中年2型糖尿病患者認(rèn)知功能損害特征及影響因素調(diào)查

宮 娟 劉安諾 鄭紅英 孫小紅 汪璐璐 高姍姍

T2DM不僅可引起心、腎、視網(wǎng)膜、周圍神經(jīng)等器官或組織的慢性病變，還可導(dǎo)致大腦結(jié)構(gòu)和功能的異常，是T2DM患者發(fā)生輕度認(rèn)知功能損害(MCI)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。2017年IDF數(shù)據(jù)顯示，20～64歲之間的糖尿病患者人數(shù)約占患病總?cè)藬?shù)的三分之二[1]。中年糖尿病人群作為社會(huì)生產(chǎn)的主要力量，家庭的主要精神與經(jīng)濟(jì)支柱，一旦出現(xiàn)認(rèn)知功能受損，將會(huì)給社會(huì)和家庭帶來更重的醫(yī)療及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前，國(guó)內(nèi)外有關(guān)T2DM 患者M(jìn)CI的研究人群主要集中在老年患者，而對(duì)中年T2DM患者的認(rèn)知功能研究關(guān)注較少。因此，研究中年T2DM住院患者的認(rèn)知功能損害特征及影響因素，制定針對(duì)性的認(rèn)知功能干預(yù)措施，提高中年T2DM患者的生活質(zhì)量，具有重要的臨床和社會(huì)意義。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用便利抽樣法，選取2017年6月～2018年6月合肥市某2所三級(jí)甲等醫(yī)院內(nèi)分泌科住院治療的T2DM患者為調(diào)查對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合1999年WHO制定的T2DM診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡45～64歲；(3)糖尿病病程>0.5年。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并酮癥酸中毒、高滲性昏迷等嚴(yán)重并發(fā)癥或出現(xiàn)重要臟器衰竭；(2)長(zhǎng)期服用影響認(rèn)知功能的藥物；(3)語(yǔ)言、聽力障礙影響認(rèn)知功能測(cè)試；(4)癡呆、抑郁等精神疾病患者；(5)生活不能自理；(6)經(jīng)解釋后拒絕測(cè)試者。本研究方案通過兩所醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究工具

(1)一般資料調(diào)查表：包括年齡、性別、婚姻狀況、受教育程度、家庭人均月收入等一般人口學(xué)資料;糖尿病病程、合并癥或并發(fā)癥、治療方式、BMI等疾病相關(guān)資料及空腹和餐后2h血糖、HbA1c等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。(2)長(zhǎng)沙版蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(MoCA)[2]：包括視空間與執(zhí)行功能、命名、注意、語(yǔ)言、抽象功能、延遲回憶及定向7個(gè)維度，總分0～30分，受教育年限≤6年在總分的基礎(chǔ)上加1分。分值越低表明認(rèn)知功能受損越嚴(yán)重。T2DM患者M(jìn)CI的最佳臨界值為26分，≥26分為認(rèn)知正常，<26分為MCI。

1.3 資料收集

本研究共發(fā)放問卷220份，中途退出3例，因發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥中止調(diào)查1例，回收有效問卷216份，有效回收率98.19%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象的一般資料

本研究共納入216例中年T2DM患者，年齡45～64歲，平均(54.82±5.496)歲；男性131例，女性85例；BMI 14.04～35.77 kg/m2，平均(24.88±3.343)kg/m2；婚姻狀況：已婚208例，未婚、離異或喪偶8例；糖尿病病程0.5～27年，平均(8.43±5.84)年；HbA1c 4.6%～16.0%，HbA1c<7% 49例，7%≤HbA1c<9% 76例，HbA1c≥9.0% 91例；有合并癥或并發(fā)癥144例，其中高血壓94例，高脂血癥65例，視網(wǎng)膜病變45例，腦梗死18例，周圍神經(jīng)病變40例，冠心病12例，腎病9例，低血糖史122例。

2.2 T2DM患者M(jìn)CI患病率

患者M(jìn)oCA總分為11.0～30.0分，平均(25.36±3.85)分。216例T2DM患者中，非MCI 123例(56.9%)，MCI 93例(43.1%)，MCI的患病率為43.1%。

2.3 T2DM患者認(rèn)知功能異常率的比較，表1

表1 T2DM患者認(rèn)知功能異常率的比較 n(%)

2.4 不同特征T2DM患者認(rèn)知功能的比較，表2

表2 不同特征T2DM患者認(rèn)知功能的比較 n(%)

2.5 T2DM患者M(jìn)CI的多因素Logistic回歸分析，表3

以MCI為因變量，以性別、文化程度、家庭人均月收入、餐后2h血糖為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，以0.05為入選標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果文化程度和性別進(jìn)入回歸方程。

表3 T2DM患者M(jìn)CI的多因素Logistic回歸分析(n=216)

3 討論

3.1 中年T2DM患者的MCI患病現(xiàn)狀

本研究中，中年T2DM患者M(jìn)CI的患病率為43.1%，略高于王燕等[3]研究結(jié)果。可能與本研究納入的人群均為住院患者，多因血糖控制不佳入院(77.3%患者HbA1c>7%)有關(guān)。長(zhǎng)期高血糖可導(dǎo)致腦血管病變，腦組織缺血缺氧，通過激活多元醇通路產(chǎn)生的糖基化產(chǎn)物AGEs，可與特異性受體RAGE結(jié)合，進(jìn)而導(dǎo)致患者腦細(xì)胞物質(zhì)、能量代謝障礙，引起腦功能或結(jié)構(gòu)的改變，增加MCI的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 中年T2DM患者的認(rèn)知功能損害特征

