瓷貼面在上前牙鄰唇面齲壞治療中的臨床效果觀察

王錦樂，李藝博， 高 黎 ，張彥喜*

1. 鄭州大學第一附屬醫(yī)院 口腔醫(yī)院，鄭州 450052； 2. 西平縣人民醫(yī)院 口腔科，河南 西平 463900

齲病是生活中常見的口腔疾病之一，成年人上前牙外形圓滑，無明顯窩溝，從解剖結構上看不是齲病的好發(fā)牙位，但臨床上常見上前牙鄰面齲，尤其是上頜中切牙，鄰面齲早期比較隱蔽，經常是唇面變色甚至進食造成缺損時才發(fā)現(xiàn)。前牙區(qū)作為面部容貌的重要部分，其齲壞甚至缺損常影響患者的美觀、發(fā)音及心理健康。臨床治療常采用去除腐質后，光固化復合樹脂修復或者全瓷冠修復。光固化復合樹脂修復后常出現(xiàn)修復材料表面著色，牙體繼發(fā)齲甚至牙髓炎等，常需要再治療。全瓷冠修復雖然能獲得完美的形態(tài)和色澤，但在去除腐質外還要去掉大量健康牙體組織，常常不能被患者接受。近年來，瓷貼面以其美觀及色澤穩(wěn)定等優(yōu)勢逐漸用于上頜前牙齲壞的修復，其效果如何，文獻報道較少。本研究通過臨床觀察比較，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年6月至2018年6月鄭州大學第一附屬醫(yī)院口腔醫(yī)院收治的上前牙鄰唇面齲壞患者60例60顆牙齒齲壞病例，隨機分為光固化復合樹脂修復組(30例)和瓷貼面修復組(30例)。光固化復合樹脂修復組男16例、女14例，年齡18～49歲，平均年齡(38.15±0.32)歲；瓷貼面組男15例、女15例，年齡18～50歲，平均年齡(37.68±0.34)歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。經醫(yī)院倫理委員會批準，全部患者均簽署知情同意書。

1.2 選取標準

納入標準：①年齡18～50歲；②上前牙鄰唇面中齲或深齲、齲壞頸部位于牙齦緣上；③牙齒無自發(fā)痛、叩痛或明顯冷熱痛；④X片顯示齲壞距離髓腔大于1 mm；⑤能配合隨訪期間的資料收集。排除標準：①不能正確保持口腔衛(wèi)生；②合并全口其他牙齒明顯齲壞；③合并尚未控制的牙周疾病；④合并全身系統(tǒng)性疾病。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 21.0處理實驗數據，采用χ2檢驗對兩組實驗結果進行差異性比較，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

1.4 方法

1.4.1 光固化復合樹脂修復組

對患牙牙面進行清潔，去除頸部牙垢，徹底去除齲壞組織，并于窩洞邊緣牙釉質上預備寬約1 mm短斜面，在鄰面放成型片，避免充填物與鄰牙粘接到一起，維持牙齒間的正常鄰間隙，保證術后牙線順利通過，以利于維護鄰面清潔。充填前保證成型片緊貼窩洞齦壁無間隙，避免復合樹脂充填物被擠壓到牙頸緣處牙間隙內形成懸突而損傷牙齦；徹底清洗后隔濕，取體積分數為37%的磷酸酸蝕30 s，沖洗，吹干，涂粘接劑，光照10 s，使用3M Filtek TM Z350(3M-Z350)納米樹脂充填修復，光照40 s；修復成形后調整咬合，使用3M拋光碟系列精細拋光，鄰面用3M拋光條拋光。見圖1。

1.4.2 瓷貼面組

徹底去除齲壞組織，牙體其他部分按照瓷貼面標準預備牙體：切端均勻磨除1～1.5 mm，唇面切端預備0.8 mm，中部預備0.5 mm，齦端預備0.3 mm，從切端向頸部均勻過渡，肩臺位于平齊齦緣處呈圓凹狀，肩臺寬度為0.3～0.5 mm，正常側與鄰牙保留正常的天然鄰接關系。VITA 3D-MASTER比色板比色。排齦，硅橡膠取模，超硬石膏灌注模型，送加工廠加工。貼面試戴時，檢查邊緣和就位道方向。試戴完成后，在粘接前，排齦線排齦，使用3M RelyX Veneer樹脂粘接系統(tǒng)(3M公司，美國)進行試色和粘接。貼面在粘接前均使用體積分數為9.5%的氫氟酸處理瓷貼面組織面15 s，徹底沖洗，吹干，并涂布硅烷偶聯(lián)劑；基牙預備面采用體積分數為37%的磷酸酸蝕30 s，沖洗，吹干，涂布粘接劑；根據試色效果，采用相應顏色的樹脂粘接劑進行粘接，光照5 s，去除多余的粘接劑；然后再光照至徹底固化，取出排齦線，清除多余的粘接劑，檢查咬合，正中無早接觸，前伸側方無干擾；最后對瓷貼面邊緣處進行必要的打磨拋光。見圖2。

