中醫(yī)護理門診建立與實踐現(xiàn)狀調(diào)查

魏 琳，于文琦，劉楊晨，張小培，劉竹韻，吳少霞，劉 娟，林美珍

（廣州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，廣東510120）

護理?？崎T診是以滿足就診病人及其家庭在護理方面的健康需求的一種以護士為主導的、正式的、有組織的高級護理實踐模式[1?2]。近年來，隨著社會經(jīng)濟的進步和醫(yī)療水平的發(fā)展，醫(yī)學的重心由疾病治療向疾病預防方向轉變[3]，中醫(yī)藥作為未病先防和日常保健的主體在大健康中發(fā)揮著重要作用?！度珖o理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2016—2020 年）》[4]中指出：“十三五”期間，我國要大力培養(yǎng)中醫(yī)護理人才，推廣中醫(yī)適宜技術，促進中醫(yī)護理技術的發(fā)展。 國家醫(yī)政管理局也強調(diào)，應積極開展辨證施護和中醫(yī)特色?？谱o理，發(fā)揮中醫(yī)護理的優(yōu)勢[5]。同時由于病人對疾病預防、治療和護理的需求日益提高，國家也對中醫(yī)護理人才大力培養(yǎng)，臨床護理領域中出現(xiàn)了一批具有豐富經(jīng)驗、先進專業(yè)知識和臨床技能的人才，由護士主導的中醫(yī)護理門診應運而生[6]。中醫(yī)護理門診的誕生不但方便了病人日常的就診和治療，同時能夠激發(fā)中醫(yī)護士的工作積極性，促進中醫(yī)護理教學和科研的進步，使中醫(yī)護理?？频玫介L足發(fā)展。本研究通過調(diào)查部分已開展中醫(yī)護理門診醫(yī)院的出診護士執(zhí)業(yè)情況，旨在了解開展中醫(yī)護理門診的優(yōu)勢和開展中遇到的主要問題，為中醫(yī)護理門診的進一步建設與發(fā)展提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象 于2019 年3 月—5 月，對上海、江蘇、浙江、云南、四川、貴州、湖北、河南、青海、廣東、廣西等11 個省、自治區(qū)、直轄市共46 所醫(yī)院的186 名中醫(yī)護理門診出診人員進行了問卷調(diào)查。

1.2 調(diào)查工具 采用自制問卷進行調(diào)查。首先采用文獻檢索法，查閱國內(nèi)中醫(yī)護理門診相關文獻，設計中醫(yī)護理門診建立與實踐現(xiàn)狀調(diào)查問卷初稿。邀請本院護理管理專家、臨床護理專家和出診護士共20 人召開專家咨詢會，對問卷內(nèi)容進行討論修改。對院內(nèi)7 名出診專家進行預調(diào)查進一步修改和完善問卷內(nèi)容，從而形成終稿。經(jīng)檢驗，問卷的內(nèi)容效度為0.98，Cronbach's α系數(shù)為0.80。問卷包含4 個部分。①一般資料：包括醫(yī)院信息（工作醫(yī)院名稱、等級）及個人信息（性別、年齡、工作年限、?？魄闆r、科室、職稱、職務、學歷、畢業(yè)院校）；②中醫(yī)護理門診建立及實踐情況：包括門診設置、人員配置和資質(zhì)、診療范圍、質(zhì)量及績效管理、處方權等；③優(yōu)勢評價：包括門診工作對于病人、醫(yī)院、護士個人、中醫(yī)護理發(fā)展等不同方面作用的評價；④對中醫(yī)護理門診發(fā)展前景的看法：包括出診過程中遇到的問題和影響中醫(yī)護理門診發(fā)展的因素、需要完善的政策和措施等。

1.3 資料收集方法 通過網(wǎng)絡在線調(diào)查的方式將問卷下發(fā)至已開設中醫(yī)護理門診的醫(yī)院護理部，再由各院護理部將問卷發(fā)給中醫(yī)護理門診出診護士填寫，共回收有效問卷186 份。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用EpiData 3.1 雙人錄入問卷數(shù)據(jù)并進行邏輯檢錯，應用SPSS 20.0 軟件進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的定量資料用均數(shù)±標準差（±s）描述；計數(shù)資料用頻數(shù)、構成比、率進行描述。

2 結果

2.1 研究對象一般資料 在調(diào)查的46 所醫(yī)院中，三級甲等醫(yī)院45 所，占97.8%。 從地區(qū)分布來看，目前江蘇省和廣東省中醫(yī)護理門診出診的護士數(shù)量較多，占28.5%。186 名出診護士中，年齡25～56（38.06±5.87) 歲；工 作 年 限13～38（16.94±6.98) 年；62 名（33.3%）為?？谱o士；本科及以上學歷181 名（97.3%）；高級職稱（副主任護師/主任護師）50 名（26.9%），中級職稱125 名（67.20%）；護士長72 名（38.7%）；99 名（53.2%）畢業(yè)于中醫(yī)類院校。

2.2 中醫(yī)護理門診設備 90%中醫(yī)護理門診配置有診療床、治療車、電腦、物品柜、候診椅、打印機、中醫(yī)儀器設備等設施，此外部分醫(yī)院還配備相應的消毒設備、急救車等。

