住院病人參與治療活動認(rèn)知評估量表的編制及信效度檢驗

李 瑤，張文光，劉晨星，何青青，程 唯，趙衛(wèi)偉，褚洪潮，李敏君

（1.山西醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，山西030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院；3.邁康醫(yī)學(xué)研究院）

病人參與治療活動（patient participation in treat?ment activities）是指病人在醫(yī)療診治和疾病康復(fù)過程中，積極建立良好醫(yī)患關(guān)系，獲得充分的相關(guān)信息，促進(jìn)醫(yī)患間互動溝通，以及在家屬和醫(yī)方的有力支持下，理性參與疾病診療和促進(jìn)康復(fù)的互動過程[1]。醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷精準(zhǔn)和多樣化的發(fā)展為病人帶來利益，但僅僅依靠醫(yī)務(wù)人員的力量無法有效提高疾病預(yù)后指標(biāo)。2005 年世界衛(wèi)生組織（WHO）發(fā)布《倫敦宣言》以來，病人參與越來越受到學(xué)者們的廣泛關(guān)注[2?5]。研究證明，通過增加病人參與，能夠有效改善治療結(jié)果和臨床結(jié)局[2?7]；病人參與在預(yù)防跌倒、用藥安全等醫(yī)療活動中也發(fā)揮巨大作用，有效減少了醫(yī)院不安全事件的發(fā)生[8?9]；此外，病人參與度的提高與醫(yī)療總體支出和對衛(wèi)生專業(yè)人員的訴訟呈負(fù)相關(guān)[10]。但在臨床實踐中，病人參與治療活動并不理想，其中病人相關(guān)認(rèn)知因素是影響病人參與行為的重要因素之一[11]。目前臨床缺乏關(guān)于評估病人參與認(rèn)知水平的評估工具，為此，本研究編制住院病人參與治療活動認(rèn)知評估表并進(jìn)行信效度檢驗，為評估病人參與治療活動認(rèn)知水平提供評估工具，也為進(jìn)一步豐富和完善臨床健康宣教內(nèi)容提供依據(jù)，進(jìn)而有效促進(jìn)病人參與治療的活動。

1 量表的編制

1.1 確定量表結(jié)構(gòu)

1.1.1 成立課題小組 課題小組成員共6 名，其中主任護(hù)師1 名，副主任護(hù)師2 名，在讀碩士研究生3 名；小組各成員研究領(lǐng)域包括護(hù)理管理、臨床護(hù)理、護(hù)理教育，主要負(fù)責(zé)形成條目池、編制專家函詢問卷、選擇函詢專家、分析整理專家提出的意見和建議。

1.1.2 理論基礎(chǔ) 活動理論（activity theory）又稱文化?歷史活動理論，在心理學(xué)、教育學(xué)、經(jīng)濟學(xué)以及計算機學(xué)科領(lǐng)域應(yīng)用廣泛,它注重研究人類意識與行動之間的關(guān)系，同時也認(rèn)為社會環(huán)境對人類活動有重要影響。20 世紀(jì)30 年代至70 年代俄羅斯心理學(xué)家列昂捷夫提出了活動的層級結(jié)構(gòu)，活動、行動和操作并被廣泛應(yīng)用于教育活動領(lǐng)域[12]。本研究以列昂捷夫“活動?行動?操作”結(jié)構(gòu)為理論基礎(chǔ)。

1.2 量表初稿的編制 通過查閱文獻(xiàn)資料，結(jié)合半結(jié)構(gòu)式專家訪談，構(gòu)建住院病人參與治療活動認(rèn)知評估表。經(jīng)過課題組成員討論，初步得出治療活動、病人參與、行為管理3 個維度，共38 個條目。量表采用Likert 5 級（5～1 分）評分法進(jìn)行評分，每個條目得分越高說明認(rèn)知程度越好，以條目均分作為對病人疾病治療活動參與認(rèn)知的最終評價。

1.3 專家函詢 邀請20 名專家對量表評估條目的重要性進(jìn)行評價。專家包括教學(xué)醫(yī)院承擔(dān)課程教學(xué)的護(hù)理學(xué)教授3 名，三級甲等醫(yī)院護(hù)理管理專家4 名，心理學(xué)專家2 名，具有豐富臨床經(jīng)驗的主管護(hù)師以上職稱的護(hù)理專家8 名，教育創(chuàng)新企業(yè)專家3 名；年齡（47.79±6.85）歲；工作年限（26.63±8.65）年；副高級及以上15 名，中級5 名。通過郵件或當(dāng)面發(fā)放問卷的形式，請專家對每個條目的重要程度進(jìn)行評分。按照Likert 5 級評分法，1～5 分分別表示不重要、不太重要、一般重要、重要、很重要。

