股靜脈入路腦靜脈竇內(nèi)支架成形術(shù)治療特發(fā)性顱內(nèi)高壓伴靜脈竇狹窄13例

白衛(wèi)星， 賀迎坤， 康曉雨， 袁龍濤， 王曉雪， 李天曉， 許予明

特發(fā)性顱內(nèi)壓增高（idiopathic intracranial hypertension，IIH）是一類(lèi)非器質(zhì)性顱內(nèi)壓升高疾病，腰椎穿刺時(shí)腦脊液壓力升高，腦脊液成分正常，也稱(chēng)假腦瘤綜合征或良性顱內(nèi)壓增高。近年研究表明，IIH患者多伴有腦靜脈竇狹窄（cerebral venous sinus stenosis，CVSS）。對(duì)于藥物治療無(wú)效及拒絕外科腦脊液分流或視神經(jīng)鞘開(kāi)窗術(shù)患者，腦靜脈竇內(nèi)支架成形術(shù)成為替代治療方案。本研究回顧性分析采用股靜脈入路腦靜脈竇內(nèi)支架成形術(shù)治療13例IIH伴CVSS患者的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2012年12月至2017年6月在河南省人民醫(yī)院確診為IIH伴局限性CVSS并經(jīng)腦靜脈竇內(nèi)支架成形術(shù)治療的13例患者臨床資料。其中男5 例，女 8 例；年齡 14～75 歲，平均（39.82±0.70）歲。病程1個(gè)月至8年，平均（12±9）個(gè)月。主要臨床癥狀為頭痛（12例）、視力下降或視物模糊（10例）、搏動(dòng)性耳鳴（2例）。13例患者眼底檢查均有明顯視神經(jīng)乳頭水腫，入院后均接受腰椎穿刺術(shù)測(cè)量顱內(nèi)壓，并留取腦脊液接受常規(guī)、生化檢查。患者納入標(biāo)準(zhǔn)：①M(fèi)RI、MRV顯示有CVSS，腦實(shí)質(zhì)正常；②常規(guī)腰穿刺壓力＞250 mmH2O（1 mmH2O＝0.009 8 kPa）， 腦脊液成分正常；③眼底檢查見(jiàn)雙側(cè)視盤(pán)水腫；④DSA明確CVSS，且動(dòng)靜脈循環(huán)時(shí)間延長(zhǎng)，靜脈排空延遲；⑤神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①M(fèi)RI或MRV提示明確占位性病變或靜脈竇血栓形成；②內(nèi)科保守治療癥狀好轉(zhuǎn)；③兒童患者有明顯側(cè)支循環(huán)建立；④有明確出血傾向。

1.2 手術(shù)操作

13例患者術(shù)前3～7 d均接受常規(guī)雙聯(lián)抗血小板聚集治療（口服阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d）。手術(shù)在全身麻醉下進(jìn)行，術(shù)中靜脈給予肝素70 U/kg，之后每小時(shí)追加1 000 U；經(jīng)右側(cè)股動(dòng)脈置入5 F鞘，4 F造影導(dǎo)管置入頸內(nèi)動(dòng)脈；右側(cè)股靜脈置入6 F血管長(zhǎng)鞘，長(zhǎng)鞘在4 F導(dǎo)管和泥鰍導(dǎo)絲配合下引入患側(cè)頸內(nèi)靜脈；沿長(zhǎng)鞘引入6 F Navien指引導(dǎo)管（美國(guó)Medtronic公司）至乙狀竇，造影明確CVSS位置后，用連接壓力傳感器的2.7 F Progreat微導(dǎo)管（日本Terumo公司）檢測(cè)狹窄段兩端壓力差，壓力差超過(guò) 10 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）則釋放Precise支架（美國(guó)Cordis公司）于狹窄處，再次檢測(cè)支架兩端壓力梯度。

術(shù)后繼續(xù)按原劑量口服阿司匹林和氯吡格雷。術(shù)后第4日經(jīng)腰椎穿刺測(cè)定腦脊液壓力，并行眼底及視力、視野檢查。6個(gè)月后復(fù)查腦脊液壓力及支架內(nèi)是否通暢，根據(jù)影像學(xué)復(fù)查情況確定是否停用氯吡格雷，維持阿司匹林1年。

1.3 術(shù)后隨訪

術(shù)后隨訪患者臨床癥狀改善情況，檢查眼底及視力、視野，影像學(xué)檢查（CTV或DSA）等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，治療前后壓力差和顱內(nèi)壓力比較用配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)前13例患者均經(jīng)眼底照相證實(shí)視神經(jīng)乳頭水腫，顱內(nèi)壓力為平均（371.5±84.7） mmH2O；全腦血管造影均明確為橫竇-乙狀竇交界處狹窄，其中1例為左側(cè)橫竇優(yōu)勢(shì)（左側(cè)狹窄），9例為右側(cè)橫竇優(yōu)勢(shì)（右側(cè)狹窄7例，左側(cè)狹窄2例），1例雙側(cè)均勢(shì)（雙側(cè)橫竇-乙狀竇狹窄），2例雙側(cè)均勢(shì)（右側(cè)狹窄）；狹窄近端和遠(yuǎn)端壓力梯度差為平均（20.67±5.63）mmHg。

