生前預囑維護老年癡呆患者終末期最后的生命尊嚴

張守字

老年癡呆病一般會經歷輕度、中度、重度及終末期幾個階段。患者一般會歷經數年到十幾年漫長的過程，才會走向生命的終點。在疾病的最后階段，老人會經歷軀體及精神上的極大折磨，可能會因為肢體僵硬而臥床不起。常常合并吞咽困難、肺部感染、皮膚壓瘡、跌倒等不良事件。癡呆終末期是否要給予患者最恰當的安寧療護，不能進食時是否選擇鼻飼飲食，病情加重時要不要做有創(chuàng)的檢查和治療？這些都是有關生命尊嚴和生命質量的具體問題，對癡呆患者家人來說是十分難以決定的，醫(yī)學界對此也多有爭執(zhí)。

從醫(yī)學倫理的角度來說，醫(yī)生必須尊重病人自己決定的醫(yī)療決策，但由于癡呆患者喪失了決策能力，并不能對自己疾病后期的醫(yī)療決策作出判斷。而生命尊嚴的重要性，使其成為倫理學和生命倫理學的基本范疇。尊嚴死是尊嚴的重要組成部分，當死亡不可避免的時候，能夠坦然地面對和接受死亡，最終按照患者自己所希望的方式死去，這也是對醫(yī)學人道主義的真正弘揚。美國是世界上首個為“尊嚴死”立法的國家，“尊嚴死”即在生命的終末期，放棄搶救或者不使用生命支持治療。讓死亡不提前也不拖后，而是自然地來臨。目前，生前預囑是解決失去自主行為能力老人臨終醫(yī)療問題的有效法律保障，許多年前在歐美國家就已經得到推廣和普及了。

“生前預囑”是一項書面的預先指示，是人們在健康或意識清楚時簽署的說明，是臨終時或傷病末期要或不要哪種醫(yī)療護理指示文件。它允許有自主意識能力的人在認知清晰和身體健康的時候，表明他或她的健康護理偏好，也為避免人們在疾病治療過程中失去自主決斷能力的時候，被親屬或朋友因希望延長病人生命而選擇病人拒絕的醫(yī)療干預。

目前，在國內外對于癌癥及癡呆終末期的患者一般采取安寧療護的醫(yī)療方法，也就是在疾病的終末期或者患者臨終前通過控制痛苦和不適癥狀，提供身體、心理、精神等方面的照料和人文關懷服務，以此來提高其生命質量，幫助患者舒適、安詳、有尊嚴地離世。這種緩和醫(yī)療，主要針對無法治愈的疾病患者，不以治愈疾病為目的，而是專注于控制疼痛、提供撫慰。從臨床工作的角度來看，醫(yī)務人員并沒有因為患者及其家屬放棄有創(chuàng)治療，而對患者不進行關心和照顧。相反這種“放棄治療”行為，反而使得患者在臨終時得到了更多心理撫慰和減少痛苦。其實，這也是醫(yī)學人文關懷的一部分。

老年人對于醫(yī)療救治和臨終關懷的要求，可以在意定監(jiān)護協(xié)議或者授權里列明。比如臨終前采取什么醫(yī)療救治手段，是否放棄創(chuàng)傷性治療；臨終前需要的心理疏導、宗教儀式等。可以交由指定的監(jiān)護人簽字并執(zhí)行。意定監(jiān)護受托人的監(jiān)護權行使，優(yōu)于法定監(jiān)護人。這種預先授權能夠避免監(jiān)護人之間的爭執(zhí)。

英國護理專家Janine Lane指出：一旦確診阿爾茨海默病等認知障礙性疾病，就應該告知病人病情，并詢問是否擬定生前預囑等。老年病學及法律界專家指出，很多認知障礙患者在某些時期具備一定的民事行為能力，他們擬定的生前預囑或預先簽署的意定監(jiān)護授權具有法律效力。

生命的尊嚴是個復雜的話題，癡呆老人的臨終醫(yī)療決策涉及法律、倫理、遺產繼承等敏感問題。在癡呆終末期的患者，是符合安寧療護的對象標準的。為此，國際老年癡呆協(xié)會（ADI）呼吁社會各界要注重改善癡呆患者的醫(yī)療保健工作，尊重癡呆患者的權益，做到以下幾點：

（一）對疑似癡呆的老人做到早就診、早診斷和及早藥物治療。

（二）癡呆患者應該得到應有的生活照料和護理。

（三）癡呆患者會有各種精神障礙和合并各種并發(fā)癥，照料者（家人等）應該得到適當的醫(yī)學指導。

（四）涉及到有進食障礙的癡呆老人是否胃管鼻飼等醫(yī)療問題，家屬應和醫(yī)生護士多加溝通，權衡利弊再決定實施。

（五）可以在癡呆的早期或者輕度認知功能障礙階段，擬定生前預囑，以確保癡呆老人的臨終遺愿得到尊重。

“生前預囑”是一項書面的預先指示，是人們在健康或意識清楚時簽署的說明，是臨終時或傷病末期要或不要哪種醫(yī)療護理的指示文件。它允許有自主意識能力的人在認知清晰和身體健康的時候，表明他或她的健康護理偏好，也為避免人們在疾病治療過程中失去自主決斷能力的時候，被親屬或朋友因希望延長病人生命而選擇病人拒絕的醫(yī)療干預。