不同CT窗技術(shù)及后處理技術(shù)對肺栓塞的診斷價值

張艷 鄔山 祝家成 王一力 錢俊翔 曾富俐 衛(wèi)泳岑 張中星

[摘要] 目的 評價不同CT窗技術(shù)及后處理技術(shù)對肺栓塞的診斷價值。 方法 回顧性分析2018年9月～2020年1月在我院行CTPA確診的45例肺栓塞患者的資料，分別應(yīng)用常規(guī)縱膈窗及常用調(diào)節(jié)窗、常規(guī)縱膈窗+調(diào)節(jié)窗觀察肺栓塞的位置（段以上、段及段以下）及陽性血管數(shù)，以縱膈窗聯(lián)合調(diào)節(jié)窗檢出的肺栓塞作為金標(biāo)準(zhǔn)。比較最大密度投影（MIP）、多平面重組（MPR）和容積重建（VR）三種后處理技術(shù)對不同位置的肺動脈顯示率，組間比較采用χ2檢驗。 結(jié)果 段及段以下肺栓塞，單獨使用調(diào)節(jié)窗的漏診率低于單獨使用縱膈窗，分別為3.3%、12.5%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。段以上肺栓塞，單獨應(yīng)用常用調(diào)節(jié)窗、縱膈窗漏診率分別為4.5%、13.6%，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。MPR對段及段以下肺動脈栓塞的顯示率優(yōu)于 MIP及VR 影像，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 在閱讀CTPA圖像中，單純使用常規(guī)縱膈窗或常用調(diào)節(jié)窗都可漏掉部分栓塞，特別是較小血管的栓塞，臨床工作中，應(yīng)常規(guī)使用縱膈窗+常用調(diào)節(jié)窗寬、MPR重建技術(shù)減少肺栓塞的漏診。

[關(guān)鍵詞] 窗技術(shù);重建技術(shù);肺栓塞;CT

[中圖分類號] R816.4? ? ? ? ? [文獻標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）17-0141-03

Diagnostic value of different CT window techniques and post-processing techniques for pulmonary embolism

ZHANG Yan1， 2? ?WU Shan1， 2? ?ZHU Jiacheng1， 2? ?WANG Yili1， 2? ?QIAN Junxiang1， 2? ?ZENG Fuli1， 2? ?WEI Yongcen1， 2? ? ZHANG Zhongxing1， 3

1.Chongqing Three Gorges Medical College， Chongqing? ?404000， China; 2.Department of Radiology， Affiliated Hospital of Chongqing Three Gorges Medical College， Chongqing? ?404000， China; 3.Department of Respiratory and Critical Care Medicine， Affiliated Hospital of Chongqing Three Gorges Medical College， Chongqing? ?404000， China

[Abstract] Objective To evaluate the diagnostic value of different CT window techniques and post-processing techniques for pulmonary embolism（PE）. Methods The data of 45 patients diagnosed with PE by CTPA in our hospital from September 2018 to January 2020 were retrospectively analyzed. The positions（above， at and below the segment） and the number of positive vessels of PE were observed through conventional mediastinal window，common regulatory window， and conventional mediastinal window plus regulatory window respectively.The PE detected by mediastinal window combined with regulatory window was taken as the golden criteria. The display rates of pulmonary artery at different positions by the three post-processing techniques of maximal intensity projection（MIP）， multiplanar reformation（MPR） and volume reconstruction（VR） were compared. Chi-square test was used for the comparison among the groups. Results For PE at and below the segment， the missed diagnosis rate of the regulatory window alone（3.3%） was lower than that of the mediastinal window alone（12.5%） with statistically significant difference（P<0.05）. For PE above the segment， the missed diagnosis rates of common regulatory window alone and mediastinal window were respectively 4.5% and 13.6%， with no statistical difference among the groups（P>0.05）. MPR was superior to MIP and VR images in the display rate of PE at and below the segment， and the differences were statistically significant（P<0.05）. Conclusion In reading CTPA images， the use of conventional mediastinal window alone or common regulatory window alone might miss some embolisms， especially those of smaller vessels. In clinical work， mediastinal window plus common regulatory window width and MPR reconstruction technique should be used routinely to reduce missed diagnosis of PE.

