介護(hù)保險(xiǎn)制度與介護(hù)服務(wù)系統(tǒng)的建立及其管理

唐漣

介護(hù)福祉課題

到2017年為止，日本65歲以上的老年人口已占人口總數(shù)的27.7%，2020年增至29.1%，在發(fā)達(dá)國家中居于首位。由于核家族化2的進(jìn)展，獨(dú)自生活的老年人大量增加，以及家庭婦女工作機(jī)會(huì)的增多，撫養(yǎng)老人的意識觀念發(fā)生了變化，使得許多日本國民一想到老后的生活，便憂心忡忡，深感不安。老年人的介護(hù)問題成為社會(huì)普遍關(guān)注的焦點(diǎn)。而在介護(hù)福祉制度確立之前，在老年人的介護(hù)服務(wù)方面存在著一些缺陷，這主要表現(xiàn)在：

（一）介護(hù)服務(wù)的種類、提供介護(hù)服務(wù)的機(jī)關(guān)設(shè)施等，皆由行政部門來決定，老年人不能按照自己的意愿進(jìn)行選擇。老年人的福祉服務(wù)與老年人的醫(yī)療服務(wù)相分離，造成了辦理手續(xù)繁雜及承擔(dān)費(fèi)用上的不均，從而使老人不能享有綜合性的福祉服務(wù)。

（二）介護(hù)服務(wù)的適用范圍狹窄，僅局限于無家屬或親屬撫養(yǎng)照料的老年人。同時(shí)，以醫(yī)療護(hù)理代替介護(hù)，以入住醫(yī)療設(shè)施來實(shí)施護(hù)理援助，造成醫(yī)院床位緊張，使得針對普通患者的醫(yī)療服務(wù)受到影響。

（三）需要介護(hù)服務(wù)的老年人逐年增加，而專業(yè)介護(hù)人員短缺。大批老人的入院必然影響到醫(yī)院的正常工作與運(yùn)行。

因此，改革介護(hù)福祉制度，創(chuàng)立具有日本特色的介護(hù)保險(xiǎn)體系，滿足日益增加老年人的介護(hù)需求，成為社會(huì)的普遍呼聲。

重視立法與制定區(qū)域規(guī)劃

在上述背景下，根據(jù)社會(huì)調(diào)查并參照西方先進(jìn)國家的養(yǎng)老模式，日本開始重視居家養(yǎng)老。1979年日本全國社會(huì)福祉協(xié)議會(huì)編輯出版了《居家福祉服務(wù)之戰(zhàn)略》3一書，引起社會(huì)的關(guān)注。在這一時(shí)期，除了制度上所規(guī)定的家庭服務(wù)員派遣業(yè)務(wù)之外，還展開了短期保健業(yè)務(wù)、日間服務(wù)業(yè)務(wù)。當(dāng)時(shí)被稱之為“居家養(yǎng)老三大支柱”。進(jìn)入到八十年代之后，流行于西方的養(yǎng)老新觀念“Normalization1”開始滲透到日本社會(huì)，人們更加期盼退休之后能夠生活在原居住地，對于居家養(yǎng)老更為關(guān)注。八十年代末，日本厚生省發(fā)布了《推進(jìn)老齡人保健福祉十年戰(zhàn)略》（通稱“黃金計(jì)劃”）。其主要內(nèi)容是：自1990年起到2000年，花費(fèi)十年的工夫，完善老年人介護(hù)服務(wù)基本建設(shè)。其中包括：根據(jù)科學(xué)論證來推演并預(yù)測出十年期間的利用人數(shù)，按照利用人數(shù)逐年?duì)I建老年人保健設(shè)施，安排家庭介護(hù)人員，設(shè)置社區(qū)日間服務(wù)中心等。進(jìn)入到90年代，為了使養(yǎng)老與老年人福祉服務(wù)更加規(guī)范化，日本頒布了《老人保健法》。該法不僅明確了居家養(yǎng)老服務(wù)的定位，且將老人入住養(yǎng)老設(shè)施的審核決定權(quán)，由都道府縣下放到市町村基層行政組織，并規(guī)定了社會(huì)基層組織必須負(fù)責(zé)制定“老年人保健福祉計(jì)劃”。以此來調(diào)整、充實(shí)以地區(qū)為主體的福祉服務(wù)。1997年日本政府又頒布了《介護(hù)保險(xiǎn)法》，確立了介護(hù)保險(xiǎn)制度。該法在總則第一條里規(guī)定：對于在入浴、排泄、飲食等方面需要介護(hù)援助的老年人，以及在機(jī)能訓(xùn)練及療養(yǎng)管理等其他醫(yī)療方面需要照護(hù)的老年人，為使其能夠享有尊嚴(yán)，并根據(jù)其能力，使其能夠維持自立的日常生活，需要提供必要的保健醫(yī)療服務(wù)及福祉服務(wù)，并由政府支付與之相關(guān)的經(jīng)費(fèi)補(bǔ)貼。在第二條第三款里規(guī)定：必須根據(jù)被保險(xiǎn)者的身心健康狀況及所處的環(huán)境等，按照被保險(xiǎn)者的選擇，由各類事業(yè)者或設(shè)施來提供綜合性的、高效率的、恰如其分的保健醫(yī)療服務(wù)及福祉服務(wù)。其介護(hù)保險(xiǎn)事業(yè)所需的費(fèi)用由國民遵循共同體的理念公平負(fù)擔(dān)。并在第三條第二款里規(guī)定：關(guān)于介護(hù)保險(xiǎn)的收入與支出，市町村及特別行政區(qū)須按照政令規(guī)定設(shè)立專項(xiàng)會(huì)計(jì)，以防資金亂用現(xiàn)象的發(fā)生。同時(shí)，該法還規(guī)定了國家及地方公共團(tuán)體的職責(zé)，即：國家為了介護(hù)保險(xiǎn)事業(yè)能夠得到健全與順利的發(fā)展，要制定與之相關(guān)的各項(xiàng)政策與措施，都道府縣地方政府必須提出必要的建議與切實(shí)可行的援助措施，國家及地方公共團(tuán)體為了使被保險(xiǎn)者盡可能在居住習(xí)慣的區(qū)域里，根據(jù)其能力，使其能夠維持自立的日常生活，要努力采取并實(shí)施與保險(xiǎn)支付相關(guān)的保健醫(yī)療服務(wù)及福祉服務(wù)，要采取措施來預(yù)防老人落入需要介護(hù)的狀態(tài)，或減輕需要介護(hù)的程度及防止其惡化，支援被保險(xiǎn)者在居住地區(qū)能夠自立地維持日常生活，力求使醫(yī)療與居住相關(guān)的措施能夠有機(jī)地結(jié)合起來，實(shí)行綜合推進(jìn)。與此同時(shí)，為了推進(jìn)介護(hù)福祉事業(yè)的發(fā)展，該法律還規(guī)定了國民應(yīng)盡的努力與義務(wù)，醫(yī)療保險(xiǎn)公司必須承擔(dān)的責(zé)任，以及設(shè)立介護(hù)保險(xiǎn)與介護(hù)標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范介護(hù)設(shè)施的運(yùn)營管理，制定介護(hù)的具體內(nèi)容與實(shí)施辦法等。介護(hù)保險(xiǎn)制度的確立，不僅解決了老年人的介護(hù)保障問題，而且對需要介護(hù)服務(wù)的被保險(xiǎn)者采取認(rèn)定措施，對保險(xiǎn)支付的內(nèi)容與原則、介護(hù)服務(wù)的種類、介護(hù)報(bào)酬、預(yù)防介護(hù)服務(wù)支援、各項(xiàng)介護(hù)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)與要求等都作了極為周密詳細(xì)的規(guī)定，使日本的介護(hù)服務(wù)事業(yè)發(fā)展做到了有法可依、有章可循。

