城市區(qū)域縱向醫(yī)聯(lián)體探索與思考
——以天津市和平區(qū)-醫(yī)科大學總醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體建設(shè)為例

張國靜，高 樺，韓 軒

(天津醫(yī)科大學總醫(yī)院 天津300052)

為解決“大醫(yī)院門庭若市，小醫(yī)院門可羅雀”，醫(yī)療資源總量不足、分配不均，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源過于集中在大型醫(yī)院以及基層醫(yī)療機構(gòu)職能缺失等問題，2013年在全國衛(wèi)生工作會議上，正式提出“醫(yī)療聯(lián)合體(簡稱‘醫(yī)聯(lián)體’) ”概念。經(jīng)過多年的探索與實踐，我國醫(yī)聯(lián)體模式日趨清晰。開展醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，是深化醫(yī)改的重要步驟和制度創(chuàng)新，有利于調(diào)整優(yōu)化醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)布局，促進醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移和資源下沉，提升基層服務(wù)能力，實施分級診療和滿足群眾健康需求[1]。

1 總醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體基本情況

和平區(qū)是天津市中心城區(qū)的核心區(qū)區(qū)域，面積9.98km2，常住人口 28.18萬，60歲以上人口約占25%。目前，和平區(qū)進入了深度老齡化社會，居民對慢性病、常見病、高發(fā)病的優(yōu)質(zhì)、便捷醫(yī)療服務(wù)需求日益增高。和平區(qū)現(xiàn)有市屬醫(yī)療機構(gòu) 8家，僅總醫(yī)院是綜合醫(yī)院，區(qū)屬公立性醫(yī)療機構(gòu) 10家，未設(shè)置綜合性二級醫(yī)院，6個自然街區(qū)設(shè)置6家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，下設(shè) 23家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，還有其他民營醫(yī)療機構(gòu)若干。和平區(qū)自身服務(wù)老齡化社會的醫(yī)療服務(wù)能力面臨挑戰(zhàn)。

作為全市最大的綜合型醫(yī)院和西醫(yī)學中心，天津醫(yī)科大學總醫(yī)院位于和平區(qū)的核心地段，經(jīng)過 70余年的發(fā)展，專業(yè)學科齊全，醫(yī)療水平高，群眾口碑好，同時也面臨著急慢性病人皆至，醫(yī)療任務(wù)壓力大、優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源緊張等問題。

在天津市委、市政府和有關(guān)部門的支持下，天津醫(yī)科大學總醫(yī)院與和平區(qū)政府于2014年12月1日簽署醫(yī)聯(lián)體戰(zhàn)略合作協(xié)議，開展區(qū)域縱向醫(yī)聯(lián)體工作的探索，推動醫(yī)療資源合理配置和縱向流動，切實增強群眾獲得感[2]。

和平區(qū)-總醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體同時面向政府、社區(qū)醫(yī)院、百姓和三甲醫(yī)院 4個主體。為了解不同對象和群體的需求，通過《和平區(qū)-總醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體項目基線調(diào)查報告(第一版)》《和平區(qū)-總醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體社區(qū)醫(yī)生問卷調(diào)查》進行了前期調(diào)研。如圖 1所示，綜合調(diào)研成果，社區(qū)醫(yī)聯(lián)體探索的目標分為4類：

1.1 百姓希望的社區(qū)衛(wèi)生中心特征

社區(qū)有高水平大夫，有溫馨的家庭醫(yī)生服務(wù)；檢查、藥品配套完善，慢病診療社區(qū)完成；雙向轉(zhuǎn)診便捷，遇重大疾病不耽誤就診時機；定期開展健康宣教，公共衛(wèi)生服務(wù)主動上門。

1.2 政府希望建立的社區(qū)衛(wèi)生中心特征

符合法規(guī)、百姓滿意的優(yōu)秀社區(qū)衛(wèi)生配套基地；良好的基礎(chǔ)設(shè)施，合理的經(jīng)費預算支出；優(yōu)質(zhì)、安全、高效的專業(yè)化管理；可復制、可持續(xù)的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)新典范。