1.5 隨訪及療效評價

所有患者進行定期復診，有異常情況及時復診。研究對象進行為期2年的隨訪，記錄修復體色澤變化，有無松動、脫落，繼發(fā)齲，牙髓炎等情況發(fā)生。

A. 去腐質前； B. 去腐質后； C. 光固化樹脂修復后圖1 光固化復合樹脂修復

A. 去腐質前； B. 去腐質后； C. 瓷貼面粘接后圖2 瓷貼面修復

2 結果

60顆修復體均無脫落，說明光固化復合樹脂和瓷貼面修復上頜前牙鄰唇面齲壞均能取得很好的存留率；瓷貼面修復組均無變色，邊緣無著色，光固化復合樹脂組變色率高達26.7%(8/30)，二者差異有統(tǒng)計學意義(χ2=9.23，P=0.00<0.05)；瓷貼面修復組無繼發(fā)齲發(fā)生，光固化組繼發(fā)齲發(fā)生率為16.7%(5/30)，二者差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.46，P=0.02<0.05)；瓷貼面修復組出現(xiàn)牙髓炎1例(3.3%)，光固化復合樹脂組牙髓炎發(fā)生率為20%(6/30)，二者差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.04，P=0.04<0.05)。見表1。

表1 光固化復合樹脂修復組和瓷貼面修復組療效比較[n(%)]

3 討論

齲病是目前常見的口腔感染性疾病，是造成牙齒缺損甚至缺失的主要原因，嚴重影響著我們的口腔健康[1]。我國第三次全國口腔健康流行病學調查[2]結果顯示，35～44歲年齡段，患齲率為88.1%，65歲以上人群高達98.4%。美國2011/2012統(tǒng)計[3]，20～64歲成年人患齲率為90.0%，65歲以上人群患齲率高達96.2%。齲齒常發(fā)生于磨牙牙合面點、隙、裂、溝處，該部位是在其發(fā)育、礦化過程中遺留下來的薄弱環(huán)節(jié)，由于解剖結構的原因，常表現(xiàn)為表面破壞小，而深部寬廣的燒瓶狀。近年來，臨床上常見上前牙鄰面也是齲齒好發(fā)部位，其齲壞不僅影響美觀和功能，還會給患者造成極大的心理陰影。尤其是上頜中切牙鄰面為面接觸，口腔對該部位的自清潔較差，同時刷牙很難對該部位進行徹底清潔，常造成食物滯留，菌斑形成，進而形成鄰面齲。早期鄰面齲難以發(fā)現(xiàn)，常常唇面變黑時才被患者發(fā)現(xiàn)，因其解剖結構的原因，舌側一般較唇側更早波及，且病變程度較重。當唇側變色時，舌側大多已有牙體組織缺損。因此，刷牙時應注意前牙鄰面，尤其是上頜中切牙鄰面的清潔，提倡使用牙線清潔刷牙不易到達的前牙鄰面區(qū)域。

齲齒充填治療失敗率較高，需要再治療的齲齒逐年上升。據報道[4]，美國齲病充填治療5年、10年失敗率分別為24%、41%，其規(guī)范治療已成為口腔臨床迫切需要重視和解決的問題。目前常使用各種治療技術，主要是最大限度保存牙體組織，實現(xiàn)齲病治療效果的最大化[5]。雖然治療方法多種，但光固化復合樹脂仍是齲齒充填治療的常用方法。復合樹脂充填體的質量評價是充填修復術療效評價的常用標準，國際通用的評價方法為改良USPHS(US Public Health Service)標準。該標準由Cvar和Ryge[6]在1971年首次提出，并經過后來改良，用該標準確定修復體方式對治療效果的長期療效。依據該標準，臨床修復體缺陷或失敗存在多種情況，主要包括修復體邊緣著色或大面積著色、修復體脫落、繼發(fā)齲及牙髓炎癥狀等。