2.3 中醫(yī)護理門診人員配置和人員資質(zhì) 中醫(yī)護理門診人員配置包含護士、醫(yī)生、文員，186 名出診護士中獨立出診者占47.9%，聯(lián)合醫(yī)生出診者占15.1%，兩者都有占37.1% 。護士獨立掛號占65.1%，醫(yī)生轉診占24.2%，兩者皆有占10.8%。31.2%的護士為專職出診，68.8%的護士主要工作崗位在病房，每周出診1次或2 次。161 名（86.6%）護士反映醫(yī)院對出診護士設立了準入標準，44.1%護士反映醫(yī)院要求出診護士學歷為本科以上、職稱為中級以上，61.8%護士通過院內(nèi)考核及培訓獲得出診資質(zhì)。

2.4 中醫(yī)護理門診實踐

2.4.1 診療范圍 出診護士為病人提供的診療范圍包括中醫(yī)護理評估（95.2%）、中醫(yī)治療（96.2%）、辨證指導（85.0%）、情志宣教（90.9%）、膳食指導（90.9%）、健康咨詢（79.0%）、體質(zhì)辨識（69.9%）、制定運動處方（56.5%）、用藥指導（55.9%）等。中醫(yī)護理門診開展的治療項目以耳穴壓豆、拔罐、艾灸、刮痧、穴位按摩為主，其他治療還包括刺絡放血、腕踝針、火龍灸、皮內(nèi)針、蠟療、穴位貼敷、督脈灸、隔物灸、手法通乳等。中醫(yī)護理門診健康宣教方式主要包括現(xiàn)場宣教、發(fā)放宣傳資料、健康講座、微信群或其他社交軟件。被調(diào)查的護士半天接診量平均為20 例病人，79.6%的病人就診依從性情況良好（預約就診率≥50%）。

2.4.2 質(zhì)量及績效管理 72.0%的中醫(yī)護理門診具有專病、專癥的治療方案、流程、臨床路徑，74.7%中醫(yī)護理門診有質(zhì)量控制方案/標準，質(zhì)量控制部門多為護理部并且要求記錄病人病案信息。在門診病歷書寫方面，大部分醫(yī)院要求記錄病人基本信息、主訴、過敏史、病情發(fā)展經(jīng)過、護理診斷、診療方案、治療效果評價、隨訪記錄等。在門診績效管理方面，66.7%有績效考核，考核內(nèi)容包括門診量、診療費用、病人滿意度、質(zhì)量安全、療效評價等。

2.4.3 處方權 被調(diào)查的出診護士中，具有獨立處方權和不具有處方權的護士各占50%，其處方權內(nèi)容包括中醫(yī)治療項目（82.3%）、中醫(yī)治療材料（60.2%）、外用 藥 物（29.0%）、內(nèi) 服 藥 物（5.9%）、檢 驗 檢 查（10.2%）。中醫(yī)護理門診收費項目包括治療費（95.7%）、診查費（60.2%）、材料費（55.9%）、咨詢費（26.3%）等，58.1%涵蓋了醫(yī)療保險。

2.5 優(yōu)勢評價（見表1）

表1 中醫(yī)護理門診出診護士對中醫(yī)護理門診的優(yōu)勢評價（n=186）

2.6 發(fā)展前景（見表2）

表2 中醫(yī)護理門診出診護士對中醫(yī)護理門診發(fā)展前景評價（n=186）

3 討論

3.1 中醫(yī)護理門診的建立和實踐已形成較為清晰的模式 《全國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2016—2020 年）》[7]提出，要大力推動中醫(yī)護理的發(fā)展，充分發(fā)揮中醫(yī)護理在疾病治療、慢性病管理、養(yǎng)生保健、康復促進、健康養(yǎng)老等方面的作用，探索中醫(yī)護理門診的建立及實踐。本次調(diào)查結果顯示，大部分中醫(yī)護理門診已形成較為清晰的實踐模式，門診設置規(guī)范、人員配置合理、診療范圍清晰，66.7%的門診有規(guī)范的質(zhì)量管理和績效管理方案，促使中醫(yī)護理門診規(guī)范運行。中醫(yī)護理門診護士以中醫(yī)整體觀和辨證施護為原則，為病人提供中醫(yī)護理評估、體質(zhì)辨識、中醫(yī)治療、辨證指導、情志宣教、膳食指導、制定運動處方、用藥指導、健康咨詢等專業(yè)服務，并開展多種中醫(yī)護理治療項目。中醫(yī)護理門診既能結合現(xiàn)代護理工作理念開展健康護理管理，又能運用中醫(yī)護理特色技能滿足病人中醫(yī)治療、護理康復、養(yǎng)生保健等多層次、多樣化的健康需求。