1.3 社區(qū)衛(wèi)生中心人員的希望

受到政府認可和支持的穩(wěn)定工作崗位；工作環(huán)境良好，經(jīng)濟收入穩(wěn)定；提高醫(yī)技水平，獲得職稱晉升；實現(xiàn)自身價值，受到社會尊重。

1.4 總醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生中心聯(lián)動的期望

擴大總醫(yī)院影響，提升醫(yī)院品牌含金量；響應政府號召，創(chuàng)造三級醫(yī)院幫扶的新模式；實現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診(病房、門診)，提升醫(yī)院效能；與政府共創(chuàng)醫(yī)改模式。

圖1 按時間段梳理醫(yī)聯(lián)體進程Fig.1 Development progress of Medical Association according to time period

2 醫(yī)聯(lián)體做法

2.1 優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，提升基層醫(yī)療服務(wù)能力

與基層醫(yī)療單位密切合作，“診桌下沉”，幫助社區(qū)開展慢病診療、健康宣教、建立家庭醫(yī)生診療簽約等服務(wù)，心血管科、內(nèi)分泌科、神經(jīng)內(nèi)科、呼吸科、老年病科、康復科等直接派出有資質(zhì)的骨干醫(yī)生社區(qū)出診，對有住院床位的社區(qū)單位派專家定期查房，并可通過信息化網(wǎng)絡(luò)及時會診、轉(zhuǎn)診。各基層醫(yī)療單位共享總醫(yī)院藥品、檢驗、影像、輔醫(yī)等優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源。制訂了《和平區(qū)-總醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體?？铺厣ㄔO(shè)方案》，從臨床、管理、科研3方面幫助基層摸索經(jīng)驗，建立專業(yè)方向，提升服務(wù)品牌。

2.2 建立全科醫(yī)學培訓體系，努力提升基層醫(yī)生護士素質(zhì)

幫助基層培養(yǎng)全科醫(yī)療技能人才提高水平，建立“五個一工程”，形成了完整的全科醫(yī)學繼續(xù)教育培訓體系，即：集合全院最優(yōu)質(zhì)的師資力量，編寫了一套《全科醫(yī)師繼續(xù)教育培訓教材》；組成了一支由全院各專業(yè)300余名導師組成的兩級師資庫；建立了一個全科醫(yī)學臨床技能培訓基地；形成一套臨床實踐技能考評方案；建設(shè)了一個網(wǎng)絡(luò)培訓平臺。醫(yī)院制作了300集的視頻教材，通過信息平臺，供給基層醫(yī)生利用碎片化時間進行學習，增強了學習的靈活性與可操作性。

總醫(yī)院護理部設(shè)計的“理論學習+模擬操作+臨床實踐+強化訓練”社區(qū)全科護士培訓，以慢病管理相關(guān)知識和康復技能為核心，以長期居家自行護理技術(shù)普及為主要內(nèi)容，旨在提升社區(qū)護理水平，滿足百姓居家護理需求。培訓時間 6個月，學員達到獨立操作水平，能夠全部一次性通過考核。

2.3 發(fā)揮醫(yī)療中心功能平臺作用

針對目前醫(yī)療領(lǐng)域存在的發(fā)展不平衡問題，為保障醫(yī)療同質(zhì)化，醫(yī)院充分發(fā)揮三級甲等醫(yī)院功能平臺在團隊人員素質(zhì)、技術(shù)水平、質(zhì)量控制等方面的優(yōu)勢，彌補基層社區(qū)醫(yī)院或二級醫(yī)院在某些專項技術(shù)上的短板，更便捷地實現(xiàn)天津市化驗、檢查結(jié)果互認，降低社會醫(yī)療成本。醫(yī)院建立了消毒供應中心、醫(yī)學影像中心、病理診斷中心、醫(yī)學檢驗中心、精準醫(yī)學中心、藥物毒物檢測(司法物證鑒定)中心“六大中心”。各醫(yī)療服務(wù)中心均詳細制定了醫(yī)療責任、聯(lián)動運行、經(jīng)濟平衡等相關(guān)制度和保障措施，在保障“醫(yī)聯(lián)體”順暢運行的同時，與合作伙伴一同進一步降低醫(yī)療成本。

