基于TTM的協(xié)同護(hù)理模式對(duì)慢性心衰患者自護(hù)行為及生活質(zhì)量的影響

管孝艷，何秀雯

（徐州市賈汪區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇 徐州 221011）

現(xiàn)代社會(huì)人們生活工作的壓力不斷上升，導(dǎo)致心臟病的發(fā)病率也在不斷增加，尤其是慢性心力衰竭（以下簡(jiǎn)稱慢性心衰）心臟類疾病的發(fā)病率更高[1]?！吨袊?guó)心血管病報(bào)告2018》指出，慢性心衰的患病率及死亡率在我國(guó)呈不斷上升的趨勢(shì)，是引發(fā)多種類型心臟病的嚴(yán)重時(shí)期，也是一種十分復(fù)雜的臨床疾病癥狀癥候群[2]。自我護(hù)理能力是指在醫(yī)務(wù)人員的協(xié)助和指導(dǎo)下，患者在應(yīng)對(duì)慢性疾病進(jìn)程中對(duì)個(gè)體自身疾病的監(jiān)測(cè)和癥狀、體征的管理能力。慢性心衰是一種反復(fù)發(fā)作、遷延難愈的長(zhǎng)期性疾病，因此，患者自我護(hù)理能力的提高可影響其生活質(zhì)量[3]?？缋碚撃Ｐ停═rans-theoretical Model，TTM）目前主要應(yīng)用于健康行為領(lǐng)域，在綜合多個(gè)健康理論的基礎(chǔ)上形成，是由變化階段、變化過程、自我效能、決策平衡四要因素組成的分階段行為改變理論和方法，其核心是行為變化階段和心理需求[4-5]。協(xié)同護(hù)理模式強(qiáng)調(diào)基于責(zé)任制護(hù)理基礎(chǔ)和現(xiàn)有人力資源情況下，充分調(diào)動(dòng)患者及家屬參與積極性，共同完成決策制定和實(shí)施，充分發(fā)揮患者自我護(hù)理能力[5]。本文現(xiàn)將我院心內(nèi)科對(duì)慢性心衰患者實(shí)施基于TTM協(xié)同護(hù)理模式的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取徐州市賈汪區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科2018年01月～2019年09月間64例慢性心力衰竭患者，按照隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，各32例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡大于18周歲，臨床診斷符合慢性心力衰竭標(biāo)準(zhǔn)；（2）具備良好的交流溝通能力；（3）患者及家屬均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他腦血管、肺、肝、腎等重要器官功能障礙；（2）合并聽力、語言及認(rèn)知障礙患者。對(duì)照組男18例，女14例；年齡32～75歲，平均年齡（55.38±8.35）歲；病程5～32年，平均病程（18.54±5.43）年；醫(yī)療付費(fèi)方式：職工醫(yī)保17例，農(nóng)保12例，商業(yè)保險(xiǎn)3例；婚姻狀況：已婚26例，喪偶3例，離異3例；居住情況：家庭居住28例，獨(dú)居4例；心功能分級(jí)：Ⅰ級(jí)11例，Ⅱ級(jí)14例，Ⅲ級(jí)5例，Ⅳ級(jí)2例；合并癥數(shù)量：合并糖尿病14例，合并高血壓26例，高血脂28例。觀察組男19例，女13例，年齡33～77歲，平均（55.06±8.12）歲；病程6～33年，平均病程（18.76±5.59）年；醫(yī)療付費(fèi)方式：職工醫(yī)保16例，農(nóng)保13例，商業(yè)保險(xiǎn)3例；婚姻狀況：已婚25例，喪偶4例，離異3例；居住情況：家庭居住27例，獨(dú)居5例；心功能分級(jí)：Ⅰ級(jí)10例，Ⅱ級(jí)13例，Ⅲ級(jí)6例，Ⅳ級(jí)3例；合并癥數(shù)量：合并糖尿病15例，合并高血壓26例，高血脂28例。兩組患者基本資料比較無明顯差異（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組

患者住院期間實(shí)施慢性心臟病常規(guī)護(hù)理，由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)進(jìn)行患者院內(nèi)自我管理宣教，根據(jù)護(hù)理常規(guī)和健康教育內(nèi)容隨機(jī)對(duì)患者和家屬講解健康教育知識(shí)。出院前給予居家自我護(hù)理健康口頭指導(dǎo)，發(fā)放健康教育處方。出院后3個(gè)月內(nèi)每周電話隨訪一次，3個(gè)月后每2周電話隨訪一次，共隨訪6個(gè)月。

