超重及肥胖對胚胎玻璃化冷凍損傷的影響

馬文紅 張玉 李忻琳 韋立紅 唐妮

柳州市婦幼保健院生殖助孕中心（廣西柳州545001）

超重/肥胖已成為全球性的流行性疾病，其發(fā)病率不斷增加。世界衛(wèi)生組織（world health organization，WHO）報道［1］，2014年全球超重成年人口數(shù)量已超過19 億，占總?cè)丝诘?9%；其中肥胖人口數(shù)量達6 億，占總?cè)丝诘?3%。2014年MARIE 等［2］統(tǒng)計我國2013年女性超重及肥胖人口數(shù)量占總?cè)丝诘?7.4%，其中肥胖占5%。

近年來，超重/肥胖對輔助生殖技術(shù)（assisted reproductive technology，ART）結(jié)局的影響成為研究熱點。超重/肥胖能降低新鮮周期胚胎著床率及臨床妊娠率，增加自然流產(chǎn)率［3-6］。玻璃化冷凍是一種將胚胎短暫暴露在高濃度冷凍保護液后迅速置于液氮內(nèi)保存的技術(shù)手段，其經(jīng)濟、快速，可提高患者每取卵周期的累積妊娠率，已廣泛應(yīng)用于ART 中。而超重/肥胖對胚胎的玻璃化冷凍損傷、胚胎解凍移植后妊娠結(jié)局及其對解凍胚胎移植（thawed embryo thansfer，TET）周期的影響尚不明確。

本研究分析不同體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）不孕女性行體外受精/卵母細胞漿內(nèi)單精子注射-胚胎移植（In-vitro fertilization/Intracytoplasmic sperm injection-Embryo transfer，IVF/ICSIET）新鮮及解凍移植周期的妊娠結(jié)局，以明確相對正常體重女性，超重及肥胖對TET 周期妊娠結(jié)局的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象回顧性分析2013年5月至2015年12月于我中心行IVF/ICSI-ET 患者，共5 466 周期，其中新鮮移植3 254 周期，解凍移植2 212 周期。本研究已通過柳州市婦幼保健院倫理委員會的批準。

入組患者排除復發(fā)性流產(chǎn)、宮腔粘連病史、生殖道畸形、子宮內(nèi)膜異位癥、輸卵管積水未行結(jié)扎等影響胚胎著床的因素，所有患者均為第1 次新鮮移植或第1 次解凍移植，每位患者僅入組1 次。將患者分為新鮮移植組及解凍移植組，每組患者根據(jù)BMI 分為低體重組（＜18.5 kg/m2）、正常體重組（18.5～23.9 kg/m2）、超重組（24.0～27.9 kg/m2）及肥胖組（≥28.0 kg/m2）。

1.2 促排卵方案、胚胎培養(yǎng)、移植及黃體支持本研究納入患者促排卵方案分為3 種：黃體期長方案，拮抗劑方案及微刺激方案。

誘發(fā)卵泡成熟后36～37 h 在陰道B 超下穿刺取卵，根據(jù)精子參數(shù)及既往受精史行常規(guī)IVF 或ICSI 后行胚胎培養(yǎng)。

取卵后第3 天行第3 天卵裂期胚胎或者第5 天囊胚移植；如果患者為卵巢過度刺激綜合征高?；颊?、子宮內(nèi)膜薄及其他不適合新鮮移植的因素，則冷凍2 個第3 天卵裂期胚胎，余繼續(xù)培養(yǎng)至第5 天行囊胚冷凍，后行解凍移植。TET 的內(nèi)膜準備行自然周期、促排卵周期或激素替代周期方案（hormone replacement therapy，HRT）。在胚胎移植后，自然周期/促排卵周期每日口服黃體酮（地屈孕酮，10 mg，tid），HRT 周期每日肌注黃體酮60 mg/d。

移植后14 d 測血β-HCG 確定是否妊娠，移植后35 d 超聲檢查宮內(nèi)孕囊以確定臨床妊娠。如果妊娠確立，新鮮周期、解凍周期自然周期及促排卵周期黃體支持持續(xù)使用至孕7 周，人工周期持續(xù)使用至孕10 周。