共進(jìn)行兩輪專家函詢，第1 輪函詢發(fā)放問卷20 份，回收有效問卷19 份，專家積極系數(shù)為95%，其中8 名專家提出建設(shè)性的意見；第2 輪發(fā)放問卷15 份，回收有效問卷15 份，專家積極系數(shù)為100%，其中2 名專家提出建設(shè)性意見。2 輪函詢專家權(quán)威系數(shù)（Cr）分別為0.84 和0.86，2 輪 函 詢 專 家 協(xié) 調(diào) 系 數(shù) 分 別 為0.33 和0.54。根據(jù)專家咨詢結(jié)果，將重要性賦值均分<4 分且變異系數(shù)>0.3 的14 個條目刪除，同時增加2 個條目；為防止占用病人太長的治療及休息時間，綜合專家意見，經(jīng)過課題組討論，將病人參與治療活動的角色、職責(zé)、權(quán)利與義務(wù)4 個條目，以及出院延續(xù)治療活動計劃和疾病治愈后進(jìn)行自我健康管理的重要性2 個條目均分別合并為1 個條目，最終得到20 個條目的量表。

1.4 預(yù)調(diào)查 為進(jìn)一步確定條目語言表述的準(zhǔn)確性及易懂性，根據(jù)量表預(yù)測試人數(shù)應(yīng)以問卷中包括最多條目的分量表或維度的3～5 倍為原則[13]，采用便利抽樣方法,選取某三級甲等醫(yī)院內(nèi)科、外科接受治療的病人各20 例進(jìn)行預(yù)調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡≥18 歲；②住院時間≥3 d；③意識清楚，生命體征平穩(wěn)；④有閱讀、溝通和理解能力；⑤知情同意，自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在嚴(yán)重生理缺陷或重大疾??；②存在認(rèn)知障礙、精神疾病。研究者在床旁一對一評估，并詢問病人意見，根據(jù)病人評估情況，對部分用詞及表述進(jìn)行修改，形成最終量表。

2 量表的信效度檢驗

2.1 研究對象 選取山西省太原市某三級甲等醫(yī)院住院病人298 例進(jìn)行調(diào)查，分別來自普外科、泌尿外科、骨科、呼吸內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科及內(nèi)分泌科，所有研究對象均知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18 歲；②住院天數(shù)≥3 d；③能理解問卷內(nèi)容；④意識清楚、病情穩(wěn)定；⑤愿意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<18 歲；②住院天數(shù)<3 d；③有意識障礙、病情危重者；④患有精神疾病；⑤不愿參加本研究。

2.2 資料收集方法 由研究者本人到各科室發(fā)放問卷，向病人及家屬解釋調(diào)查原因，并說明保密原則，要求由病人本人填寫，因肢體活動不便等原因不能填寫問卷的病人，由家屬協(xié)助填寫。研究者當(dāng)場檢查問卷填寫的完整性，如有遺漏，要求補充完整。共發(fā)放問卷315 份，回收問卷302 份，有效問卷298 份，有效回收率為94.6%。

2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)經(jīng)雙人核對并錄入Excel 表格，采用SPSS 25.0 和AMOS 22.0 軟件對錄入數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。信度以內(nèi)部一致性Cronbach's α 系數(shù)及條目奇偶折半信度進(jìn)行評價。采用內(nèi)容效度指數(shù)（CVI）評價內(nèi)容效度，探索性因子分析（EFA）和驗證性因子分析（CFA）來評價量表結(jié)構(gòu)效度。

3 結(jié)果

3.1 信度檢驗 內(nèi)部一致性信度：各維度的Cronbach's α系 數(shù) 為0.830～0.878，總 量 表 的Cronbach's α 系 數(shù) 為0.865。折半信度：各維度的折半信度為0.809～0.909，總量表的折半信度為0.897。

3.2 效度檢驗

3.2.1 內(nèi)容效度 經(jīng)8 名專家對量表條目內(nèi)容進(jìn)行評價，條目效度指數(shù)（I?CVI）為0.875～1.000,量表水平內(nèi)容效度指數(shù)（S?CVI）為0.925。

3.2.2 結(jié)構(gòu)效度

3.2.2.1 探索性因子分析 量表KMO 值為0.846，Bartlett's 球形檢驗達(dá)到顯著水平（χ2=2 938.321，P<0.001），因此適合做因子分析。采用主成分分析法,提取特征值>1 的因子，提取因子數(shù)為3，提取因子累積貢獻(xiàn)率為57.367%,結(jié)合碎石圖結(jié)果（見圖1），說明本量表設(shè)定的3 個維度較為合理。因子經(jīng)最大方差旋轉(zhuǎn)后的結(jié)果顯示,因子1 為病人參與認(rèn)知,貢獻(xiàn)率為29.974%；因子2 為治療活動認(rèn)知,貢獻(xiàn)率為18.571%；因子3 為行為管理認(rèn)知,貢獻(xiàn)率為8.822%,見表1，旋轉(zhuǎn)后各因子載荷見表2。3.2.2.2 驗證性因子分析 為進(jìn)一步驗證量表結(jié)構(gòu)的實際擬合能力，采用AMOS 23.0 軟件通過極大似然法進(jìn)行驗證性因子分析。根據(jù)評價模型的擬合程度指標(biāo)的參考標(biāo)準(zhǔn)[14]，各擬合指數(shù)結(jié)果顯示模型擬合良好。各指標(biāo)結(jié)果見表3。

