產(chǎn)前超聲監(jiān)測臍動(dòng)脈及大腦中動(dòng)脈血流預(yù)測雙胎發(fā)育不均衡的價(jià)值

石 濤，白 艷，湯 蓓，陳燕萍，顏華英

（四川省婦幼保健院超聲醫(yī)學(xué)科，四川 成都 610041）

隨著輔助生育技術(shù)（ART）的提高和廣泛開展、促排卵藥物的盲目使用，雙胎妊娠發(fā)生率逐年上升。有關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)報(bào)道，目前已達(dá)到1.7～2%[1]，隨之雙胎妊娠并發(fā)癥也越來越多。所有并發(fā)癥中以雙胎間生長發(fā)育不均衡較為常見，目前越來越受到關(guān)注和重視。如何更合理地監(jiān)護(hù)、更準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)雙胎間發(fā)育不均衡，改善雙胎圍產(chǎn)兒預(yù)后，是目前臨床產(chǎn)科醫(yī)生需要重視的一個(gè)嚴(yán)峻問題[2]。本研究探討利用產(chǎn)前彩色多普勒超聲監(jiān)測雙胎妊娠兩胎兒的大腦中動(dòng)脈及臍動(dòng)脈血流指數(shù)來預(yù)測雙胎發(fā)育不均衡中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年2月～2019年2月在四川省婦幼保健院超聲科進(jìn)行產(chǎn)前超聲檢查的雙胎妊娠共75例。其中兩胎兒體重差異≥20%為發(fā)育不均衡，共30例，孕周（28.532±4.450）周，作為研究組；差異＜20%為發(fā)育均衡，共45例，孕周（29.402±3.830）周，作為對(duì)照組。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①孕婦不伴有嚴(yán)重妊娠期高血壓、糖尿病、心臟病等并發(fā)癥；②雙胎之一和（或）兩胎兒不伴有發(fā)育畸形或胎膜早破、胎兒之一胎死宮內(nèi)、流產(chǎn)等情況。

1.2 研究方法

1.2.1 使用設(shè)備

彩超診斷儀GE-E8，PHILIPS-EPIQ7型（探頭頻率3.5～5.0 MHz），

1.2.2 檢測方法

于中孕期（20～23+6周）、晚孕期（30～32+6周）進(jìn)行超聲四級(jí)檢查時(shí)，分別測量兩個(gè)胎兒的大腦中動(dòng)脈、臍動(dòng)脈血流指數(shù)。記錄兩胎兒的大腦中動(dòng)脈、臍動(dòng)脈的S/D、PI、RI。

1.2.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)公式(大胎體重一小胎體重)／大胎體重×100%，≥20%為雙胎發(fā)育不均衡，＜20%為雙胎發(fā)育均衡。雙胎中體重較大者為A胎，體重較小者為B胎。

胎兒臍動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈的S/D、PI、RI超過相應(yīng)孕周正常值第五百分位數(shù)為異常。對(duì)比分析兩組A胎和B胎的血流指數(shù)變化。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本研究采用SPSS 17.0版本進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，經(jīng)檢驗(yàn)所有數(shù)據(jù)均符合正態(tài)性檢驗(yàn)及方差齊性檢驗(yàn)。兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)及配對(duì)t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)a=0.05；P＜0.05差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

本研究中，兩組中B胎兒與A胎兒的大腦中動(dòng)脈、臍動(dòng)脈血流指數(shù)均有差異；研究組B胎兒UA-S/D、UA-RI較對(duì)照組增高明顯，比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其余指數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組間A、B胎臍動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈血流指數(shù)比較( ±s)

表1 兩組間A、B胎臍動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈血流指數(shù)比較( ±s)

注：*P＜0.05差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

組別 n UA-S/D（A/B） UA-PI（A/B） UA-RI（A/B） MCA-PI（A/B） MCA-RI（A/B）研究組35 3.374±0.8433.919±0.9551.155±0.2341.371±0.478 0.689±0.0710.746±0.0911.747±0.520 1.714±0.380 0.775±0.0940.789±0.071對(duì)照組40 3.030±0.6903.311±0.9861.065±0.2111.103±0.265 0.655±0.0720.682±0.1031.680±0.3891.673±0.2340.782±0.0670.787±0.048 P 0.073 0.022* 0.359 0.067 0.119 0.011* 0.917 0.833 0.692 0.633

3 討 論

雙胎間胎兒發(fā)育不均衡臨床上很常見，其原因包括遺傳，胚胎早期發(fā)育以及環(huán)境等因素，主要有：（1）絨毛膜囊及羊膜囊性質(zhì)的不同從而導(dǎo)致不同的并發(fā)癥。（2）胎盤血供不平衡引起兩胎兒發(fā)育不均衡。（3）胎盤份額不等從而引起胎兒生長不均衡。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道胎兒的血流平衡的改變可以通過超聲監(jiān)定大腦中動(dòng)脈、臍動(dòng)脈等的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)來發(fā)現(xiàn)。2018年10月，第28屆世界婦產(chǎn)超聲大會(huì)（ISUOG）明確提出雙胎的監(jiān)護(hù)和管理應(yīng)注重監(jiān)測兩胎兒的大腦中動(dòng)脈、臍動(dòng)脈的血流指數(shù)，每隔兩周測量一次。