13例患者均成功完成腦靜脈竇內(nèi)支架成形術(shù)，共植入支架14枚，支架均置于壓力梯度差最大狹窄處。術(shù)后即刻測(cè)得狹窄近端和遠(yuǎn)端壓力梯度差為平均（4.72±1.87）mmHg，CVSS 完全消失；術(shù)后第 4 日，腰穿刺測(cè)得顱內(nèi)壓為平均（225.6±45.7）mmH2O；復(fù)查眼底照相（將眼科檢查記錄作為隨訪資料）顯示，視神經(jīng)乳頭水腫均較術(shù)前明顯改善或消失。術(shù)后12例頭痛患者癥狀較術(shù)前均減輕，2例搏動(dòng)性耳鳴患者癥狀消失，8例視物模糊患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，2例視力下降患者癥狀改善不明顯。所有患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，2例術(shù)后出現(xiàn)短暫性支架植入側(cè)偏側(cè)頭痛，于3 d內(nèi)消失。

術(shù)后隨訪CTV 9例，全腦血管造影4例，腦靜脈竇均通暢，支架位置良好，無(wú)支架內(nèi)再狹窄。隨訪期間所有患者原癥狀無(wú)復(fù)發(fā)，均未出現(xiàn)新的神經(jīng)功能缺損癥狀。典型病例見(jiàn)圖1。

圖1 IIH伴CVSS患者腦靜脈竇內(nèi)支架成形治療過(guò)程

3 討論

100多年前IIH即被認(rèn)為是一種疾病。隨著認(rèn)識(shí)不斷深入，IIH診斷標(biāo)準(zhǔn)也漸完善。目前認(rèn)為，排除已知繼發(fā)性因素后，IIH確診需滿(mǎn)足以下條件［1］：①視神經(jīng)乳頭水腫；②神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常；③神經(jīng)影像學(xué)檢查示腦實(shí)質(zhì)正常，無(wú)腦積水、占位性病變，MRI或MRV無(wú)異常腦膜強(qiáng)化或靜脈竇血栓形成；④腦脊液成分正常；⑤腰椎穿刺測(cè)得顱內(nèi)壓升高（側(cè)臥位＞250 cmH2O）。IIH發(fā)病率較低（1/10萬(wàn)～3/10萬(wàn)），臨床上主要表現(xiàn)為頭痛、視力喪失、搏動(dòng)性耳鳴等［2］。其特點(diǎn)是在無(wú)腦積水和中樞神經(jīng)占位性病變情況下顱內(nèi)壓升高，腰椎穿刺時(shí)腦脊液壓力升高，腦脊液成分正常。IIH在肥胖的年輕女性中較多見(jiàn)。IIH可能與靜脈高壓和腦脊液吸收受損等因素有關(guān)，但確切發(fā)病機(jī)制尚不清楚［2］。影像學(xué)研究顯示IIH患者多伴發(fā)CVSS。相關(guān)研究表明，IIH患者中高達(dá)93.1%伴有CVSS［3-4］。IIH或由固有的腔內(nèi)阻塞，如明顯的蛛網(wǎng)膜顆粒，或由腫脹的腦組織外源性壓迫所致。兩者病理機(jī)制不同，但普遍認(rèn)為無(wú)論是外源性還是內(nèi)源性原因，CVSS是關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

顱內(nèi)壓與顱內(nèi)靜脈和靜脈竇內(nèi)壓力處于動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)，而橫竇是靜脈流出的主要通道，若橫竇對(duì)血流阻力大，則會(huì)引起IIH。因此CVSS尤其是橫竇狹窄引起的靜脈竇壓力升高，越來(lái)越被認(rèn)為是IIH發(fā)病 機(jī) 制 相 關(guān) 因 素［5］。 Farb 等［4］研 究 分 析 IIH 患 者CVSS發(fā)生率，發(fā)現(xiàn)與正常對(duì)照相比，90%以上IIH伴CVSS患者同時(shí)有橫竇狹窄。其他一些研究也報(bào)道有類(lèi)似結(jié)果［6-7］。本組13例患者均經(jīng)全腦血管造影證實(shí)為優(yōu)勢(shì)側(cè)橫竇、乙狀竇交界處狹窄。