[Key words] Window technique; Reconstruction technique; Pulmonary embolism（PE）; CT

肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是由于肺動脈或其分支被各種內(nèi)源性或外源性栓子阻塞而引起的病理生理綜合征，近年來發(fā)生率呈上升趨勢，其死亡率較高，僅次于心肌梗死及惡性腫瘤[1]。研究發(fā)現(xiàn)，早期發(fā)現(xiàn)、早期治療，可降低死亡率[2]。肺栓塞主要臨床癥狀為胸痛、呼吸困難，咯血等，但多數(shù)患者癥狀不典型，多層螺旋CT在肺栓塞的診斷中有重要價值[3，4]。既往研究顯示，不同的窗寬窗位設(shè)置對肺栓塞的顯示可能出現(xiàn)差異，選擇合適的窗寬窗位可減少漏診[5]，既往也有學(xué)者提出調(diào)節(jié)窗技術(shù)來提高PE的檢出率[6]。不同的重建技術(shù)對肺栓塞的顯示也存在差異[1，7-9]。本研究主要通過回顧性地分析不同窗技術(shù)及不同CT后處理技術(shù)對肺栓塞的檢出率，旨在比較它們在診斷肺栓塞中的價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年9月～2020年1月在我院確診的肺栓塞患者，共45例，其中男27例，女18例。平均年齡（50.24±13.40）歲。本研究獲得我院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn)[10]：（1）疑似肺栓塞患者;（2）CT肺動脈造影（CT pulmonary arteriography，CTPA）檢查有肺栓塞的患者;（3）完整的影像、臨床資料。排除標(biāo)準(zhǔn)[11]：（1）CTPA檢查前未接受溶栓抗凝治療;（2）圖像質(zhì)量差，影響測量者。

1.2 方法

采用西門子128層螺旋CT掃描儀（SOMATOM Perspective）及Bolus-tracking技術(shù)進行掃描，管電壓110 KV，管電流112 mAs，采用非離子型對比劑碘佛醇（350 mg/mL），劑量60 mL，使用高壓注射器經(jīng)前臂靜脈注入，流率4.5 mL/s，ROI置于主肺動脈內(nèi)，觸發(fā)閾值為80 HU。原始圖像層厚0.6 mm、層間隔0.6 mm，掃描范圍為自肺尖至雙側(cè)肋膈角。

1.3 觀察指標(biāo)

2位具有5年以上影像診斷經(jīng)驗的醫(yī)師采用盲法觀察所有CTPA圖像，每個病例圖像分別應(yīng)用常規(guī)縱膈窗（窗寬350 HU，窗位40 HU）及常用調(diào)節(jié)窗（窗寬700 HU，窗位80 HU）觀察肺栓塞的陽性血管數(shù)，并記錄栓塞的位置（段以上栓塞、段及段以下栓塞），以常規(guī)縱膈窗聯(lián)合常用調(diào)節(jié)窗觀察肺栓塞數(shù)目作為金標(biāo)準(zhǔn)。并比較最大密度投影（Maximum intensity projection，MIP）、多平面重組（Multiplanar reformation，MPR）和容積重建（Volume reconstruction，VR）技術(shù)三種后處理技術(shù)對肺栓塞的顯示率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料用頻數(shù)和百分比表示，多組比較采用χ2檢驗;P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同窗技術(shù)對肺栓塞的檢出率比較

段及段以下肺栓塞，單獨使用調(diào)節(jié)窗的漏診率低于單獨使用縱膈窗，分別為3.3%、12.5%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。段以上肺栓塞，單獨應(yīng)用常用調(diào)節(jié)窗、縱膈窗漏診率分別為4.5%、13.6%，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

注：χ2值和P值為多組間比較檢驗值

2.2 三種重建技術(shù)對肺栓塞的檢出率比較

MPR對段及段以下肺動脈栓塞的顯示率優(yōu)于 MIP及VR，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。MIP、MPR和VR三種后處理技術(shù)對段以上肺栓塞的顯示無明顯差異（P>0.05）。見表2。

注：χ2值和P值為多組間比較檢驗值

3 討論

肺栓塞作為臨床常見危重癥，因其臨床癥狀常缺乏特異性，診斷較困難，死亡率較高，早期診斷、早期治療對其預(yù)后的影響非常重要。D-二聚體測定作為肺栓塞的首選篩查手段[12，13]，陰性?？膳懦嗡ㄈ?，但也可出現(xiàn)假陰性，確診仍依賴影像學(xué)檢查。既往研究[14-16]顯示磁共振由于沒有輻射、部分栓塞不需要對比劑也能檢出的特點，在肺栓塞的診斷中也有重要價值，但CTPA對肺栓塞的診斷敏感性、特異性均較高，還能多方位、多角度觀察栓塞的位置、范圍，觀察栓子形態(tài)[17，18]，通過測量心臟參數(shù)，還能一定程度上預(yù)測患者心功能情況，仍是目前診斷肺栓塞的首選方法[19，20]。CTPA掃描后數(shù)據(jù)重建及圖像顯示對于病變的診斷起著非常重要的作用，對參數(shù)的最優(yōu)化選擇是保證圖像質(zhì)量和正確診斷的前提和基礎(chǔ)[21]。