制度的落實(shí)與系統(tǒng)的建立

日本在確立了介護(hù)保險(xiǎn)制度之后，開始調(diào)整并建立介護(hù)服務(wù)體系，加強(qiáng)對于介護(hù)工作的管理。按照介護(hù)法的規(guī)定：介護(hù)的保險(xiǎn)者是市町村及特別行政區(qū)；保險(xiǎn)者在謀求運(yùn)用介護(hù)制度的同時(shí)，還要在該區(qū)域內(nèi)負(fù)責(zé)邀請實(shí)施各種介護(hù)保險(xiǎn)支付的服務(wù)事務(wù)所加入運(yùn)營，負(fù)責(zé)擔(dān)任介護(hù)服務(wù)基礎(chǔ)建設(shè)工作。各種服務(wù)事務(wù)所只要具備法人資格，從業(yè)人員達(dá)到基本標(biāo)準(zhǔn)，遵守事業(yè)運(yùn)行規(guī)則與基準(zhǔn)，便可得到都道府縣知事的認(rèn)可及批準(zhǔn)成立。為了有效地落實(shí)介護(hù)保險(xiǎn)制度，各地區(qū)行政部門要整合資源，調(diào)整與配備多元化的服務(wù)供給體系，使接受介護(hù)服務(wù)的老人可按照自己的意愿來選擇服務(wù)項(xiàng)目。同時(shí)，為了幫助被保險(xiǎn)者更好地選擇適合于自己的服務(wù)，日本在介護(hù)保險(xiǎn)制度里導(dǎo)入了“介護(hù)管理”項(xiàng)目。其職責(zé)與作用在于：使需要介護(hù)支援的人能夠恰如其分地利用好介護(hù)服務(wù)，接受需介護(hù)者的委托來制定居家服務(wù)計(jì)劃。為了確保按照計(jì)劃提供介護(hù)服務(wù)，各事務(wù)所負(fù)責(zé)與提供服務(wù)的業(yè)者進(jìn)行溝通與協(xié)調(diào)。為了使被保險(xiǎn)者盡可能地居住在家里繼續(xù)維持生活，專門設(shè)有“介護(hù)支援專門員”一職，由專職人員來具體負(fù)責(zé)居家介護(hù)服務(wù)工作，使老人能夠更有效地接受介護(hù)服務(wù)。