2.4 構(gòu)建分級診療平臺，提高醫(yī)聯(lián)體工作效能

針對醫(yī)聯(lián)體分布廣泛，工作流動性大等特點，醫(yī)院配合專業(yè)的互聯(lián)網(wǎng)公司，利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，打造了一套符合天津基層醫(yī)療衛(wèi)生特點的數(shù)據(jù)共享系統(tǒng)。通過信息聯(lián)網(wǎng)，與社區(qū)醫(yī)聯(lián)體單位實現(xiàn)了檢驗結(jié)果、影像診斷數(shù)據(jù)與報告的實時信息化傳遞，建立了醫(yī)聯(lián)體手機 APP平臺，預約會診、醫(yī)患互動、醫(yī)醫(yī)溝通、雙向轉(zhuǎn)診、醫(yī)療協(xié)作等均可通過平臺操作并實時交流，在高效服務(wù)基層的同時，大幅降低了雙方交流溝通成本。

3 醫(yī)聯(lián)體成效

和平區(qū)-總醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體從服務(wù)下沉、人才培養(yǎng)、支撐保障、信息化建設(shè)4個方面相輔相成，從“輸血”逐漸向“造血”轉(zhuǎn)變，推進分級診療落地生根，為基層確立了實實在在的幫扶目標：對全市的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)起到引領(lǐng)、示范與帶動作用，真正幫助社區(qū)醫(yī)聯(lián)體建立起一套“百姓愿意去、醫(yī)生治得了、服務(wù)跟得上的”基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)體系。既踐行了對服務(wù)對象的承諾，也在言行一致實現(xiàn)承諾的過程中，取得了較好的社會效益。

3.1 居民需求得到一定滿足

居民調(diào)查問卷結(jié)果顯示，不出和平區(qū)就能完全滿足就醫(yī)需求的患者比例達到71.7%，在社區(qū)獲得醫(yī)療服務(wù)的可行性有了顯著提高，居民首選社區(qū)就診的意愿也顯著提高。

3.2 基層衛(wèi)生服務(wù)能力提高

社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的調(diào)查結(jié)果顯示，認為醫(yī)聯(lián)體能夠?qū)鶎有l(wèi)生服務(wù)能力提升有幫助的達到84.8%；能夠幫助開展學科建設(shè)、提高科研能力的達到 57.6%；有改善醫(yī)患關(guān)系作用的達到 51.9%。83.8%的被調(diào)查者認為總醫(yī)院專家指導有效果，其中超過 50%的認為指導效果很明顯；92.3%的被調(diào)查者表示對提升自我專業(yè)技能有效果，其中超過 50%滿意自我專業(yè)技能的提升水平。獲得總醫(yī)院專家指導、提升社區(qū)醫(yī)務(wù)人員專業(yè)技能也是對基層醫(yī)務(wù)人員的一種精神激勵，在增加其工作量的情況下能夠保持其工作積極性。