肺栓塞的典型CT肺動脈造影表現(xiàn)為管腔內(nèi)可見充盈缺損，對于一般有經(jīng)驗的影像醫(yī)生通常能作出診斷。但臨床工作中，可能會遇到不典型的的肺栓塞，容易造成漏診，這個時候可能就會給診斷帶來困難。既往研究顯示，不同的窗寬窗位對于肺栓塞的檢出率也存在不同，單獨應(yīng)用常規(guī)縱膈窗容易漏診。本研究中單獨應(yīng)用縱膈窗約漏診13%左右的肺栓塞，張國橋等[5]研究也顯示單獨應(yīng)用縱膈窗易漏診，漏診率為8.6%，而調(diào)節(jié)窗聯(lián)合常規(guī)縱膈窗能更好的檢出肺栓塞。分析常規(guī)縱膈窗漏診原因可能為：（1）增強后正常肺動脈由于充填對比劑CT值太高，受容積效應(yīng)或?qū)Ρ葎﹤斡暗挠绊?，?dǎo)致小的栓子顯示不清;（2）常規(guī)縱隔窗的窗寬較小、窗位較低，致使被對比劑掩蓋的小栓子無法與對比劑區(qū)分[5]。本研究還比較了常規(guī)窗與調(diào)節(jié)窗對栓塞位置檢出的影響，對于段以上的栓塞，調(diào)節(jié)窗雖檢出率稍高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義;段及段以下的栓塞，使用調(diào)節(jié)窗可減少漏診，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，因此可看出，采用調(diào)節(jié)窗寬對較小血管的栓塞檢出更為重要。

本研究比較了CT掃描后不同重建后處理在肺栓塞的顯示差異，得出MPR對肺動脈栓塞的顯示率優(yōu)于MIP及VR重建技術(shù)，特別是對較小分支的栓塞，與既往研究[22-23]相符。本研究單獨應(yīng)用MIP、VR的對段以上的肺栓塞漏診率分別約3.3%、12.5%;對段及段以下的肺栓塞漏診率分別約4.5%、13.6%。MPR是在原始橫斷面圖像基礎(chǔ)上，多平面、多角度顯示病變，對病變的檢出價值常優(yōu)于單純橫軸位觀察。MIP成像能較真實地反映組織密度差異，清楚地顯示強化的血管形態(tài)、走行等，但由于結(jié)構(gòu)重疊，缺乏立體概念。VR技術(shù)是將CT掃描的數(shù)據(jù)通過三維立體顯示，圖像立體感強，可多角度直觀、立體地顯示病變和較大分支血管[8]，典型肺動脈栓塞時可見殘根征，但對較小分支血管顯示效果欠佳。

本研究主要探討不同窗寬窗位技術(shù)及不同重建技術(shù)對肺栓塞的檢出差異，可以看出，不同的窗技術(shù)下有些栓塞可見，有些不可見。單獨應(yīng)用縱膈窗會漏診較多的肺栓塞，單獨應(yīng)用常規(guī)調(diào)節(jié)窗也會漏診部分栓塞，只有兩者聯(lián)合應(yīng)用才能最大程度的減少漏診;MPR對段及段以下肺動脈栓塞的顯示率優(yōu)于MIP及VR重建技術(shù)，臨床工作中，應(yīng)常規(guī)使用縱膈窗聯(lián)合常用調(diào)節(jié)窗寬及MPR重建技術(shù)減少肺栓塞的漏診。

本研究也存在不足，調(diào)節(jié)窗寬只設(shè)置了一種平時常用窗寬，對于栓塞沒有測量CT值，在以后研究中可加入多種窗寬窗位設(shè)置及進行CT值的測量來進一步評估其診斷價值。

[參考文獻]

[1] 張常青，王小博，周星，等.多層螺旋CT圖像后處理技術(shù)在肺栓塞診斷中的應(yīng)用分析[J].中國CT和MRI雜志，2017，15（9）：64-66.

