我區(qū)基層醫(yī)院抗菌素合理使用情況研究調(diào)查及干預(yù)效果的相關(guān)性研究

李少琳沈觀炘劉巧蓮

（1.潮安區(qū)庵埠華僑醫(yī)院藥劑科潮州515638；2.潮安區(qū)庵埠華僑醫(yī)院內(nèi)一科潮州515638）

我區(qū)基層醫(yī)院抗菌素合理使用情況研究調(diào)查及干預(yù)效果的相關(guān)性研究

李少琳1沈觀炘2劉巧蓮1

（1.潮安區(qū)庵埠華僑醫(yī)院藥劑科潮州515638；2.潮安區(qū)庵埠華僑醫(yī)院內(nèi)一科潮州515638）

目的：探討我區(qū)基層醫(yī)院抗菌素合理使用情況研究調(diào)查及干預(yù)效果的相關(guān)性。方法：2015年6～12月，隨機(jī)抽取我院及個(gè)別基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診處方1200張，其中560張為抗菌藥物處方，門診抗菌藥物使用率為46.7％；住院病歷300份，其中抗菌藥物220份，住院抗菌藥物使用率為73.3％。調(diào)查具體情況及干預(yù)價(jià)值。結(jié)果：門診不合理處方180張，占32.1％，住院不合理使用抗菌藥物75份，占34.1％。門診不合理處方中，外科100張，占55.6％，內(nèi)科45張，占25％；婦產(chǎn)科20張，占11.1％；兒科15張，占8.3％。住院不合理處方中，外科40份，占53.3％；內(nèi)科20份，占26.7％；婦產(chǎn)科10份，占13.3％；兒科5份，占6.7％。255張不合理處方中，因應(yīng)用時(shí)間間隔不當(dāng)87張，占34.1％，居首位；用法用量不當(dāng)居其次，58張，占22.7％；其他依次為無(wú)用藥指征，48張占18.8％；聯(lián)合用藥不當(dāng)，33張占12.9％；用藥與臨床診斷不符，18張占7.1％；選擇溶媒不當(dāng)，8張占3.1％；其他3張占1.2％。結(jié)論：針對(duì)基層醫(yī)院抗菌素使用存在的不合理情況，分析原因，并制定針對(duì)性干預(yù)措施，可對(duì)危險(xiǎn)事件加以防范，起到保障合理用藥的作用。

基層醫(yī)院 抗菌藥物 合理使用 調(diào)查 干預(yù)

抗生素在基層醫(yī)院應(yīng)用較為廣泛，同時(shí)濫用問(wèn)題十分突出，不合理應(yīng)用除使藥物的不良反應(yīng)加重外，還是誘導(dǎo)耐藥菌株產(chǎn)生的重要原因[1]。本次研究針對(duì)我區(qū)基層醫(yī)院抗菌素合理使用情況展開(kāi)調(diào)查，并探討干預(yù)效果，現(xiàn)回顧如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：2015年6～12月，隨機(jī)抽取我院及個(gè)別基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診處方1200張，其中560張為抗菌藥物處方，門診抗菌藥物使用率為46.7％；住院病歷300份，其中抗菌藥物220份，住院抗菌藥物使用率為73.3％。

