首次精神科就診驚恐障礙病人的疾病不確定感及影響因素

吳佳芯，羅曉琪，劉麗芳

（四川大學華西醫(yī)院，四川大學華西護理學院，四川610041）

驚恐障礙主要表現(xiàn)為不可預測地反復出現(xiàn)顯著的心悸、胸悶、出汗、震顫等自主神經(jīng)癥狀，常伴有強烈的瀕死感或失控感，害怕產(chǎn)生嚴重后果的急性焦慮[1]。發(fā)作時可累及多系統(tǒng)，癥狀多種多樣且非特異性，病人會頻繁就診于綜合醫(yī)院的各個科室，甚至多次急診就診，反復檢查[2]，但檢查結(jié)果不足以解釋病人的軀體癥狀。鄒志禮等[3]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，驚恐障礙病人在確診前最多就診過31 名醫(yī)生，人均就診過6 名醫(yī)生，就診急診最多26 次，人均4 次。驚恐障礙病人可能由于急性癥狀發(fā)作，反復就診檢查未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性問題，產(chǎn)生疾病不確定感。疾病不確定感是病人對疾病的一種認知體驗，指個體缺乏判斷與疾病有關(guān)事件的能力，難以預測之后的病情發(fā)展、治療和預后[4]。疾病不確定感會影響到病人與醫(yī)護人員的關(guān)系，導致有效溝通降低，使病人對疾病治療的合作率和依從性下降[5]。本研究主要分析驚恐障礙病人疾病不確定感的影響因素，為進一步干預提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2017 年10 月—2019 年2 月在我院心理衛(wèi)生中心門診首次就診的驚恐障礙病人114 例。納入標準：①符合疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類第10 版（International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems，Tenth Revision,ICD?10）中驚恐障礙的診斷標準；②年齡18～65 歲；③首次到精神科就診；④病人至少為小學文化程度，能夠理解和完成相關(guān)問卷的填寫；⑤獲得病人的知情同意。排除標準：伴有其他精神障礙或器質(zhì)性疾病。

1.2 調(diào)查方法 由經(jīng)過統(tǒng)一培訓的臨床護士或護理研究生對符合納入標準的驚恐障礙病人進行問卷調(diào)查。問卷發(fā)放前，向病人解釋本次研究目的和臨床意義，征得病人同意后，由病人自行填寫問卷，問卷配有統(tǒng)一指導語。調(diào)查員現(xiàn)場發(fā)放問卷并及時收回、檢查問卷完整性。本次調(diào)查共發(fā)放問卷120 份，回收有效問卷114 份，有效回收率95.0%。

1.3 評估工具

1.3.1 一般人口學資料及病史資料調(diào)查表 由課題組自行設計，主要包括病人性別、出生年月、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)、家庭月收入、病史、過去因驚恐發(fā)作就診醫(yī)生的次數(shù)等資料。

1.3.2 Mishel 疾病不確定感量表（Mishel's Uncertainty in Illness Scale,MUIS） 用于測量病人的疾病不確定感，為自評量表。由Mishel[6]基于疾病不確定感理論編制而成。經(jīng)許淑蓮等[7]翻譯成中文版。共33 個條目，采用Likert 5 級評分法，從“強烈同意”到“強烈不同意”依次評分5～1 分，其中有12 個條目為反向計分。該量表分為4 個維度：不可預測性（5 個條目），表示不可預測的疾病過程和預后；不明確性（13 個條目），表示不明確的疾病癥狀；信息缺乏性（7 個條目），表示缺乏疾病相關(guān)診斷和病人自身需要的疾病知識；復雜性（7 個條目），表示復雜的診療經(jīng)過。條目15 不計入總分，總分32～160 分，其中32.0～74.7 分 為低水平，74.8～117.4 分為中度水平，117.5～160.0 分為高水平。

1.3.3 中文版驚恐障礙嚴重程度量表（Panic Disorder Severity Scale，PDSS） 包括驚恐發(fā)作頻率、驚恐發(fā)作所帶來的痛苦感、預期焦慮、場所回避、軀體感覺、社會功能影響、職業(yè)功能影響7 個條目，采用0～4 分的5 級評分，總分0～28 分，得分8～10 分為輕度，11～13 分為中度，14～16 分為偏重，≥17 分為重度[8]。

