超聲診斷左冠狀動(dòng)脈-左室瘺1例

蘇橋慧，王小叢，譚羽瑩，徐 卉（吉林大學(xué)第一醫(yī)院心臟超聲科，吉林 長春 130021）

病例男，22歲，自述勞動(dòng)后心前區(qū)不適3年余，偶有乏力，近1月活動(dòng)后心慌、胸悶來我院就診。查體：血壓120/85 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），胸骨左緣第3肋間聞及2/6～3/6級舒張期雜音。心電圖：正常心電圖。

超聲心動(dòng)圖：左室長軸切面左房室溝處可見擴(kuò)張的左冠狀動(dòng)脈，胸骨旁大動(dòng)脈短軸切面可見明顯擴(kuò)張的左冠狀動(dòng)脈走行迂曲，起始處寬約11 mm，舒張期主動(dòng)脈血流流入擴(kuò)張的左冠狀動(dòng)脈（圖1），擴(kuò)張的左冠狀動(dòng)脈經(jīng)左室側(cè)壁、后壁外側(cè)走行，由左室下壁進(jìn)入左室腔，瘺口寬約6.8 mm（圖2），彩色多普勒顯示舒張期瘺口處有五彩鑲嵌的湍流束射入左室（圖3）。脈沖多普勒測得舒張期湍流頻譜，最大流速438 cm/s，壓差76 mmHg（圖4）。右冠狀動(dòng)脈未見異常。超聲診斷：先天性心臟病：左冠狀動(dòng)脈-左室瘺。經(jīng)外院CTA檢查及手術(shù)證實(shí)。

圖1 大動(dòng)脈短軸切面可見主動(dòng)脈流向擴(kuò)張的左冠狀動(dòng)脈的血流。圖2 擴(kuò)張的左冠狀動(dòng)脈走行迂曲，經(jīng)左室側(cè)壁后壁外側(cè)走行，由左室下壁進(jìn)入左室腔。圖3 彩色多普勒顯示舒張期瘺口處有五彩鑲嵌的湍流束射入左室。圖4 脈沖多普勒測得瘺口處舒張期湍流頻譜。

討論冠狀動(dòng)脈瘺 （Coronary arterial fistulae，CAF），是指冠狀動(dòng)脈與低壓血管區(qū)或心腔之間存在異常連接[1-2]，約占先天性心臟病的0.25%～0.40%[3]。機(jī)制是高壓冠狀動(dòng)脈血流通過繞過心肌小動(dòng)脈和毛細(xì)血管的瘺流入低阻力靜脈回路，如右室、右房、肺動(dòng)脈、左房及左室等，瘺入左房、左室者少見。CAF按病因分為先天性和獲得性，先天性CAF被認(rèn)為是心肌小梁竇系統(tǒng)退化失敗所致；獲得性CAF多與感染性心內(nèi)膜炎、胸部重大創(chuàng)傷、各種心臟相關(guān)手術(shù)病史等有關(guān)[4-5]。超聲心動(dòng)圖常作為CAF首選檢查手段，具有典型的聲像特點(diǎn)：①受累冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張，管壁變薄且走形迂曲；②瘺口處可測得高流速湍流頻譜，引流至右心時(shí)發(fā)生雙期分流，引流至左心室，多為舒張期分流；③瘺口血流寬度即為瘺口大??；④可有房室內(nèi)徑增大。

CAF需要與川崎病、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、肺動(dòng)脈瓣返流、主-肺動(dòng)脈窗、主動(dòng)脈竇瘤破裂、冠狀動(dòng)脈異常起源于肺動(dòng)脈等疾病相鑒別[3，6-7]。行超聲心動(dòng)圖檢查時(shí)，應(yīng)盡可能多方面調(diào)整切面，尋找并確定瘺口數(shù)量、形態(tài)、走行及血流方向，避免漏診和誤診。冠狀動(dòng)脈瘺口較小或心臟發(fā)育尚未完全時(shí)，一般無明顯表現(xiàn)，隨著患者生長發(fā)育，瘺口逐漸擴(kuò)張，癥狀明顯，分流量過大時(shí)，患者可因心臟負(fù)荷加重而出現(xiàn)心悸、心絞痛、心力衰竭等癥狀，易發(fā)生心源性猝死[4，8-9]。CAF自發(fā)閉合者罕見，僅有約1%的患者可能會(huì)發(fā)生自發(fā)性閉合。因此，一經(jīng)確診，應(yīng)積極進(jìn)行治療，控制并發(fā)癥，以免影響患者預(yù)后和生活質(zhì)量[10]。