腦靜脈竇內(nèi)支架成形術(shù)通過(guò)解除竇腔狹窄、改善血流和腦脊液回流狀態(tài)緩解IIH癥狀。Higgins等［8］2002年首次報(bào)道雙側(cè)橫竇狹窄介入治療，認(rèn)為治療有效的關(guān)鍵，在于術(shù)前明確局限性狹窄處有明顯的壓力梯度變化。逆行性腦靜脈竇內(nèi)微導(dǎo)管造影及狹窄處測(cè)壓，不僅能準(zhǔn)確判定靜脈竇形態(tài)學(xué)特點(diǎn)，而且通過(guò)量化竇內(nèi)壓力變化明確了狹窄程度［9］。既往研究表明，若藥物保守治療無(wú)效，則對(duì)壓力梯度＞10 mmHg患者可行腦靜脈竇內(nèi)支架成形術(shù)，以解除壓力梯度。竇內(nèi)微導(dǎo)管測(cè)壓可更嚴(yán)格把控支架成形術(shù)指征［10-11］。一項(xiàng)meta分析結(jié)果顯示，CVSS所致IIH患者支架成形術(shù)后臨床癥狀緩解率，分別為頭痛83%，視力78%，視神經(jīng)乳頭水腫97%［12］。本組13例患者均于術(shù)中經(jīng)微導(dǎo)管檢測(cè)狹窄處近端和遠(yuǎn)端壓力梯度（均＞10 mmHg），術(shù)中即刻恢復(fù)靜脈竇解剖形態(tài)后壓力差降至平均（4.72±1.87）mmHg，術(shù)后所有患者均取得良好療效，主要臨床癥狀在短時(shí)間內(nèi)得到迅速改善，隨訪期間癥狀均未復(fù)發(fā)。目前腦靜脈竇內(nèi)支架成形術(shù)通常采用股靜脈入路或頸靜脈入路，本組患者全部接受股靜脈入路，其穿刺相對(duì)容易，指引導(dǎo)管路徑相對(duì)平直，支撐力較強(qiáng)，支架易送達(dá)竇內(nèi)狹窄處，與頸靜脈入路相比術(shù)中操作相對(duì)容易，耗時(shí)較短。

IIH主要臨床表現(xiàn)之一是長(zhǎng)時(shí)間視神經(jīng)乳頭水腫伴繼發(fā)性視神經(jīng)萎縮導(dǎo)致的視力喪失，10%～20%患者發(fā)生這種情況［13］。有研究報(bào)道，腦靜脈竇內(nèi)支架植入術(shù)改善或解決了88%患者視神經(jīng)乳頭水腫情況［14］。一項(xiàng)meta分析納入18個(gè)中心20篇文獻(xiàn)，共474例IIH患者，腦靜脈竇內(nèi)支架成形術(shù)后患者乳頭水腫總改善率為93.7%［15］。有研究報(bào)道顯示，84.5%IIH患者在支架成形術(shù)后有明顯的主觀視力改善或恢復(fù)，這與既往研究一致；結(jié)果較差患者中4例（7.0%）癥狀未改變，5例（8.8%）永久性失明，這些患者術(shù)前均有嚴(yán)重視力障礙［16］。本組13例患者中術(shù)前視力下降或視物模糊10例，其中2例術(shù)后視力無(wú)明顯改善，考慮與術(shù)前視力下降程度較重且時(shí)間較長(zhǎng)相關(guān)。

本組患者術(shù)后隨訪中均顯示腦靜脈竇通暢，支架位置良好，無(wú)支架內(nèi)或支架鄰近位置再狹窄。Saber等［17］報(bào)道對(duì)24項(xiàng)腦靜脈竇支架植入術(shù)473例IIH患者臨床結(jié)果、支架存活和支架鄰近狹窄率進(jìn)行meta分析，結(jié)果顯示術(shù)后支架鄰近狹窄率達(dá)14%，這可能是導(dǎo)致重復(fù)手術(shù)和預(yù)后不良的原因。因此，仍需進(jìn)一步研究評(píng)估抗血小板藥物在預(yù)防支架植入術(shù)后再狹窄中的效果。

有少量病例報(bào)道提示腦靜脈竇內(nèi)支架成形術(shù)后出現(xiàn)硬腦膜動(dòng)靜脈瘺（dural arteriovenous fistula，DAVF）［18］。 考慮與以下因素相關(guān)：①腦靜脈竇內(nèi)支架植入后，支架網(wǎng)孔阻塞引流靜脈，可能導(dǎo)致靜脈淤積和血栓形成；②支架植入過(guò)程中操作和支架本身剛度很可能損傷竇內(nèi)結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致DAVF形成；③支架植入后局部炎性反應(yīng)增強(qiáng)。盡管目前該并發(fā)癥報(bào)道較少，但仍應(yīng)關(guān)注。本組患者隨訪中未發(fā)現(xiàn)DAVF，但仍需遠(yuǎn)期隨訪。

綜上所述，腦靜脈竇內(nèi)微導(dǎo)管測(cè)壓指導(dǎo)股靜脈入路支架成形術(shù)治療IIH伴CVSS患者相對(duì)安全，操作技術(shù)難度可把控，可行性高。但仍需大樣本遠(yuǎn)期隨訪數(shù)據(jù)進(jìn)一步研究。