1.3 觀察指標本研究主要觀察指標為活產(chǎn)率（具有活產(chǎn)的患者數(shù)/移植周期數(shù)），次要觀察指標為臨床妊娠率（宮內(nèi)妊娠+宮外妊娠患者數(shù)/移植周期數(shù)）及流產(chǎn)率（流產(chǎn)患者數(shù)/宮內(nèi)妊娠數(shù)）。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 22.0 進行統(tǒng)計分析。連續(xù)型變量資料采用均數(shù)±標準差進行描述，分類變量資料采用率或構(gòu)成比（%）進行描述。不同BMI分組對新鮮移植和解凍移植在活產(chǎn)率、臨床妊娠率及流產(chǎn)率等妊娠結(jié)局的影響采用Logistics 回歸模型，并評估分析粗OR值及調(diào)整年齡、不孕原因、促排卵方案、移植D3/D5 胚胎、移植胚胎數(shù)目、移植優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)等協(xié)變量后的OR值及95%置信區(qū)間（95%CI），檢驗水準均為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 4 組患者一般情況新鮮移植周期共納入3 254例患者，其中低體重組438例，正常體重組2 210例，超重組516例，肥胖組90例（表1）。解凍移植周期共納入2 212例患者，其中低體重組280例，正常體重組1 519例，超重組354例，肥胖組59例（表2）。

2.2 超重/肥胖對胚胎玻璃化冷凍妊娠結(jié)局的影響以正常體重組為參考。在新鮮移植組，低體重對活產(chǎn)率（OR=1.13，95%CI：0.91～1.40）、臨床妊娠率（OR =1.17，95%CI：0.95～1.45）及流產(chǎn)率（OR =0.90，95%CI：0.60～1.37）均無明顯影響；超重明顯降低活產(chǎn)率（OR=0.77，95%CI：0.63～0.94）、臨床妊娠率（OR=0.80，95%CI：0.65～0.98），對流產(chǎn)率（OR=0.91，95%CI：0.62～1.33）無顯著影響；而肥胖對活產(chǎn)率（OR=0.94，95%CI：0.61～1.45）、臨床妊娠率（OR =0.78，95%CI：0.50～1.21）及流產(chǎn)率（OR =1.76，95%CI：0.91～3.41）的影響均不顯著（表3～5）。

玻璃化冷凍后移植組，低體重對活產(chǎn)率（OR =1.09，95%CI：0.83～1.43）、臨床妊娠率（OR=1.01，95%CI：0.77～1.32）及流產(chǎn)率（OR =1.20，95%CI：0.74～1.96）均無明顯影響，與新鮮移植組結(jié)局相似；超重對活產(chǎn)率（OR=0.94，95%CI：0.73～1.21）、臨床妊娠率（OR =1.02，95%CI：0.80～1.30）及流產(chǎn)率（OR =0.73，95%CI：0.43～1.24）同樣均無明顯影響，與新鮮移植結(jié)局不同；肥胖對活產(chǎn)率（OR=0.94，95%CI：0.53～1.65）、臨床妊娠率（OR =0.68，95%CI：0.39～1.18）及流產(chǎn)率（OR=2.19，95%CI：1.01～4.81）均無明顯影響，與新鮮移植結(jié)局相似（表3～5）。

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)無論在新鮮移植組或解凍移植組，低體重患者相對正常體重組，活產(chǎn)率、臨床妊娠率及流產(chǎn)率均無明顯差異；超重患者在新鮮移植組相對正常體重組，其活產(chǎn)率及臨床妊娠率均顯著降低，流產(chǎn)率無明顯差異；而在解凍移植組，超重對活產(chǎn)率及臨床妊娠率無明星影響；相對正常體重組，肥胖組患者的活產(chǎn)率、臨床妊娠率及流產(chǎn)率在新鮮移植組及解凍移植組均無顯著差異。以上的研究結(jié)果說明超重/肥胖并不加重胚胎玻璃化冷凍損傷。