3.2 中醫(yī)護理門診出診人員層次較高但資質(zhì)標準尚未統(tǒng)一 本研究結果顯示，在中醫(yī)護理門診的出診人員中，大部分為具有豐富臨床經(jīng)驗的高學歷人才，有利于中醫(yī)護理門診的可持續(xù)發(fā)展。研究發(fā)現(xiàn)，學歷相對較高的護士所護理病人的臨床結局更好，高層次護理人才對于提高護理質(zhì)量發(fā)揮著重要的作用[8?9]?？梢姀墓ぷ髂晗蕖W歷和職稱上分析，當前中醫(yī)護理門診出診人員層次較高，在一定程度上保障了中醫(yī)護理門診的質(zhì)量。在出診資質(zhì)方面，多數(shù)醫(yī)院通行的做法是任用已取得相關?？普J證證書的護士開診，認證證書主要通過參加省級衛(wèi)生行政部門、學術團體等主辦的相關培訓或在有教學資質(zhì)的培訓基地醫(yī)院培訓或進修取得[10]。參與本次調(diào)查研究的出診護士中，60%以上的護士通過院內(nèi)考核及培訓獲得出診資質(zhì)。但目前我國尚無統(tǒng)一的護理門診崗位準入要求標準，因此，對于中醫(yī)護理門診護士的準入標準和資質(zhì)認證仍需進一步探討，對于出診護士的人才培養(yǎng)，相關部門及醫(yī)院應予以重視。

3.3 中醫(yī)護理門診優(yōu)勢顯著 本研究結果顯示，中醫(yī)護理門診的優(yōu)勢評價趨向于多元化，涵蓋了對于病人、組織或機構、護士自身以及中醫(yī)護理發(fā)展等多個層面。從病人角度看，中醫(yī)護理門診有助于緩解病人的主要臨床癥狀、增進病人對中醫(yī)文化的認知、幫助病人正確認識疾病、提升病人戰(zhàn)勝疾病的信心，從而促進病人健康。就護士而言，護士在出診過程中能夠充分發(fā)揮?？苾?yōu)勢和主動性，獨立或與醫(yī)生協(xié)作對病人進行疾病評估、指導和干預，有助于提升護士個人的工作滿意度和職業(yè)認同感。中醫(yī)護理門診的開展激發(fā)了護士繼續(xù)學習的動力、提升了護士的社會地位和自身價值、積累了中醫(yī)護理經(jīng)驗、明確了職業(yè)發(fā)展方向、有助于延長職業(yè)生涯、提升了護士處理?？谱o理問題的能力，同時積累了護患溝通經(jīng)驗。對醫(yī)療機構而言，開展中醫(yī)護理門診提升了中醫(yī)護理工作的認可度、為中醫(yī)護理提供了合適的發(fā)展平臺、提高了病人滿意度，進一步推動了中醫(yī)護理的發(fā)展。于護理行業(yè)發(fā)展而言，中醫(yī)護理門診促進了中醫(yī)護理水平、專業(yè)內(nèi)涵及專業(yè)地位的提升，為中醫(yī)延續(xù)護理的發(fā)展提供了便利。由此可見，中醫(yī)護理門診不僅可以滿足病人多元化需求，豐富中醫(yī)護理服務內(nèi)涵，同時還能提升護士專業(yè)價值，推動中醫(yī)護理的發(fā)展[11]。

3.4 中醫(yī)護理門診發(fā)展仍需進一步的支持 本研究結果顯示，超過70%出診護士認為病人對中醫(yī)護理門診的認知程度不夠、無相關法律或政策保障、護士沒有處方權、無相關上崗資質(zhì)考核辦法是目前中醫(yī)護理門診存在最大困難。病人習慣了醫(yī)生看診模式，對護理門診的知曉率及認知度低，因此在就診選擇時首選醫(yī)療門診，醫(yī)院應通過加強宣傳、醫(yī)生轉介等措施，加強病人對中醫(yī)護理門診的認知[12]。本次調(diào)查顯示，獨立出診和具備非藥物處方權的護士不超過50%，而處方權是護士獨立出診的關鍵要素。護士處方權已成為全球趨勢，2001 年，WHO 指出，護士作為臨床一線工作者應該被適當授予處方權[13]。部分國家和地區(qū)已根據(jù)實際規(guī)定，授予高級臨床實踐護士獨立處方權或補充處方權[14]。未來，在保證病人安全的前提下授予護士非藥物處方權，規(guī)范非藥物處方權限、內(nèi)容與人員資質(zhì)等問題，促進護士獨立執(zhí)業(yè)等相關法律法規(guī)的完善是亟待解決的問題。

4 小結

中醫(yī)藥治療、護理具有良好的群眾基礎，并且具有簡便廉驗的優(yōu)點，中醫(yī)護理不僅是大健康服務的有力補充，更對病人、組織、護士自身以及行業(yè)發(fā)展有較好的促進作用。建議管理者盡快制定有關政策，使護理門診執(zhí)業(yè)合理化，創(chuàng)造良好的護理?？崎T診護士執(zhí)業(yè)環(huán)境，重視對于中醫(yī)護理門診的弘揚和宣傳，推動中醫(yī)護理對外交流與合作，加強中醫(yī)護理人才培養(yǎng)，從而使更多的病人能夠從中獲益，有效發(fā)揮中醫(yī)護理的優(yōu)勢作用。