1.2.2 觀察組

在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施基于TTM協(xié)同護(hù)理模式：（1）干預(yù)前準(zhǔn)備：①組建以護(hù)士為主導(dǎo)的醫(yī)護(hù)協(xié)作協(xié)同護(hù)理模式干預(yù)團(tuán)隊(duì)，團(tuán)隊(duì)中包括負(fù)責(zé)監(jiān)督指導(dǎo)的科主任和臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士長(zhǎng)，以及長(zhǎng)期從事心血管病?？谱o(hù)理的高年資護(hù)士2名，工作年限≥5年病區(qū)主管醫(yī)生（主治醫(yī)師）2名，工作年限≥3 年的責(zé)任護(hù)士5名，康復(fù)理療師1名，專業(yè)心理咨詢師1名。②小組心理咨詢師負(fù)責(zé)對(duì)小組成員進(jìn)行干預(yù)重點(diǎn)內(nèi)容培訓(xùn)，包括溝通方式、心理學(xué)技巧和案例分析等。明確職責(zé)分工，查閱資料，制定、組織討論并完善干預(yù)方案，對(duì)慢性心衰患者進(jìn)行統(tǒng)一管理，建立檔案，追蹤隨訪。③分階段行為干預(yù)方式：以社會(huì)心理學(xué)和受試者個(gè)體化心理需求為基礎(chǔ), 遵循TTM理論對(duì)人的個(gè)體行為的定義，將個(gè)體的行為轉(zhuǎn)變劃分為3個(gè)階段：a.第1階段:無改變意識(shí)時(shí)期；b.第2階段：計(jì)劃未來6個(gè)月內(nèi)將做出改變，視為準(zhǔn)確期、行動(dòng)期和維持期；c.第3階段：明確目標(biāo)和終止時(shí)間[6]。其中，住院治療期間采取干預(yù)手段為患者進(jìn)行包括飲食指導(dǎo)、合理運(yùn)動(dòng)、病情的自我觀察及處理、并發(fā)癥的預(yù)防、自我管理教育、心理調(diào)整、用藥等方面的面談形式的健康教育，干預(yù)頻率為1～2次/周，按照干預(yù)方案分階段進(jìn)行，及時(shí)反饋、評(píng)價(jià)和調(diào)整，每次面談時(shí)間控制在60 min內(nèi)。出院后為期6個(gè)月的干預(yù)手段為采取電話溝通、家庭隨訪等方式進(jìn)行，干預(yù)頻率為：第1個(gè)月1次/周,2～3個(gè)月1次/2周,4～5個(gè)月1次/3周，第6個(gè)月1次/4周。每次電話溝通、家庭隨訪時(shí)間控制在30 min內(nèi)。④干預(yù)策略：分為第1階段（無意圖期和意圖期）和第2階段（準(zhǔn)確期、行動(dòng)期和維持期）[7]，第1階段無意圖期的干預(yù)重點(diǎn)是通過有效交流來增強(qiáng)慢性心衰患者的危機(jī)感，以提醒其對(duì)自身不良行為引起重視，意識(shí)到可能會(huì)引起心衰加重。意圖期干預(yù)重點(diǎn)則是通過交流和傾聽來證明其矛盾心理,幫助其識(shí)別影響行為改變的因素，協(xié)同討論進(jìn)而有效解決。采取回饋性傾聽、開放式或誘導(dǎo)式提問、分析矛盾和表達(dá)同理心的方法達(dá)到第2階段的干預(yù)預(yù)期，全面有效地評(píng)估患者目前整體健康行為和預(yù)期目標(biāo)之間的差異，給予積極建議和行為選擇，維持良好的改變行為并成為日常生活的一部分。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）采用心衰自我護(hù)理量表(SCHFI)評(píng)價(jià)患者自我護(hù)理行為水平[8]，包括22個(gè)條目，分為3個(gè)亞量表。本研究應(yīng)用其中包括治療的依從性和癥狀監(jiān)測(cè)（10條）自我護(hù)理維持，包括癥狀識(shí)別、癥狀處理、處理后評(píng)價(jià)(6條)自我護(hù)理管理，以及自護(hù)信心（6條），3個(gè)維度作為慢性心衰患者的自我護(hù)理行為水平評(píng)價(jià)指標(biāo)，采取4級(jí)計(jì)分法（1～4分），各維度單獨(dú)計(jì)分，得分越高，證明自護(hù)行為越好。（2）運(yùn)用美國(guó)明尼蘇達(dá)大學(xué)Jay Cohn博士于1987年編制的包括21個(gè)條目的明尼蘇達(dá)心衰生活質(zhì)量問卷（MLHFQ）[9],包括軀體領(lǐng)域（0～40分）、情緒領(lǐng)域（0～25分），其他領(lǐng)域（0～40分）。各條目得分越高說明患者生活質(zhì)量越差。（3）比較兩組患者出院6個(gè)月以內(nèi)以慢性心衰為主要診斷被再次收住入院的發(fā)生率，以及因心衰所導(dǎo)致的死亡人數(shù)與總?cè)藬?shù)的比率，作為衡量心衰患者健康結(jié)局的臨床指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)采用[n(%)]表示，采用x2檢驗(yàn)。定量資料(±s)表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