本研究在觀察療效時參照改良USPHS標準，選取繼發(fā)齲、修復體脫落、邊緣著色或大面積著色及牙髓炎癥狀為療效判定指標，光固化樹脂均采用美國3M-Z350納米復合樹脂，用全酸蝕粘接法，嚴格按照全酸蝕步驟進行操作。由于粘接材料性能的提高，光固化樹脂修復對洞型沒有嚴格要求，但其和釉質的粘接強度明顯高于牙本質，因此，要注意保留邊緣過多的釉質，同時在邊緣釉質上形成約1 mm的短斜面增加樹脂修復體的粘接強度。其每一步操作都有較高的技術敏感性，規(guī)范的操作能取得很好的長期療效，保持樹脂的長期存留。本研究納入的30例患者，2年內無1例脫落，說明光固化復合樹脂是一種修復上頜前牙鄰唇面齲壞可靠的方法。但光固化復合樹脂的有機性易老化及難以高度拋光性，常造成修復體本身的變色及外源性的表面著色，本研究中2年的變色率高達26.7%。用光固化復合樹脂修復前牙時，除恢復良好的外形外，要做到修復體表面的高度拋光，以減少外源性著色。樹脂與牙體組織之間的不密合性，以及為保留過多邊緣牙釉質而造成的去腐質不徹底性，也易造成繼發(fā)齲的發(fā)生，本研究中繼發(fā)齲的發(fā)生明顯高于瓷貼面組。因此，用光固化復合樹脂修復前牙時，建議在顯微鏡下操作，做到去腐徹底，樹脂充填嚴密，減少充填體周圍的微滲漏，降低邊緣著色及繼發(fā)齲的發(fā)生。光固化復合樹脂在光引發(fā)條件下發(fā)生聚合反應時，仍有部分單體未能聚合，成為殘留單體，殘留單體在口腔環(huán)境中可以長期釋放[7]。有文獻[8-9]報道，光固化復合樹脂釋放的單體具有突變性、致敏性等毒性。復合樹脂對來源于牙髓的原代及永生細胞均具有較高毒性[10]。Z350光固化樹脂單體釋放量較其他樹脂明顯減少，但文獻[11]報道，其7 d與24 h比較釋放量無統(tǒng)計學意義，1 mon開始增加，到3 mon時逐漸穩(wěn)定，與24 h和7 d比較有統(tǒng)計學意義。因此，當樹脂距牙髓較近時仍有一定的牙髓毒性。本研究中牙髓炎發(fā)生率高于瓷貼面組，所以，當缺損接近牙髓時，尤其是有牙髓敏感癥狀時，應注意護髓或改為其他修復方式，降低牙髓炎的發(fā)生率。

瓷修復材料在口腔科的應用逐漸替代了金屬烤瓷，全瓷貼面材料的改進及粘接系統(tǒng)性能的提高，通過規(guī)范的粘接操作，瓷貼面修復有著較高的遠期成功率和較高的滿意度[12]。前牙一般選用超薄貼面，因牙體預備量少，就位線不清晰，給臨床醫(yī)師的試戴及操作帶來難度[13]，要求醫(yī)師具有豐富的臨床經驗。近年來，全瓷貼面在前牙美學修復中主要用于氟斑牙、四環(huán)素牙及外傷性牙體的部分缺損。但瓷貼面在上頜前牙齲壞的修復治療中是否能降低樹脂修復后的不良效果，文獻報道較少。本研究發(fā)現(xiàn)用瓷貼面修復前牙齲壞缺損時，因不用過多考慮齲壞邊緣釉質的保留，所以去腐質比較徹底，減少了繼發(fā)齲的發(fā)生率。本研究中未見1例繼發(fā)齲發(fā)生。瓷貼面良好的密合性、組織面的粗糙處理、較薄的粘接劑層等，避免了微滲漏的發(fā)生，提高了長期存留率，同時也有利于預防繼發(fā)齲及外源性邊緣著色。少而無刺激的粘接劑減少了光固化復合樹脂對牙髓的刺激，降低了牙髓炎的發(fā)生。同時瓷貼面的不變色性遠遠優(yōu)于光固化復合樹脂。

總之，光固化復合樹脂及瓷貼面是上前牙齲壞修復常用方法，對于上前牙鄰唇面齲損患者，瓷貼面修復要優(yōu)于光固化復合樹脂。