微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定治療無(wú)神經(jīng)損傷胸腰椎骨折療效分析

高巨洲，才忠民，王琦，王歡，伍亮

廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院脊柱外科，廣東廣州510800

創(chuàng)傷導(dǎo)致的脊柱骨折，大約占全身骨折的5%～6%，傳統(tǒng)的脊柱后路切開(kāi)復(fù)位椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)仍是最常見(jiàn)的手術(shù)方式[1]。但傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)需要廣泛剝離椎旁軟組織，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)對(duì)椎旁肌肉造成持續(xù)牽拉損傷，術(shù)中出血多，對(duì)患者的損傷較大，患者手術(shù)后的恢復(fù)慢。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根內(nèi)固定是傳統(tǒng)開(kāi)放椎弓根內(nèi)固定的微創(chuàng)手術(shù)方式，該手術(shù)方式具有對(duì)椎旁軟組織的創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、術(shù)后疼痛輕的優(yōu)點(diǎn)[2]，有利于患者術(shù)后快速康復(fù)。該文通過(guò)該院于2017年4月—2019年5月期間進(jìn)行治療的無(wú)神經(jīng)損傷胸腰椎骨折患者60例，評(píng)定治療無(wú)神經(jīng)損傷胸腰椎骨折應(yīng)用微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的無(wú)神經(jīng)損傷胸腰椎骨折患者60例，按照手術(shù)方式進(jìn)行分組，分為微創(chuàng)組（28例）、開(kāi)放組（32例）。微創(chuàng)組男17例，女11例；年齡在22～58歲，平均值（45±1.65）歲；病變椎體分別為T(mén)12 6個(gè)，L1 14個(gè)，L2 8個(gè)，28例患者均為單個(gè)椎體新鮮骨折，無(wú)脊髓和神經(jīng)受損表現(xiàn)。開(kāi)放組男19例，女13例；年齡在23～59歲，平均值（46±1.72）歲；病變椎體分別為T(mén)11 2個(gè)，T12 7個(gè)，L1 15個(gè)，L2 8個(gè)，32例患者均為單個(gè)椎體新鮮骨折，無(wú)脊髓和神經(jīng)受損表現(xiàn)。所有患者均簽署知情同意書(shū)，并通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，對(duì)比兩組患者的上述各資料，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)時(shí)患者全身麻醉，取俯臥位，懸空腹部，使胸腰段保持輕度過(guò)伸位。

1.2.1 開(kāi)放組 行傳統(tǒng)開(kāi)放椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)，采用傳統(tǒng)后正中入路切開(kāi)皮膚、皮下組織及深筋膜,將骶棘肌向兩側(cè)剝離，暴露傷椎及上下相鄰椎體、椎板及關(guān)節(jié)突。在椎弓根“人字嵴”位置直視下擰入椎弓根螺釘，安裝連接桿，用撐開(kāi)器雙側(cè)同時(shí)撐開(kāi)復(fù)位并擰緊固定各部件。

1.2.2 微創(chuàng)組 行經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定治療，方式如下：利用C型臂X線(xiàn)機(jī)進(jìn)行透視，利用體表格子定位器對(duì)傷椎上、下相鄰兩個(gè)椎體的4個(gè)椎弓根進(jìn)行體表定位并標(biāo)記，在皮膚標(biāo)記處偏外0.5～1 cm分別作4個(gè)長(zhǎng)2.0 cm縱行切口，透視下位于椎弓根“眼睛”的10點(diǎn)或2點(diǎn)位置為穿刺針的進(jìn)針點(diǎn)，向內(nèi)側(cè)傾斜5～10°刺入椎體內(nèi)，以未突破椎弓根內(nèi)側(cè)皮質(zhì)為度。當(dāng)穿刺針尖端位于椎體前中1/3并確認(rèn)無(wú)誤后，植入導(dǎo)絲后取出穿刺針，并進(jìn)行攻絲、測(cè)深、擰入適當(dāng)直徑及長(zhǎng)度的螺釘，并且利用預(yù)彎鈦棒進(jìn)行植入，安裝縱向撐開(kāi)裝置并適度撐開(kāi)復(fù)位固定,擰緊尾端螺帽,折斷椎弓根釘U(kuò)形尾端，縫合切口。見(jiàn)圖1。

1.3 術(shù)后處理

兩組術(shù)后處理相同。根據(jù)患者疼痛情況，術(shù)后3～5 d在腰椎支具保護(hù)下開(kāi)始下床行走，并指導(dǎo)患者行腰背肌功能鍛煉。

1.4 觀察標(biāo)準(zhǔn)

①對(duì)比兩組患者手術(shù)時(shí)間、手術(shù)中的出血量、手術(shù)后的疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分、治療前后患者傷椎前緣高度（%）、Cobb角。②傷椎前緣高度（%）:傷椎前緣高度/(傷椎上位椎體前緣高度/2+傷椎下位椎體前緣高度/2)×100.0%[3]。 ③Cobb角:胸腰椎側(cè)位X線(xiàn)片上傷椎上位椎體上終板線(xiàn)的垂線(xiàn)與傷椎下位椎體下終板線(xiàn)垂線(xiàn)的交角。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