本研究結(jié)果顯示，(1)中年T2DM合并MCI 患者在延遲回憶、抽象功能、視空間與執(zhí)行功能、語(yǔ)言、注意、定向等領(lǐng)域均有不同程度的受損，與黃金等[4]研究結(jié)果一致?？赡芤虼竽X皮質(zhì)是以神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的形式存在，某一腦區(qū)受損可導(dǎo)致多個(gè)認(rèn)知功能受損。(2)高達(dá)74.5%的中年T2DM患者存在延遲回憶異常，其次為視空間與執(zhí)行功能及抽象功能，與蔣燕[5]研究結(jié)果一致?？赡芘c慢性高血糖對(duì)神經(jīng)元的直接毒性及海馬體積萎縮、腦血流量減少，記憶功能受損有關(guān)[6]。(3)MCI患者94.6%存在延遲回憶異常，提示延遲回憶可能是T2DM患者腦損傷最早、最易出現(xiàn)信號(hào)，而海馬體可能是糖尿病腦損傷最早出現(xiàn)的腦區(qū)，對(duì)延遲回憶的測(cè)試可能有助于早期識(shí)別T2DM合并MCI患者。本研究中，T2DM患者視空間與執(zhí)行功能的異常率僅次于延遲回憶，可能與糖尿病導(dǎo)致大腦皮質(zhì)下發(fā)生病變，皮質(zhì)下環(huán)路破壞，額葉功能受損，連接額葉與各腦區(qū)的腦白質(zhì)受損，進(jìn)而影響視空間與執(zhí)行功能有關(guān)[7]。(4)中年T2DM患者的抽象功能也存在明顯受損，異常率為63.9%?？赡芘c糖尿病導(dǎo)致腦部左側(cè)額中回、顳上回等區(qū)域灰質(zhì)體積減少，進(jìn)而引起抽象功能受損有關(guān)[8]。與北京市[9]某研究結(jié)果不完全一致，考慮與調(diào)查對(duì)象的文化程度及生活經(jīng)歷有關(guān)，本研究中初中以下文化程度者占30.1%，多來自農(nóng)村。(5)T2DM患者在注意、語(yǔ)言及定向領(lǐng)域僅存在輕微異常，但MCI患者注意、語(yǔ)言及定向異常率明顯高于非MCI患者。

3.3 中年T2DM患者M(jìn)CI的影響因素

3.3.1性別 本研究結(jié)果顯示，性別是中年T2DM患者M(jìn)CI發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，女性發(fā)生MCI的風(fēng)險(xiǎn)較男性增加3.042倍?？赡苁且蚝ｑR體、前額葉皮質(zhì)等區(qū)域存在特征性的雌激素受體，通過與雌激素結(jié)合促進(jìn)神經(jīng)元的再生與修復(fù)、調(diào)控多種神經(jīng)遞質(zhì)釋放系統(tǒng)、調(diào)節(jié)腦內(nèi)β-淀粉樣蛋白(Aβ)代謝及載脂蛋白E的表達(dá)，維持細(xì)胞內(nèi)鈣超平衡，改善葡萄糖代謝，增加腦血流量等多種途徑保護(hù)認(rèn)知功能相關(guān)區(qū)域的神經(jīng)元[10]。本研究人群中女性多處于絕經(jīng)期，絕經(jīng)期后因失去雌激素的認(rèn)知保護(hù)作用可出現(xiàn)認(rèn)知功能減退。Yaffe K等[11]發(fā)現(xiàn)低水平雌激素健康老年女性的總體認(rèn)知功能及記憶能力下降更為明顯。也有研究[12]顯示，與對(duì)照組相比，給予50～54歲婦女雌激素治療，其認(rèn)知功能未見明顯改善。

3.3.2文化程度 本研究結(jié)果顯示，文化程度是中年T2DM患者M(jìn)CI發(fā)生的保護(hù)性因素，且MCI患者的受教育程度明顯低于非MCI患者?？赡苁且蚋呓逃潭然颊叨鄰氖履X力工作，腦力活動(dòng)可不斷刺激大腦神經(jīng)元，增加神經(jīng)突觸的密度及活性，激活大腦活性依賴的信號(hào)通路，增加神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子表達(dá)，促進(jìn)神經(jīng)元的再生與重塑，增強(qiáng)神經(jīng)細(xì)胞存活及代償能力，使大腦神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)功能效率提高，進(jìn)而延緩認(rèn)知功能下降[13]。也可能為高文化程度患者對(duì)生活質(zhì)量的追求更高，社會(huì)實(shí)踐及娛樂活動(dòng)豐富，對(duì)疾病管理重要性的認(rèn)知更為全面，對(duì)醫(yī)護(hù)人員提供的健康教育和自我管理項(xiàng)目更為重視，常主動(dòng)關(guān)注預(yù)防保健信息，積極參加糖尿病相關(guān)健康知識(shí)講座，自我管理較好，血糖維持穩(wěn)定，對(duì)認(rèn)知功能的發(fā)展具有積極作用。此外，高教育程度患者多保持良好的閱讀習(xí)慣，經(jīng)常閱讀可增加認(rèn)知儲(chǔ)備，從而使大腦有能力耐受長(zhǎng)期高血糖引起的大腦損傷，延緩患者認(rèn)知功能的下降。

綜上所述，延遲回憶受損是中年T2DM患者認(rèn)知功能損害最突出的表現(xiàn)，其次為視空間執(zhí)行和抽象功能。女性是T2DM患者M(jìn)CI發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，高文化程度是T2DM患者M(jìn)CI發(fā)生的保護(hù)性因素。提示臨床醫(yī)務(wù)人員可根據(jù)中年T2DM患者的認(rèn)知損害特征及影響因素，制定特異性的認(rèn)知功能干預(yù)方案，延緩認(rèn)知功能下降。