[2] 金志發(fā)，藝晚生，羅學(xué)毛，等.64層CT肺動脈造影對肺栓塞診斷及治療后復(fù)查的應(yīng)用研究[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2011，21（11）：1681-1684.

[3] 熊君，黃鶴，陳喜蘭.急性肺栓塞后肺梗死的多因素分析及CTA表現(xiàn)[J].武漢大學(xué)學(xué)報，2013，34（3）：429-432.

[4] 梁田，劉會，謝晟，等.肺動脈CTA漏診亞段肺栓塞原因分析[J].中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2018，34（8）：1220-1223.

[5] 張國橋，潘紀(jì)戍，楊玉和，等.CT診斷肺栓塞中的顯示窗設(shè)置[J].臨床放射學(xué)雜志，2010，（10）：52-56.

[6] Bae KT，Mody GN，Balfe DM，et al.CT depiction of pulmonary emboli：Display window settings[J]. Radiology，2005，236（2）：677-684.

[7] 卓建平，贏潔，葛德亮，等.評價16排螺旋CTA對肺栓塞診斷的臨床價值[J].中國CT和MRI雜志，2013，11（2）：28-30.

[8] 潘紅日.多層螺旋CT及其圖像后處理技術(shù)診斷肺栓塞的價值[J].國際醫(yī)學(xué)放射學(xué)雜志，2011，33（4）：345-347.

[9] 李立，錢偉軍，武森，等.肺動脈CT血管成像觸發(fā)點位置及不同圖像后處理技術(shù)的選擇探討[J].臨床肺科雜志，2019，24（8）：1510-1512.

[10] 李勇，李王佳，郁仁強，等.肺動脈主干血栓在CT平掃圖像上的可見性及其影響因素分析[J].重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2019，44（10）：1290-1293.

[11] 鄭九林，姜王妹，梁宗輝.急性肺動脈栓塞CTA檢查技術(shù)和圖像后處理方法的探討[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2012， 22（11）：1852-1857.

[12] Fuchs E，Asakly S，Karban A，et al.Age-adjusted cutoff D-Dimer level to rule out acute pulmonary embolism a validation cohort study[J].The American Journal of Me-dicine，2016，129（8）：872-878.

[13] 趙燦，胡京敏，郭丹杰.血漿D-二聚體臨界值聯(lián)合Wells量表對可疑肺栓塞的除外價值[J].北京大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2018，50（5）：828-832.

[14] 沈晨，尚文博，陳張敏，等.磁共振對肺栓塞診斷價值的Meta分析[J].中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2017，17（7）：768-773.

[15] 袁思殊，王梓，夏黎明.增強與非增強MR肺動脈血管成像診斷肺栓塞準(zhǔn)確性的對比研究[J].磁共振成像，2015，6（5）：354-360.

[16] 袁思殊，唐大宗.陽軍，等.非對比增強MR肺動脈血管成像診斷肺栓塞血流抑制反轉(zhuǎn)時間的選擇[J].放射學(xué)實踐，2016，31（9）：826-832.

[17] 魏賢英，孟祥飛，劉兆偉，等.多排螺旋CT肺動脈造影在肺栓塞診斷中的應(yīng)用[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2018，56（20）：123-125，130.

[18] 吳世明，陳龍興，唐震.CT平掃在急性肺栓塞中的診斷意義[J]. 醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2017，27（4）：652-655.

[19] 石俊嶺，張嶺嶺，程峰，等.SPECT/CT肺灌注顯像與CT肺動脈造影在肺栓塞診斷中的應(yīng)用比較[J].中國CT和MRI雜志，2019，17（12）：32-34.

[20] 朱樂，雷子喬，余建明，等.320排CT肺血管減影成像對急性肺栓塞診斷的初步臨床研究[J].臨床放射學(xué)雜志，2017，36（5）：728-732.

[21] 張常青，馬彬，周星，等.低劑量低濃度CT掃描技術(shù)在急性肺動脈栓塞CTPA的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2016，26（10）：1810-1813.

[22] 卿時漢，張延偉，王芳軍，等.不同CTA重建方式對肺栓塞診斷的影響[J].中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2013，21（5）：363-364.

[23] 路蕓，莊衛(wèi)國，馬虎.64排螺旋CT肺動脈造影不同重建技術(shù)對肺動脈栓塞的診斷價值[J].寧夏醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2015，37（9）：1083-1085.

（收稿日期：2020-03-02）