即時(shí)檢驗(yàn)：開啟醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)新模式
——專訪北京醫(yī)院急診科主任張新超

據(jù)《中國(guó)心血管病報(bào)告（2018）》，我國(guó)心血管病患病率處于持續(xù)上升階段，心血管病死亡率仍居首位，每5 例死亡中就有2 例死于心血管病。心血管急癥發(fā)病急，變化快且病情較重，需要醫(yī)務(wù)人員盡快確定治療方案進(jìn)行搶救，錯(cuò)過(guò)時(shí)機(jī)將會(huì)對(duì)患者生命安全造成威脅。即時(shí)檢驗(yàn)（POCT）這種醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)的新模式，整個(gè)過(guò)程只需要15～20 分鐘，大大縮短了檢測(cè)周轉(zhuǎn)時(shí)間，對(duì)于疾病早診斷與動(dòng)態(tài)評(píng)估、指導(dǎo)治療，進(jìn)而挽救急危重癥患者的生命，意義顯而易見。本刊編輯部近日采訪了北京醫(yī)院急診科主任張新超教授，請(qǐng)他為大家介紹POCT 的特點(diǎn)和應(yīng)用。

【專家簡(jiǎn)介】

張新超，主任醫(yī)師，教授，碩士研究生導(dǎo)師?，F(xiàn)任北京醫(yī)院國(guó)家老年醫(yī)學(xué)中心急診科主任，兼任中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診醫(yī)學(xué)分會(huì)全國(guó)委員、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì)常委兼副總干事、中國(guó)醫(yī)療保健國(guó)際交流促進(jìn)會(huì)常務(wù)理事暨急診急救分會(huì)副主任委員、中國(guó)醫(yī)學(xué)救援協(xié)會(huì)教育分會(huì)副主任委員、中國(guó)醫(yī)學(xué)裝備協(xié)會(huì)理事暨POCT 專家委員會(huì)常委、國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)能力建設(shè)與繼續(xù)教育急診學(xué)專家委員會(huì)委員、國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)急診醫(yī)學(xué)質(zhì)控中心專家委員會(huì)委員、北京醫(yī)學(xué)會(huì)急診醫(yī)學(xué)分會(huì)副主任委員、北京中醫(yī)藥學(xué)會(huì)急診醫(yī)學(xué)分會(huì)副主任委員、北京中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)災(zāi)害醫(yī)學(xué)分會(huì)副主任委員。《中華急診醫(yī)學(xué)雜志》《中國(guó)急救醫(yī)學(xué)雜志》《臨床急診雜志》《中國(guó)心血管雜志》《中國(guó)全科醫(yī)學(xué)雜志》《中華老年多器官疾病雜志》等多本核心期刊常務(wù)編委、編委。

從事心血管內(nèi)科學(xué)、急診與危重癥醫(yī)學(xué)的臨床醫(yī)教研工作36 年，積累了豐富的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，擅長(zhǎng)心血管急重癥的臨床救治與研究。獲“首都防治非典工作先進(jìn)個(gè)人”、東城區(qū)“創(chuàng)建國(guó)家文明城區(qū)先進(jìn)個(gè)人”、“北京醫(yī)學(xué)會(huì)先進(jìn)個(gè)人”、第二屆中央人民廣播電臺(tái)“京城好醫(yī)生”活動(dòng)獲“金牌好醫(yī)生”、國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)直屬機(jī)關(guān)黨委“優(yōu)秀黨務(wù)工作者”等稱號(hào)，獲中國(guó)急診醫(yī)師分會(huì)《“急診引領(lǐng)者”與“特殊貢獻(xiàn)者”優(yōu)秀急診醫(yī)師榮譽(yù)證書》。主編《急危重癥容量管理》，主譯和參編（譯）教材與專業(yè)著作二十余部，在專業(yè)核心期刊發(fā)表論文（第一或通訊作者）80 余篇，主持和參與20 余個(gè)急診臨床指南或?qū)＜夜沧R(shí)的撰寫。

心血管疾病發(fā)病以老年人為主

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、人口老齡化及城鎮(zhèn)化進(jìn)程的加速，心血管疾病成為影響公眾健康的頭號(hào)殺手。2016 年，我國(guó)農(nóng)村心血管病死亡率為309.33/10 萬(wàn)，占全部死因的比率為45.50%；城市心血管病死亡率為265.11/10 萬(wàn)，占全部死因的比率為43.16%。急性心肌梗死無(wú)論在發(fā)達(dá)國(guó)家還是發(fā)展中國(guó)家都有較高的發(fā)病率，并且是導(dǎo)致死亡的重要原因之一。2013 年農(nóng)村地區(qū)心肌梗死死亡率為66.62/10 萬(wàn)，城市地區(qū)為51.45/10 萬(wàn)，2016 年心肌梗死死亡率農(nóng)村上升為74.72/10 萬(wàn)，城市升至58.69/10 萬(wàn)。冠心病的發(fā)病年齡總體上仍以老年人為主，據(jù)估計(jì)，60%～65%的心肌梗死患者超過(guò)65歲，33%的心肌梗死患者超過(guò)75 歲，此外，多達(dá)80%的心肌梗死相關(guān)性死亡發(fā)生于65 歲及以上患者。我國(guó)60 歲以上人群高血壓患病率為49%，并且已經(jīng)成為老年人不良心血管事件最重要的危險(xiǎn)因素，有著很高的死亡率和致殘率。心力衰竭患病率也是隨年齡增加顯著上升，高血壓、冠心病是目前我國(guó)心力衰竭患者的主要病因，心力衰竭患者住院病死率為4.1%。