3.3 分級診療目標初步形成

通過醫(yī)聯(lián)體內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診的有效運行，提高了大醫(yī)院的運行效率，提升了基層服務(wù)質(zhì)量，并建立起層級清晰、合理有序的就醫(yī)秩序。檢驗送檢量由 140份增加到9361份；影像會診由38份增加到2316份?？傖t(yī)院南營門社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心康復病房，從 2016年最初僅開放10張病床到目前30張病床全部開放，出院人數(shù)從2016年的53人，至今總計出院623人。通過建設(shè)醫(yī)學檢驗、影像診斷中心，實現(xiàn)“基層檢查，上級診斷”，影像診斷中心和醫(yī)學檢驗中心著力向社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生中心傾斜，不但提高了診斷水平，在服務(wù)患者的同時，還大幅降低了基層單位相關(guān)檢查的成本，帶來了較好的經(jīng)濟效益。發(fā)揮醫(yī)院技術(shù)優(yōu)勢，與市、區(qū)兩級衛(wèi)生行政部門密切合作，建立了“天津市全科醫(yī)生培訓中心”，截至目前，總醫(yī)院構(gòu)建了以“五個一工程”為支撐的全科醫(yī)師繼續(xù)教育培訓體系，有47名基層全科醫(yī)生進入3年一周期的定制化培訓，醫(yī)院還對 70名社區(qū)護理人員進行專項培訓，有效幫助基層醫(yī)護人員提升專業(yè)水平。讓總醫(yī)院優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源成為基層醫(yī)護人員的“依靠”，更好地為廣大患者服務(wù)。

為了保證醫(yī)聯(lián)體可持續(xù)發(fā)展，通過近年的實踐，在完善“醫(yī)聯(lián)體”內(nèi)業(yè)務(wù)體合作的同時，平衡了“醫(yī)聯(lián)體”運行的利益分配，實現(xiàn)經(jīng)濟“閉環(huán)”，確?！搬t(yī)聯(lián)體”建設(shè)模式可復制、可持續(xù)，讓政府放心。

4 思考及展望

4.1 用政策帶動發(fā)展突破

醫(yī)聯(lián)體合作5年來，在責任和服務(wù)共同體上不斷完善。伴隨著合作不斷深入，由于醫(yī)院行政隸屬關(guān)系問題，由于體制、機制造成的管理瓶頸逐漸顯現(xiàn)，距離管理和利益共同體建成還有一段距離。只有堅持政府主導、三醫(yī)聯(lián)動，醫(yī)聯(lián)體才能實實在在落地。

4.2 用激勵提高整體服務(wù)效能

政府撥給社區(qū)的經(jīng)費是?？顚Ｓ?，合作帶來的設(shè)備與人員成本的減少，并不劃撥給社區(qū)醫(yī)院。社區(qū)看不到節(jié)省成本與員工收入提高有什么關(guān)系，對“成本節(jié)省”沒感覺。除此之外，還需要從進修、工資、職稱晉升等方面構(gòu)建人員激勵機制。

4.3 用宣傳助推醫(yī)聯(lián)體建設(shè)

媒介社會學者認為，“真正的社會意義建構(gòu)者，應是新聞記者與消息來源共同合作的結(jié)果”[3]。醫(yī)聯(lián)體建設(shè)不僅需要政府大力支持、醫(yī)療機構(gòu)積極參與，也需要營造社會理解和支持的輿論氛圍。一方面，加強政策宣傳可以把醫(yī)改的目標和內(nèi)容講清楚，提升基層對分級診療的認識，把群眾獲得的利益和實惠講明白，提升基層引導群眾改變就醫(yī)觀念和習慣，逐步形成有序就醫(yī)格局；另一方面，醫(yī)聯(lián)體的報道也應當完整、立體地呈現(xiàn)各利益群體的態(tài)度與反饋。媒體報道不斷夯實民意基礎(chǔ)，積極營造良好的輿論氛圍，助推醫(yī)聯(lián)體各項工作落地實施[4]。

4.4 用百姓獲得感作為醫(yī)改關(guān)鍵指標

應認真把握現(xiàn)階段我國醫(yī)療發(fā)展的客觀特征，未來堅持強基層的過程中，還要出特色，更要保重點，尤其是社區(qū)困難群體的基本醫(yī)療。使簽約服務(wù)、醫(yī)聯(lián)體建設(shè)、醫(yī)療保障制度調(diào)整互為補充，揚長避短，實事求是地配置有效資源，發(fā)揮最大的效能。