1.3.4 中文版患病觀念問卷修訂版（Illness Percep?tion Questionnaire Revised，IPQ?R） Weinman 等 在1996 年編制成IPQ，2002 年由Moss?Morris 等[9]對其進行修訂形成IPQ?R。本次研究采用熊娜娜等[10]翻譯的中文版，此問卷包括3 部分，本研究只選取第2 部分病情認知部分，包括病程（急慢性）（6 個條目）、后果（6 個條目）、個人控制性（6 個條目）、治療控制性（5 個條目）、疾病一致性（5個條目）、疾病周期性（4個條目）和情緒陳述（6 個條目）7 個維度，共38 個條目。采用Likert 5級評分法，1～5 分分別代表“完全不同意”“不同意”“沒意見”“同意”“完全同意”。每個維度總分除以該維度條目數(shù)，即為該維度平均分。根據(jù)Weinman 等[11]對量表分析方法建議，將維度得分與3 分進行t 檢驗，判斷屬于正面或負面感知，即<3 分為正性感知，相反為負性感知。其中病程（急慢性）、后果、疾病周期性和情緒陳述屬于負性感知，得分越高說明負性感知越大；個人控制性、治療控制性和疾病一致性屬于正性感知，得分越高說明正性感知越強。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0 軟件包對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料采用均數(shù)±標準差(±s)表示，計數(shù)資料以頻數(shù)（百分比）表示。驚恐障礙病人的疾病不確定感水平與驚恐障礙嚴重程度和患病觀念的關(guān)系采用Pearson 相關(guān)性分析。采用多重線性逐步回歸分析疾病不確定感的影響因素，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 驚恐障礙病人基本資料 114 例驚恐障礙病人中男23 例，女91 例；年齡20～63（41.59±13.38）歲；病程1～24（10.21±4.76）個月；發(fā)作次數(shù)2～11（6.64±1.86）次；因 驚 恐 障 礙 而 看 醫(yī) 生 次 數(shù)2～10（4.76±2.03）次。

2.2 驚恐障礙病人的疾病不確定感水平 驚恐障礙病人MUIS 總分為（104.39±17.16）分。各維度均分及總均分都在3 分以上，說明病人有比較明顯的疾病不確定感，詳見表1。不同社會人口學特征病人MUIS得分見表2。

表1 驚恐障礙病人MUIS 量表得分(±s) 單位：分

表1 驚恐障礙病人MUIS 量表得分(±s) 單位：分

項目不可預測性不明確性信息缺乏性復雜性總體得分15.69±2.16 40.62±7.68 24.73±3.69 23.35±3.54 104.39±17.16均分3.14±0.43 3.12±0.59 3.53±0.53 3.34±0.51 3.16±0.52

表2 不同社會人口學特征病人MUIS 得分(±s) 單位：分

表2 不同社會人口學特征病人MUIS 得分(±s) 單位：分

分類P 項目性別男女年齡文化程度病程發(fā)作次數(shù)18～39 歲40～59 歲60～65 歲初中及以下高中/中專大學及以上<3 個月3～<6 個月≥6 個月1～3 次4～6 次≥7 次有無配偶有無看過的醫(yī)生次數(shù)1～5 次≥6 次例數(shù)23 91 63 41 10 28 59 27 26 58 30 21 63 30 79 35 48 66 MUIS 得分94.18±11.74 106.79±16.65 102.31±14.41 98.16±13.26 106.48±10.87 106.73±16.43 99.26±13.76 90.08±10.61 89.17±8.49 101.43±12.36 110.03±15.21 89.23±14.47 103.61±13.41 111.75±15.93 102.86±15.47 107.67±16.92 97.58±11.45 112.13±13.16統(tǒng)計值t=?3.418 0.001 F=2.765 0.064 F=7.735<0.001 F=12.416<0.001 F=10.968<0.001 t=?1.488 0.140 t=?6.150<0.001

2.3 驚恐障礙病人嚴重程度及其與疾病不確定感的相關(guān)性 驚恐障礙病人PDSS 總分為（14.28±5.63）分，驚恐發(fā)作頻率得分為（2.01±0.94）分，驚恐發(fā)作所帶來的痛苦感得分為（3.09±1.22）分，預期焦慮得分為（2.14±0.97）分，場所回避得分為（1.56±0.49）分，軀體感覺得分為（2.94±1.12）分，社會功能影響得分為（1.29±0.48）分，職業(yè)功能影響得分為（1.25±0.41）分。驚恐障礙病人嚴重程度與MUIS 得分的Person 相關(guān)分析結(jié)果見表3。

表3 驚恐障礙病人嚴重程度與疾病不確定感的相關(guān)性（r 值）

2.4 驚恐障礙病人患病觀念及其與疾病不確定感的相關(guān)性 驚恐障礙病人IPQ?R 病情認知各維度評分：病程（急慢性）得分為（2.43±0.78）分，后果得分為（3.45±1.03）分，個人控制性得分為（2.13±0.65）分，治療控制性得分為（2.47±0.69）分，疾病一致性得分為（2.78±0.82）分，疾病周期性得分為（3.64±0.84）分，情緒陳述得分為（3.73±1.26）分。病人IPQ?R 病情認知各維度評分與MUIS得分的Person相關(guān)性分析見表4。