心血管疾病搶救——時(shí)間就是生命

在臨床實(shí)踐中，沒有哪個(gè)器官系統(tǒng)病癥像心血管疾病在救治的時(shí)效性方面有更為突出的意義。心肌梗死后1 小時(shí)內(nèi)得到再灌注治療，死亡率為1%，6 小時(shí)內(nèi)得到治療，死亡率約為10%～12%；急性主動(dòng)脈夾層如未能得到及時(shí)準(zhǔn)確的診斷和治療，早期死亡率約為每小時(shí)1%，半數(shù)左右將死于發(fā)病后48 小時(shí)內(nèi)；心臟驟停者，心肺復(fù)蘇每延遲1 分鐘，生存率減低7%～10%，若在4 分鐘內(nèi)給予有效心肺復(fù)蘇，則生存率可達(dá)50%左右。因此，時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命。張新超主任指出，早診斷、早評(píng)價(jià)、早治療是臨床實(shí)踐的“金科玉律”。詳盡的病史詢問(wèn)、全面而重點(diǎn)的體格檢查、針對(duì)性的輔助檢查是實(shí)現(xiàn)“三早”的基礎(chǔ)與關(guān)鍵，在此背景下，POCT 應(yīng)運(yùn)而生。

POCT 的發(fā)展和特點(diǎn)

1995年，美國(guó)臨床化學(xué)協(xié)會(huì)在美國(guó)加州的一次會(huì)議上專設(shè)一個(gè)特殊的展區(qū)，展示了一些新穎的、可以方便移動(dòng)、操作簡(jiǎn)便、結(jié)果準(zhǔn)確的技術(shù)設(shè)備，帶給參觀者一個(gè)嶄新的概念，“在靠近患者的地方、用短的時(shí)間、以簡(jiǎn)單的實(shí)驗(yàn)室方式獲得準(zhǔn)確的檢測(cè)結(jié)果”，稱為醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)新模式——POCT，即在患者醫(yī)療現(xiàn)場(chǎng)因?qū)嵤┽t(yī)療措施所需而進(jìn)行的即時(shí)檢驗(yàn)。同年，美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)發(fā)表床邊體外診斷檢驗(yàn)導(dǎo)則，以對(duì)POCT進(jìn)行規(guī)范。先前，曾有不少與POCT相關(guān)的名詞，如床旁檢驗(yàn)、患者身邊檢驗(yàn)、醫(yī)師診所檢驗(yàn)等。

從技術(shù)層面上，POCT 具有儀器小型化、操作簡(jiǎn)單化、結(jié)果報(bào)告即時(shí)化、不受時(shí)間與地點(diǎn)限制等特點(diǎn)，并支持醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)（信息化）。

從節(jié)約醫(yī)療成本上，若只考慮“單個(gè)檢驗(yàn)成本”，POCT 或許相對(duì)較高，但由于大大縮短了臨床診斷和評(píng)價(jià)病情的時(shí)間，整體上無(wú)疑降低和節(jié)約了醫(yī)療資源的占用，縮短患者住院時(shí)間和醫(yī)護(hù)人員占用時(shí)間等。

從檢驗(yàn)?zāi)Ｊ缴现v，中心實(shí)驗(yàn)室以“標(biāo)本”為中心，而POCT 以“患者”為中心，后者尤其符合21 世紀(jì)人性化醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展趨勢(shì)；從大政方針上講，我國(guó)黨和政府關(guān)注民生，強(qiáng)調(diào)推進(jìn)城鄉(xiāng)服務(wù)體系建設(shè)，重點(diǎn)健全農(nóng)村三級(jí)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)和城市社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系；而從國(guó)內(nèi)老齡化社會(huì)提早到來(lái)的嚴(yán)峻現(xiàn)實(shí)上講，患慢性病如糖尿病、冠心病的人越來(lái)越多，他們不僅希望能得到醫(yī)院的系統(tǒng)診治，更需要能在醫(yī)生護(hù)士的指導(dǎo)下進(jìn)行POCT 自我監(jiān)察、自我管理，其中糖尿病患者的血糖自我監(jiān)測(cè)是最具普遍性的例子，又如心房顫動(dòng)患者、心臟瓣膜置換術(shù)后患者口服華法林預(yù)防血栓栓塞性疾病的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值自我監(jiān)測(cè)等。