1.2方法：依據(jù)使用的抗菌藥物的種類，展開(kāi)分類整理統(tǒng)計(jì)，同時(shí)，依據(jù)《中國(guó)藥典》、《臨床用藥須知》、《2013年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、抗菌藥物說(shuō)明書及公開(kāi)出版的書籍和公開(kāi)發(fā)表的國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，對(duì)抗菌藥物不合理處方藥物用量、聯(lián)合用藥、配伍、用法等方面的不合理情況加以統(tǒng)計(jì)。同時(shí)，制定并實(shí)施干預(yù)對(duì)策，包括①成立由院長(zhǎng)任組長(zhǎng)的抗菌藥物整治領(lǐng)導(dǎo)小組，并制定章程，明確職責(zé)，對(duì)抗菌藥物的不合理使用有檢查、干預(yù)和改進(jìn)措施。②藥事管理組織有抗菌藥物管理小組，人員結(jié)構(gòu)合理、職責(zé)明確；召開(kāi)抗菌藥物管理小組會(huì)議≥4次/年；有全院抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理、監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)制度；對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)。③建立醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用的監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)分析報(bào)告；參加地區(qū)或全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)；醫(yī)院將臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核指標(biāo)；④建立本院抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)的結(jié)果，抗菌藥物使用強(qiáng)度和抗菌藥物使用率不超過(guò)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)平均值；門診患者抗菌藥物使用率≤20％；住院患者抗菌藥物使用率≤60％；有干預(yù)前后分析報(bào)告，體現(xiàn)改進(jìn)效果；⑤建立抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則、抗菌藥物分級(jí)管理制度，有明確的限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物臨床應(yīng)用程序，實(shí)行責(zé)任制管理；感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗(yàn)專業(yè)技術(shù)人員和臨床藥師能夠提供抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支持；有本院檢驗(yàn)、院感、藥學(xué)三方聯(lián)合完成的細(xì)菌耐藥情況分析與對(duì)策報(bào)告，至少每6個(gè)月一次；⑥有“特殊管理的抗菌藥物”臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，并實(shí)施監(jiān)控和干預(yù)，臨床應(yīng)用基本合理；藥學(xué)部會(huì)同醫(yī)務(wù)部門、質(zhì)量管理和醫(yī)院感染管理部門對(duì)抗菌藥物的使用情況進(jìn)行監(jiān)管。每月至少抽查門急診處方100張、住院病歷30份，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)整改；⑦手術(shù)室管理規(guī)范，認(rèn)真落實(shí)《外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）》，做好感染預(yù)防控制工作；有圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物管理規(guī)定，對(duì)各類手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物進(jìn)行規(guī)范管理；對(duì)外科系統(tǒng)圍術(shù)期抗菌藥物的使用進(jìn)行常規(guī)監(jiān)控和有效管理，并有月報(bào)告制度；⑧醫(yī)院抗菌藥物采購(gòu)目錄（包括采購(gòu)抗菌藥物的品種、劑型和規(guī)格）向核發(fā)其醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的衛(wèi)生行政部門備案；有特殊感染患者治療需使用本院采購(gòu)目錄以外抗菌藥物，可以啟動(dòng)臨時(shí)采購(gòu)程序。

2　結(jié)果

2.1不合理處方情況：門診抗菌藥物不合理處方180張，占32.1％，住院不合理使用抗菌藥物75份，占34.1％。門診不合理處方中，外科100張，占55.6％，內(nèi)科45張，占25％；婦產(chǎn)科20張，占11.1％；兒科15張，占8.3％。住院不合理處方中，外科40份，占53.3％；內(nèi)科20份，占26.7％；婦產(chǎn)科10份，占13.3％；兒科5份，占6.7％。見(jiàn)表1。

表1　不合理處方情況

2.2抗菌藥物種類：255張不合理處方中，青霉素類用藥頻率最高，占43.1％；頭孢菌素類居其次，占27.4％。

2.3不合理應(yīng)用情況：255張不合理處方中，因應(yīng)用時(shí)間間隔不當(dāng)87張，占34.1％，居首位；用法用量不當(dāng)居其次，58張，占22.7％；其他依次為無(wú)用藥指征，48張占18.8％；聯(lián)合用藥不當(dāng)，33張占12.9％；用藥與臨床診斷不符，18張占7.1％；選擇溶媒不當(dāng)，8張占3.1％；其他3張占1.2％。見(jiàn)表2。

表2　不合理應(yīng)用藥物原因

2.4干預(yù)情況：針對(duì)存在的抗菌素不合理用藥問(wèn)題，展開(kāi)針對(duì)性干預(yù)，255張不合理處方均得到有效糾正，干預(yù)后共調(diào)查1000例患者，合理用藥率達(dá)80％。

3　討論

本次研究結(jié)果示，門診抗菌藥物不合理處方180張，占32.1％，住院不合理使用抗菌藥物75份，占34.1％。門診不合理處方中，外科100張，占55.6％，內(nèi)科45張，占25％；婦產(chǎn)科20張，占11.1％；兒科15張，占8.3％。住院不合理處方中，外科40份，占53.3％；內(nèi)科20份，占26.7％；婦產(chǎn)科10份，占13.3％；兒科5份，占6.7％。255張不合理處方中，因應(yīng)用時(shí)間間隔不當(dāng)87張，占34.1％，居首位；用法用量不當(dāng)居其次，58張，占22.7％；其他依次為無(wú)用藥指征，48張占18.8％；聯(lián)合用藥不當(dāng)，33張占12.9％；用藥與臨床診斷不符，18張占7.1％；選擇溶媒不當(dāng)，8張占3.1％；其他3張占1.2％。