3.1 臍動(dòng)脈S/D（UA-S/D）值能直接反映胎盤血液循環(huán)阻力的大小，是預(yù)測胎兒宮內(nèi)發(fā)育、安危狀態(tài)的良好指標(biāo)，若胎盤灌注狀況和胎兒循環(huán)出現(xiàn)較大波動(dòng)均會(huì)對(duì)胎兒產(chǎn)生較大影響。有研究報(bào)道較小胎臍動(dòng)脈S/D增高與胎盤血管的吻合破壞了胎盤的灌注，造成了小胎的胎盤存在高阻抗相關(guān)。Emanuel等研究報(bào)道在雙胎妊娠中，可以通過監(jiān)測臍動(dòng)脈S/D值的波動(dòng)來預(yù)測妊娠結(jié)局。S/D的臍動(dòng)脈差異與雙胎發(fā)育不一致的關(guān)系，得出結(jié)論臍動(dòng)脈S/D差異在雙胎發(fā)育不均衡的診斷中有一定意義。本研究組中B胎的臍動(dòng)脈S/D較A胎增高明顯，與對(duì)照組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3.2 臍動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)（UA-PI）、阻力指數(shù)（UARI）也可反應(yīng)胎盤循環(huán)的狀況，可作為判斷胎兒預(yù)后的指標(biāo)。當(dāng)胎兒－胎盤循環(huán)異常時(shí)，平均血流速度、舒張期流速均降低，則UA-PI、UA-RI增高。而小胎兒PI值明顯高于大胎兒，提示大胎兒的臍動(dòng)脈峰值流速明顯低于小胎兒，究其原因可能是小胎兒的胎盤血管收縮以及末梢血管床減少，致小胎兒血液被分流，血容量減少。本研究組B胎兒的UA-RI較對(duì)照組增高明顯，比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而UA-PI比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），究其原因可能是臍靜脈細(xì)小，臍動(dòng)脈流速相對(duì)減低，當(dāng)B胎向A胎緩慢地輸血，B胎血容量減少，A胎血容量增加，B胎在失血的情況下為保證自身的血供，通過更明顯的胎盤循環(huán)阻力增大，臍動(dòng)脈的峰值流速降低，比平均流速更明顯來調(diào)節(jié)。

3.3 大腦中動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)（MCA-PI）正常情況下，當(dāng)胎盤缺血缺氧，胎兒氧分壓降低，大腦輕度缺氧時(shí)，腦動(dòng)脈最先出現(xiàn)血管擴(kuò)張，血流量增加，PI、RI值均出現(xiàn)降低，這種現(xiàn)象稱為“腦保護(hù)效應(yīng)”[3]，此時(shí)臍動(dòng)脈阻力指數(shù)（UA-RI）還未發(fā)生明顯變化，當(dāng)缺氧持續(xù)增加時(shí)，外周血管才開始收縮，UA-RI才升高。有文獻(xiàn)報(bào)道中晚期用大腦中動(dòng)脈PI評(píng)價(jià)血流的分配情況優(yōu)于臍動(dòng)脈，并且還可反應(yīng)中樞血管阻力，由此可見MCA-PI預(yù)測胎兒生長不均衡是有很好的作用的。何杰婷等[4]曾研究報(bào)道過正常雙胎及單胎大腦中動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)變化的規(guī)律。雖然很多的文獻(xiàn)都報(bào)道了大腦中動(dòng)脈血流指數(shù)的變化較臍動(dòng)脈更早，能更早提示兩胎兒血流再分配情況，但本研究組的B胎UA-S/D、UA-RI明顯增高，較對(duì)照組的B胎明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而UA-PI、大腦中動(dòng)脈的S/D，PI、RI的變化不明顯，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。究其原因，可能有：①大腦中動(dòng)脈內(nèi)徑較臍動(dòng)脈細(xì)小，在測量大腦中動(dòng)脈時(shí)，部分血管頻譜多譜勒的取樣角度過大，或胎兒晃動(dòng)明顯造成測量困難，測量數(shù)值不準(zhǔn)確，導(dǎo)致臍動(dòng)脈的S/D、RI的測值較大腦中動(dòng)脈更準(zhǔn)確、更有臨床意義。②不同型號(hào)的彩超設(shè)備，參數(shù)設(shè)置的不同造成測量數(shù)據(jù)的不同。③所有數(shù)據(jù)的采集由不同的醫(yī)生完成，醫(yī)生間手法的不同造成測量數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性不同。由此可見，采用測量臍動(dòng)脈更方便可靠，而大腦中動(dòng)脈的準(zhǔn)確性有待進(jìn)一步研究。

3.4 臨床上雙絨毛膜囊雙胎并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于單絨毛膜囊雙胎，本研究兩組中均隨機(jī)選取有不同絨毛膜囊性質(zhì)的雙胎，均未發(fā)現(xiàn)雙胎之間的明顯差異，可能是因?yàn)樗扇〉募夹g(shù)尚不能將這兩種不同性質(zhì)的絨毛膜的雙胎間的差異明確地顯示出來。

綜上所述，彩色多普勒超聲產(chǎn)前監(jiān)測雙胎妊娠兩胎兒的臍動(dòng)脈S/D、RI預(yù)測雙胎發(fā)育不均衡具有一定的臨床價(jià)值，能提示臨床醫(yī)生給予提前干預(yù)和治療。