表4 驚恐障礙病人患病觀念與疾病不確定感的相關(guān)性（r 值）

2.5 驚恐障礙病人疾病不確定感的影響因素 將驚恐障礙病人MUIS 總分作為應變量，以單因素分析或相關(guān)分析有統(tǒng)計學意義的因素為自變量，進行多重線性回歸分析，采用逐步回歸法篩選變量，其中α入=0.05，α出=0.10。變量賦值：性別,男=1，女=2；文化程度,初中及以下=1，高中/中專=2，大學及以上=3；病程、發(fā)作次數(shù)、看過的醫(yī)生次數(shù)、驚恐發(fā)作頻率、驚恐發(fā)作所帶來的痛苦感、預期焦慮、軀體感覺、后果、個人控制性和治療控制性等得分以原始值代入?；貧w分析結(jié)果顯示，病程、發(fā)作次數(shù)、看過的醫(yī)生次數(shù)、驚恐發(fā)作頻率、驚恐發(fā)作所帶來的痛苦感、預期焦慮、軀體感覺、后果、個人控制性和治療控制性10 個因素是病人疾病不確定感的主要影響因素，共解釋71.2%的總變異，詳見表5。

表5 驚恐障礙病人疾病不確定感影響因素的多重線性逐步回歸分析

3 討論

3.1 驚恐障礙病人的疾病不確定感 Mishel 理論指出：疾病不確定感是在病人就診和治療過程中產(chǎn)生的[12]。本研究結(jié)果顯示：首次精神科就診的驚恐障礙病人疾病不確定感處于中等水平，說明病人在各個科室就診后，被建議到精神科來就診時仍有很多疑惑。其中信息缺乏性維度得分最高，說明病人對多次的驚恐發(fā)作缺乏疾病知識。

3.2 驚恐障礙病人疾病不確定感的影響因素 本研究結(jié)果顯示，病程越長、發(fā)作次數(shù)越多、看過的醫(yī)生次數(shù)越多，病人的疾病不確定性越高。原因可能是：病人發(fā)作次數(shù)越多，病程越長，反復就醫(yī)，各項輔助檢查均不能解釋病人的軀體癥狀，疾病沒有明確的診斷，久治不愈，病人會喪失治療的信心，隨之疾病不確定感也逐漸增加[13]。本研究結(jié)果顯示，驚恐障礙嚴重程度量表中的驚恐發(fā)作頻率、驚恐發(fā)作所帶來的痛苦感、預期焦慮、軀體感覺與病人的疾病不確定感呈正相關(guān)。驚恐障礙所帶的痛苦感越強，軀體感覺越嚴重，病人的不確定性越高，驚恐障礙是突然發(fā)作的、不可預測的、常伴有強烈的瀕死感或失控感，同時伴有心血管、呼吸、消化等系統(tǒng)疾病相似的癥狀[14]。而病人反復進行輔助檢查卻不能查出器質(zhì)性原因，當內(nèi)科醫(yī)生建議病人到精神科就診時，病人必然心中有很強的疾病不確定感。病人發(fā)作間期就會擔心驚恐再次發(fā)作，會擔心什么時候會發(fā)作，必然引起病人的疾病不確定感。本研究結(jié)果還顯示，病人病情認知中后果與病人疾病不確定感呈正相關(guān)，即病人認為后果越嚴重，其疾病不確定感也越高；而個人控制性、治療控制性和疾病不確定感呈負相關(guān)。個人控制性維度得分越高說明病人越相信自己有能力控制疾病，而治療控制性維度得分越高說明病人越相信治療有效[15]，驚恐障礙病人在個人控制性和治療控制性的評分均偏低，說明病人對自己和治療均缺乏信心，其疾病不確定感也較強。

3.3 對于首次精神科就診的驚恐障礙病人的干預方法 首次精神科就診的驚恐障礙病人有較高的疾病不確定感，應重視病程長、發(fā)作次數(shù)多、看醫(yī)生次數(shù)多、痛苦體驗嚴重的病人。驚恐障礙病人認為此病后果嚴重，自己沒有辦法控制，同時對治療缺乏信息，說明病人對驚恐障礙疾病認知有限，需要進行疾病宣教，告知病人驚恐發(fā)作不會有生命危險，只是急性焦慮發(fā)作，不是身體有嚴重疾??；并給予病人治療方案的講解和放松訓練，使病人相信通過治療是完全可以控制的。