基于POCT 的現(xiàn)實(shí)意義，原國(guó)家衛(wèi)生部《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》要求急診科配置POCT 設(shè)備，要求急診醫(yī)師、護(hù)士熟練掌握POCT技術(shù)，可快速完成血糖、心肌標(biāo)記物、血?dú)鈾z測(cè)和分析等。

臨床常用的生物標(biāo)記物

目前臨床上使用的生物標(biāo)記物較多，大體上主要有心血管標(biāo)記物、感染標(biāo)記物（降鈣素原、甲流、乙流以及新冠病毒、乙肝五項(xiàng)、人類免疫缺陷病毒、梅毒等）、血糖、血?dú)夥治龊推渌麡?biāo)記物（藥物濫用分析、酒精等中毒、尿液人絨毛膜促性腺激素等）幾類，且多數(shù)能夠進(jìn)行POCT 檢測(cè)。

心血管生物標(biāo)記物包括：反映心肌損傷的肌鈣蛋白T 或I（TNT/I）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌紅蛋白、心臟型脂肪酸結(jié)合蛋白等，反映心臟功能的B 型鈉尿肽（BNP）或N 末端鈉尿肽前體（NT-proBNP）等，以及反映機(jī)體凝血機(jī)制的D-二聚體等。其中，依照理想生物學(xué)標(biāo)記物的特質(zhì)來(lái)講，TNT/I 是診斷與評(píng)價(jià)心肌梗死的理想標(biāo)記物，BNP/NT-proBNP 是診斷與評(píng)價(jià)心力衰竭的理想標(biāo)記物，而D-二聚體是除外急性肺栓塞或主動(dòng)脈夾層的雖非理想但也屬較好的標(biāo)記物。

值得一提的是，心電圖是診斷心肌梗死基本而重要的手段，但臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，約30%的心肌梗死缺乏心電圖的特異改變，約1/3～1/5 的急性胸痛患者首次心電圖表現(xiàn)正常，而這些患者中約5%～40%存在心肌梗死。如此情況下，快速查驗(yàn)TNT/I 的意義更顯重要。

此外，高敏TNT/I（hs-TNT/I）是指能夠在50%以上的表觀健康人群中檢測(cè)到，參考范圍上限第99 百分位值的檢測(cè)不精密度應(yīng)不超過(guò)10%，其對(duì)于發(fā)病早期的心肌梗死診斷具有更好的準(zhǔn)確性。

臨床研究表明，一種心臟疾病狀態(tài)常伴隨幾種生物標(biāo)志物先后發(fā)生異常變化，合理聯(lián)合檢驗(yàn)恰當(dāng)?shù)臉?biāo)記物不僅有利于提高其臨床應(yīng)用的靈敏性和特異性，也有助于我們從不同側(cè)面了解心臟組織損傷或功能改變的情況，全面了解疾病發(fā)生發(fā)展的病理變化過(guò)程，增加對(duì)疾病的認(rèn)知能力，并在一定程度上指導(dǎo)臨床決策。

POCT 的現(xiàn)狀和發(fā)展前景

由于目前國(guó)內(nèi)尚缺乏POCT 嚴(yán)格的質(zhì)量控制體系和管理規(guī)范，臨床實(shí)踐上可能會(huì)偶爾出現(xiàn)檢驗(yàn)結(jié)果偏倚的現(xiàn)象，這也是造成對(duì)POCT 可靠性有些許爭(zhēng)議的主要緣由。正因如此，保障POCT 臨床應(yīng)用的科學(xué)性當(dāng)是POCT 發(fā)展中值得重視的首要問(wèn)題。質(zhì)量控制的前提是對(duì)POCT 的組織管理和相關(guān)操作人員的崗位培訓(xùn)與定期質(zhì)量控制培訓(xùn)，質(zhì)量控制的技術(shù)途徑則寄希望于高科技的應(yīng)用和發(fā)展，使儀器功能真正達(dá)到質(zhì)量自動(dòng)管理、系統(tǒng)自動(dòng)報(bào)錯(cuò)和糾錯(cuò)，使原本需要專業(yè)人士進(jìn)行的質(zhì)量控制和質(zhì)量監(jiān)察工作由儀器自身來(lái)執(zhí)行。美國(guó)國(guó)家臨床生化學(xué)院2007 年發(fā)布的POCT 循證實(shí)踐指南提出了5 條指導(dǎo)性建議：①應(yīng)當(dāng)發(fā)展POCT 質(zhì)量保證的正規(guī)程序，支持風(fēng)險(xiǎn)管理和減少醫(yī)療過(guò)失；②設(shè)置多學(xué)科管理POCT；③通過(guò)培訓(xùn)措施提高POCT 質(zhì)量；④使數(shù)據(jù)管理成為一種機(jī)制，提高POCT 質(zhì)量；⑤使用質(zhì)量指標(biāo)評(píng)估，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

可以肯定地是，POCT 的應(yīng)用涉及領(lǐng)域是廣泛的，效果是鮮明的，作用是難以替代的，也因此，其意義是毋庸置疑的，前景是廣闊的。