入院時(shí)，兩組患者SCHFI、MLHFQ各條目評(píng)分比較均無明顯差異（P＞0.05）；出院6個(gè)月隨訪，觀察組SCHFI各條目評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，觀察組生活質(zhì)量各條目評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，說明觀察組患者自護(hù)能力和生活質(zhì)量均明顯優(yōu)于對(duì)照組；出院6個(gè)月內(nèi)觀察組再入院率（6.25%，2/32）明顯低于對(duì)照組(25%，8/32)（x2=4.267,P=0.039，P＜0.05）。兩組患者出院6個(gè)月內(nèi)均無死亡（P＞0.05）。見表1和表2。

3 討 論

由于心臟結(jié)構(gòu)和／或功能異常，導(dǎo)致心室充盈或射血能力受損的心力衰竭，是在原有慢性心臟疾病的基礎(chǔ)上發(fā)展而來，患者臨床表現(xiàn)為呼吸困難、乏力以及液體潴留為典型癥狀和體征[10]。易反復(fù)、預(yù)后差和高花費(fèi)等特點(diǎn)，直接導(dǎo)致患者高入院率、高病死率和低生活質(zhì)量狀態(tài)的慢性心力衰竭，是各種心血管疾病的最終結(jié)局，已成為全球不容忽視的最重要的公共衛(wèi)生問題之一，目前是世界范圍內(nèi)的主要健康負(fù)擔(dān)[11]。

表1 兩組患者干預(yù)前后自護(hù)能力比較(±s)

表1 兩組患者干預(yù)前后自護(hù)能力比較(±s)

組別 n 入院時(shí) 出院6個(gè)月自我護(hù)理維持 自我護(hù)理管理 自護(hù)信心 自我護(hù)理維持 自我護(hù)理管理 自護(hù)信心觀察組 32 30.65±5.14 25.28±5.82 22.56±4.32 46.32±5.43 47.54±5.65 48.21±5.96對(duì)照組 32 30.77±5.21 25.64±6.08 23.14±5.02 36.25±4.76 33.61±5.12 31.69±6.34 t值 - -0.0928 -0.2420 -0.4954 7.8888 10.3348 10.7396 P值 - 0.9264 0.8096 0.6221 ＜0.0001 ＜0.0001 ＜0.0001

表2 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量比較(±s)

表2 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量比較(±s)

組別 n 入院時(shí) 出院6 個(gè)月軀體領(lǐng)域 情緒領(lǐng)域 其他領(lǐng)域 軀體領(lǐng)域 情緒領(lǐng)域 其他領(lǐng)域觀察組 32 22.69±3.12 15.12±2.25 22.87±3.27 33.38±2.41 21.24±2.26 36.29±2.25對(duì)照組 32 23.07±3.23 15.34±2.48 23.04±3.52 26.86±2.11 17.31±3.15 27.63±3.54 t值 - -0.4787 -0.3717 -0.2002 11.5145 5.7344 11.6791 P值 - 0.6339 0.7114 0.8420 ＜0.0001 ＜0.0001 ＜0.0001

隨著現(xiàn)代社會(huì)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展及生活水平的不斷提高，人們對(duì)自我健康的關(guān)注程度越來越高，提高個(gè)體自我護(hù)理能力，可滿足其健康需求也越來越得到重視。李榕菲[12]，潘敏燕[13]，吳少麗[14]等TTM協(xié)同護(hù)理和工作模式研究證明，個(gè)體的行為變化具有階段性變化特征，是一個(gè)動(dòng)態(tài)循環(huán)過程。制定慢性心衰患者行為改變策略，需要患者行為變化階段和心理需求的特征，在基于責(zé)任制護(hù)理和現(xiàn)有的人力資源的基礎(chǔ)上，充分調(diào)動(dòng)患者及家屬的主動(dòng)參與積極性，共同決策、實(shí)施、評(píng)價(jià)和調(diào)整，促使患者改變積極認(rèn)知并進(jìn)而獲得積極健康的生活習(xí)慣[15]。本研究結(jié)果顯示，通過強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員、患者及家屬三方協(xié)同配合作用，患者自護(hù)能力和生活質(zhì)量得到明顯提高，有效降低了再入院治療率，為患者提供更優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。