除方法中干預(yù)措施外，還需重視：①明確抗菌素合理應(yīng)用重要性：合理使用抗菌藥是在指征明確的情況下，對(duì)適宜的抗菌藥選用，并采用適當(dāng)?shù)寞煶毯蛣┝繉⒅虏【鷼⑺?，發(fā)揮控制感染的作用。同時(shí)通過(guò)各種措施的實(shí)施，使患者免疫力增強(qiáng)，防范不良反應(yīng)，且對(duì)細(xì)菌耐藥性加以規(guī)避[2]。醫(yī)生需具備診治感染性疾病的經(jīng)驗(yàn)和基本的微生物學(xué)理論知識(shí)，依據(jù)臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果正確判斷病情。②用藥時(shí)間和療程：依據(jù)藥物半衰期t1/2對(duì)給藥間隔確定，通常給藥2～4次/d，療程3～7d為佳[3]。對(duì)t1/2段消除快的藥物，如青霉素，給藥間隔可適當(dāng)延長(zhǎng)；t1/2較長(zhǎng)的藥物，如長(zhǎng)效磺胺，給藥間隔可適當(dāng)縮短，通常能口服者，不行肌注給藥，可肌注者，不行靜滴給藥。實(shí)際工作中抗菌藥以用到臨床癥狀消退72～96h，體溫、血象正常為宜，患者為重癥感染時(shí)，用藥時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng)，若效果不佳，針對(duì)急性感染，在48～72h后，可考慮將藥物更換[4]。③聯(lián)合用藥指征和原則：聯(lián)合使用抗菌藥物是為促其協(xié)同作用發(fā)揮，減少或延遲耐藥性出現(xiàn)，增強(qiáng)療效。對(duì)聯(lián)用的適應(yīng)癥嚴(yán)格掌握，通常以2種為佳，速效抑菌劑與繁殖期殺菌劑需避免合用，杜絕聯(lián)用同類藥物[5]。需對(duì)各類抗生素的藥效注意，配伍禁忌、藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)、作用機(jī)制相同的藥物，不可聯(lián)用，以防出現(xiàn)拮抗現(xiàn)象，或毒性增強(qiáng)。聯(lián)用指征：?jiǎn)我凰幬餆o(wú)法對(duì)嚴(yán)重感染或混合感染控制者；嚴(yán)重的病原體不明的感染；單一藥物無(wú)法對(duì)耐藥菌株感染尤其是醫(yī)院感染控制者；需長(zhǎng)期用藥并對(duì)細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性防范者[6]。④個(gè)體人群合理用藥：患者不同，抗菌素的療程、劑量、品種存在差異，如新生兒不可應(yīng)用氯霉素，因其肝藥酶尚未發(fā)育完全，易造成灰嬰綜合征。氨基糖苷類抗生素小兒需避免應(yīng)用，此藥耳、腎毒性明顯。8歲以下小兒四環(huán)素類抗生素需禁用，以防出現(xiàn)牙釉發(fā)育不良或牙齒黃染；18歲以下者喹諾酮類抗生素需禁用，避免影響骨骼發(fā)育；妊娠或哺乳期婦女，除對(duì)用藥劑量調(diào)整外，還需避免應(yīng)用經(jīng)乳汁排泄的藥物。針對(duì)老年人，因機(jī)體各項(xiàng)組織器官呈生理性退行性變，需對(duì)肝腎功能定期檢查。⑤合理性預(yù)防應(yīng)用：對(duì)患者出現(xiàn)細(xì)菌感染的可能性程度正確評(píng)價(jià)，可為預(yù)防用藥提供依據(jù)；掌握聯(lián)合應(yīng)用抗生素適應(yīng)癥，通常以2種為宜，盡量避免聯(lián)用；注意藥物的合理配伍，依據(jù)不同感染，對(duì)用藥療程確定，以使血藥濃度達(dá)到安全、有效抑菌濃度。

綜上，針對(duì)基層醫(yī)院抗菌素使用存在的不合理情況，分析原因，并制定針對(duì)性干預(yù)措施，可對(duì)危險(xiǎn)事件加以防范，起到保障合理用藥的作用。

[1]李勇，吳學(xué)昆.抗菌素合理使用與預(yù)防用藥[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2012，31（14）：41-42.

[2]班華永.抗菌藥物不合理應(yīng)用的成因及干預(yù)情況分析[J].中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析，2014，4（5）：475-478.

[3]陸宏霞.某院圍手術(shù)期預(yù)防中使用抗菌藥物的合理性分析[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2013，11（3）：210-211.

[4]崔麗君，王來(lái)成.抗菌藥物使用情況分析[J].臨床合理用藥雜志，2011，4（10）：93-94.

[5]馮艷霜，徐彥貴，高仲陽(yáng).我院96例第三代頭孢菌素注射應(yīng)用中的不安全因素分析[J].中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志，2008，28（1）：75-76.

[6]蔡志宏，邱明.門診部抗菌藥物使用情況分析[J].河北醫(yī)藥，2007，29（7）：753-754.

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1672-8351（2016）10-0166-02