圖1 因子分析碎石圖

表1 因子分析特征值大于1 的因子總方差解釋的變異量

表2 探索性因子分析的因子載荷矩陣

表3 量表驗證性因子分析擬合結(jié)果

4 討論

4.1 量表編制的重要性 隨著醫(yī)療服務(wù)體系的升級和人們對健康需求的提高，讓病人參與到自身醫(yī)療保健中來是一個日益增長的趨勢。美國確定病人參與為解決衛(wèi)生保健成本/質(zhì)量危機等多方面的一個重要策略[15]，英國國立衛(wèi)生研究院也認(rèn)識到個人和社區(qū)利益相關(guān)方的參與決定衛(wèi)生保健服務(wù)和研究的發(fā)展[16]。美國的Health Affairs 雜志在2013 年專門討論了病人參與的問題，并把它稱為“轟動一時的藥物”[17?19]。近年來，我國關(guān)于病人參與的研究逐漸增多，從現(xiàn)狀調(diào)查及影響因素分析[20]，進(jìn)行相關(guān)干預(yù)研究，驗證了病人參與治療活動具有良好的臨床意義及價值[8?9,21]。雖然各國強調(diào)并廣泛開展病人參與這一策略，但由于目前病人健康教育大多只重視疾病知識宣教，對有關(guān)病人參與的宣教甚少，病人對新的角色職責(zé)、參與的重要性和參與行為管理等方面認(rèn)知不足阻礙病人參與[11,22?25]，導(dǎo)致病人參與實施現(xiàn)狀并不理想。貝克的認(rèn)知行為理論指出，人們對自身、他人及社會的認(rèn)知或信念決定了個體行為的產(chǎn)生，可以通過改變?nèi)说恼J(rèn)知來改變?nèi)说挠^念進(jìn)而來改善其行為[26]。本研究從不同角度編制住院病人參與治療活動認(rèn)知評估量表，通過了解病人各方面的認(rèn)知水平，為進(jìn)一步豐富臨床宣教內(nèi)容提供借鑒意義，對實施病人參與治療活動也具有積極作用。

4.2 量表的信度評價 信度檢驗可檢測量表的精確性、穩(wěn)定性和一致性,即測量過程中隨機誤差造成的測定值的變異程度的大小[27]。本研究研制的評估表各維度 的Cronbach's α 系 數(shù) 為0.830～0.878，總 量 表 的Cronbach's α 系 數(shù) 為0.865；各 維 度 的 折 半 信 度 為0.809～0.909，總量表的折半信度為0.897。說明該量表的信度一致性較高。

4.3 量表的效度評價 效度檢驗評價量表的準(zhǔn)確度、有效性和正確性,反映實際測量結(jié)果與預(yù)想結(jié)果的符合程度[26]。本研究結(jié)果顯示，量表I?CVI 為0.875～1.000,S?CVI 為0.925，說明量表內(nèi)容效度較好[28]。探索性因子分析提取的公因子方差累積貢獻(xiàn)率需>40%,且每個條目在其歸屬的公因子上載荷>0.4,并高于其他因子上的載荷值[29]。本研究共提取3 個公因子,累積貢獻(xiàn)率為57.367%,各條目所歸屬因子與預(yù)想設(shè)計一致,說明本研究評估量表的效度良好。進(jìn)一步通過驗證性因子分析模型適配程度，統(tǒng)計結(jié)果顯示模型擬合良好，與參考標(biāo)準(zhǔn)接近，因此，本研究量表具有較好的擬合度和穩(wěn)定性。

5 不足與展望

本研究調(diào)查對象為住院病人，未進(jìn)行重復(fù)測量驗證量表的重測信度，未找到相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)量表進(jìn)行校標(biāo)效度檢驗；另外，調(diào)查樣本量較為局限且未對本研究編制的量表使用情況及滿意度等方面進(jìn)行調(diào)查。下一步研究將擴大樣本范圍及數(shù)量，驗證評估表的科學(xué)性及適用性，為評估住院病人參與治療活動認(rèn)知程度提供科學(xué)的評估工具，也為進(jìn)一步分析不同維度認(rèn)知水平的影響因素，從而為制定具有針對性的臨床宣教方案奠定基礎(chǔ)。