥3 000 pg/mL 的高反應(yīng)人群對(duì)比分析發(fā)現(xiàn)GnRHa+hCG 扳機(jī)婦女的獲卵率、卵裂率、優(yōu)質(zhì)胚胎率和首次FET 種植率明顯高于GnRHa 扳機(jī)婦女，提示GnRHa 扳機(jī)時(shí)添加小劑量hCG 可能減少GnRHa 扳機(jī)后低LH 水平引起誘導(dǎo)卵母細(xì)胞成熟失敗的風(fēng)險(xiǎn)，增加獲卵率以及優(yōu)質(zhì)胚胎率［21］。本研究中雙扳機(jī)組中重度OHSS 發(fā)生率較GnRHa 組稍增高（5.5%vs.1.9%），但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道一致。

3.2 GnRHa 扳機(jī)后LH 水平與和胚胎質(zhì)量和臨床結(jié)局的關(guān)系分析由于GnRHa 扳機(jī)出現(xiàn)獲卵率明顯較雙扳機(jī)組降低的情況，根據(jù)扳機(jī)次日LH 不同水平（LH ＜40 IU/L、LH 40～79.9 IU/L 和LH ≥80 IU/L）分組進(jìn)行隊(duì)列研究，筆者發(fā)現(xiàn)3 組間基礎(chǔ)LH 水平、啟動(dòng)Gn日LH 水平以及hCG日LH 水平依次明顯遞增，而獲卵率和優(yōu)質(zhì)胚胎率也是依次明顯增加。MEYER 等［12］研究提示扳機(jī)日內(nèi)源性LH 水平過(guò)低的患者，更可能發(fā)生對(duì)GnRHa 的不良反應(yīng)，從而對(duì)獲卵率產(chǎn)生不利影響。LU 等［21］研究用ROC 曲線分析認(rèn)為基礎(chǔ)LH 水平可以預(yù)測(cè)垂體對(duì)GnRHa 的反應(yīng)性。本研究結(jié)果與以上文獻(xiàn)一致，推測(cè)GnRHa 扳機(jī)基于下丘腦-垂體-卵巢軸（hypothalamic-pituitary-ovarian axis，HPO）功能的正常，若HPO 軸異常，無(wú)法發(fā)生正常生理反饋，因此內(nèi)源性LH 低的女性采用GnRHa 扳機(jī)可能發(fā)生對(duì)GnRHa 的反應(yīng)不良，引起內(nèi)源性LH 分泌不足，出現(xiàn)取卵次日LH 較低的情況［22］，導(dǎo)致卵泡成熟異常，獲卵率低，優(yōu)質(zhì)胚胎率降低。

3.3 hCG日不同血LH水平組間扳機(jī)方式和胚胎質(zhì)量的關(guān)系分析針對(duì)前部分研究發(fā)現(xiàn)hCG日LH水平低的女性采用GnRHa 扳機(jī)可能發(fā)生對(duì)GnRHa的反應(yīng)不良，造成hCG 次日LH 峰值下降，引起獲卵率低，優(yōu)質(zhì)胚胎率降低的情況。筆者進(jìn)一步分層研究發(fā)現(xiàn)hCG日LH ≤1.99 IU/L 的患者采用雙扳機(jī)后的獲卵率和優(yōu)胚率均較GnRha 單扳機(jī)組明顯升高；hCG日LH 2.0～2.99 IU/L 和≥3.0 IU/L患者采用雙扳機(jī)的獲卵率較GnRHa 單扳機(jī)組明顯升高，但優(yōu)質(zhì)胚胎率間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。HUMAIDAN 等［23］發(fā)現(xiàn)，GnRHa 扳機(jī)12 h 后添加hCG 1 500 IU，可以顯著提高卵母細(xì)胞的回收率。一項(xiàng)對(duì)人類顆粒細(xì)胞培養(yǎng)的研究發(fā)現(xiàn)，hCG 促進(jìn)細(xì)胞內(nèi)cAMP的產(chǎn)生，但LH對(duì)ERK 和ERK 的激活作用更強(qiáng)，并且更持久［24］。鑒于這兩種途徑在顆粒細(xì)胞/卵母細(xì)胞交聯(lián)和卵母細(xì)胞成熟中的重要性，可認(rèn)為雙扳機(jī)比GnRHa 單扳機(jī)獲卵率更高［3］。因此推測(cè)hCG日LH 低的患者，為彌補(bǔ)可能出現(xiàn)GnRHa扳機(jī)后的LH 峰值低的情況，建議添加小劑量hCG進(jìn)行雙扳機(jī)，可能增加優(yōu)胚率，提高妊娠率［25］。

本研究為回顧性分析且樣本量有限等因素可能會(huì)對(duì)優(yōu)質(zhì)胚胎率、種植率和妊娠率等數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)產(chǎn)生偏倚，尚需要設(shè)計(jì)良好的前瞻性隨機(jī)臨床試驗(yàn)進(jìn)行證實(shí)。

綜上所述，建議拮抗劑方案控制性促排卵的女性出現(xiàn)卵巢高反應(yīng)，若hCG日LH ≤1.99 IU/L 可GnRHa 板機(jī)時(shí)添加小劑量hCG 進(jìn)行雙板機(jī)，而對(duì)于hCG日LH ≥2.0 IU/L 的婦女采用GnRHa 單扳機(jī)既能保證獲卵率又不增加OHSS 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。