肥胖對ART 結(jié)局的影響研究較多，肥胖患者胰島素抵抗、瘦素抵抗及高雄激素血癥的發(fā)生率明顯增加，這些均會影響到卵巢的反應(yīng)性及胚胎移植后的妊娠結(jié)局［5］。多數(shù)研究結(jié)果認為，相對正常體重組，超重及肥胖患者臨床妊娠率明顯降低，活產(chǎn)率顯著降低，流產(chǎn)率明顯上升［3，6-8］。本研究結(jié)果也發(fā)現(xiàn)相對正常體重組，超重組患者活產(chǎn)率及臨床妊娠率均明顯下降，流產(chǎn)率差異無統(tǒng)計學意義；但肥胖組活產(chǎn)率、臨床妊娠率及活產(chǎn)率相對正常體重組均差異無統(tǒng)計學意義，考慮與病例數(shù)較少有關(guān)（n=90）。

表2 解凍移植4 組患者情況分析Tab.2 Basic characteristics of patients in 4 thawed embryo transfer groups例（%）

表3 BMI 對胚胎玻璃化冷凍后活產(chǎn)率的影響Tab.3 The effect of BMI on live birth rate of vitrified embryo transfer

但女性肥胖是否加重胚胎的玻璃化冷凍損傷，目前尚未明確。玻璃化冷凍已廣泛應(yīng)用于ART 中。所有胚胎在玻璃化冷凍過程中因高濃度的冷凍保護液及溫度變化均受到形態(tài)及功能的損傷，但損傷的程度及復蘇后的存活率、發(fā)育速率與種屬、胚胎內(nèi)脂肪含量、胚胎發(fā)育階段及來源有關(guān)，種屬間胚胎玻璃化冷凍損傷程度的差距主要由脂肪含量不同引起。

表4 BMI 對胚胎玻璃化冷凍后臨床妊娠率的影響Tab.4 The effect of BMI on clinical pregnancy rate of vitrified embryo transfer

表5 BMI 對胚胎玻璃化冷凍后流產(chǎn)率的影響Tab.5 The effect of BMI on abortion rate of vitrified embryo transfer

卵泡液內(nèi)游離脂肪酸濃度與血漿中呈正相關(guān)［9］。肥胖及短期內(nèi)營養(yǎng)過剩使細胞攝取大量外源性的脂肪酸、甘油三酯及膽固醇等脂類，而升高的血糖水平也引起細胞自身脂肪合成增加，引起非脂肪組織內(nèi)的脂質(zhì)積累顯著增加［10-11］；女性BMI與卵泡液內(nèi)甘油三脂的含量呈正相關(guān)，超重及肥胖女性卵泡液內(nèi)甘油三脂含量明顯高于正常體重組［12］。筆者既往針對小鼠的研究發(fā)現(xiàn)，肥胖小鼠第3 天胚胎內(nèi)脂滴含量明顯高于正常對照組［13］。

本研究發(fā)現(xiàn)相對新鮮移植周期，在解凍周期移植中，超重與正常體重組間活產(chǎn)率及臨床妊娠率的差異性消失，說明超重/肥胖并不加重玻璃化冷凍損傷。

這與豬/牛胚胎內(nèi)高脂滴含量加重胚胎玻璃化冷凍損傷結(jié)果不同［14-17］，考慮與人胚胎內(nèi)脂滴含量較低不足以加重玻璃化冷凍損傷有關(guān)［18-19］。另一可能的原因是經(jīng)過玻璃化冷凍后，正常體重組胚胎與超重/肥胖組胚胎間質(zhì)量的差異減小，從而縮小了移植后組間的妊娠結(jié)局差異。JUNGHEIM 等［20］行Meta 分析，研究了接受異體胚胎移植患者的臨床結(jié)局，未發(fā)現(xiàn)受者的BMI 與胚胎著床率、妊娠率、流產(chǎn)率及活產(chǎn)率的相關(guān)性，說明超重/肥胖降低妊娠率的主要原因在于對胚胎質(zhì)量的影響［21-22］。

本研究通過大量數(shù)據(jù)分析，首次研究中國女性超重/肥胖對胚胎玻璃化冷凍損傷的影響，明確超重/肥胖并不加重玻璃化冷凍損傷。研究的不足之處在于本研究為單中心、回顧性分析，肥胖組病例數(shù)較少（新鮮移植90例，冷凍移植59例），后期需進一步擴大病例數(shù)，并通過小鼠實驗確定肥胖對胚胎玻璃化冷凍后分子水平的變化。綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)中國女性超重/肥胖并不加重胚胎玻璃化冷凍損傷。