將60例患者的數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，計(jì)量資料以（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時(shí)間、手術(shù)中的出血量、手術(shù)后的疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分

微創(chuàng)組的手術(shù)中出血量、手術(shù)后疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分均比開(kāi)放組低，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。微創(chuàng)組的手術(shù)時(shí)間與開(kāi)放組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1兩組患者手術(shù)時(shí)間、手術(shù)中的出血量、手術(shù)后的疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分比較（±s）Table 1 Comparison of the operation time,the amount of bleeding during the operation,and the visual analog score of pain after the operation between the two groups（±s）

表1兩組患者手術(shù)時(shí)間、手術(shù)中的出血量、手術(shù)后的疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分比較（±s）Table 1 Comparison of the operation time,the amount of bleeding during the operation,and the visual analog score of pain after the operation between the two groups（±s）

組別手術(shù)時(shí)間（min）手術(shù)中的出血量(mL）手術(shù)后1周疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（分）手術(shù)后1個(gè)月疼痛視覺(jué)模擬評(píng)（分）微創(chuàng)組（n=28）開(kāi)放組（n=32）t值P值116.5±9.3 113.8±13.2 0.903 0.370 82.3±9.2 235.8±27.5 28.164 0.000 2.4±0.6 3.6±0.5 8.449 0.000 1.05±0.28 1.55±0.20 8.032 0.000

2.2 治療前后傷椎前緣高度、Cobb角

兩組患者手術(shù)后的1周，12個(gè)月的傷椎前緣高度高于手術(shù)前，Cobb角低于手術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組手術(shù)之前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2、表3。

表2治療前后兩組患者傷椎前緣高度比值比較[（±s），%]Table 2 Comparison of the ratio of the height of injured anterior vertebrae between the two groups before and after treatment[（±s），%]

表2治療前后兩組患者傷椎前緣高度比值比較[（±s），%]Table 2 Comparison of the ratio of the height of injured anterior vertebrae between the two groups before and after treatment[（±s），%]

注：微創(chuàng)組手術(shù)前和手術(shù)后1周對(duì)比：t=18.730，P=0.000；開(kāi)放組手術(shù)前和手術(shù)后1周對(duì)比：t=21.621，P=0.000；微創(chuàng)組手術(shù)前和手術(shù)后12個(gè)月對(duì)比：t=24.488，P=0.000；開(kāi)放組手術(shù)前和手術(shù)后12個(gè)月對(duì)比：t=23.194，P=0.000

組別微創(chuàng)組（n=28）開(kāi)放組（n=32）t值P值傷椎前緣高度手術(shù)之前 手術(shù)后的1周 手術(shù)后的12個(gè)月56.4±5.4 54.1±7.0 1.410 0.164 89.4±7.6 91.4±6.8 1.076 0.286 87.5±4.0 90.1±5.3 0.120 0.238

表3治療前后兩組患者Cobb角比較[（±s），°]Table 3 Comparison of Cobb angle between two groups of patients before and after treatmentt[（±s），°]

表3治療前后兩組患者Cobb角比較[（±s），°]Table 3 Comparison of Cobb angle between two groups of patients before and after treatmentt[（±s），°]

注：微創(chuàng)組手術(shù)前和手術(shù)后1周對(duì)比：t=21.192，P=0.000；開(kāi)放組手術(shù)前和手術(shù)后1周對(duì)比：t=24.329，P=0.000；微創(chuàng)組手術(shù)前和手術(shù)后12個(gè)月對(duì)比：t=19.990，P=0.000；開(kāi)放組手術(shù)前和手術(shù)后12個(gè)月對(duì)比：t=22.216，P=0.000

組別微創(chuàng)組（n=28）開(kāi)放組（n=32）t值P值Cobb角手術(shù)之前 手術(shù)后的1周 手術(shù)后的12個(gè)月17.9±2.8 18.2±2.6 0.403 0.669 5.7±1.2 5.5±1.4 0.590 0.558 5.9±1.5 6.0±1.7 0.240 0.811

圖1患者，男，55歲，L1椎體壓縮性骨折，行微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)

3 討論

近幾年，隨著社會(huì)的發(fā)展以及交通事故的每年增加，脊柱骨折的發(fā)生率也逐漸增高，其中多數(shù)為胸腰椎壓縮性骨折。臨床上采用傳統(tǒng)的后路開(kāi)放椎弓根螺釘固定技術(shù)已取得較為理想效果，但隨著研究的深入，有學(xué)者提出，進(jìn)行傳統(tǒng)的后路開(kāi)放椎弓根螺釘固定技術(shù)時(shí)，需要對(duì)患者的椎旁肌肉進(jìn)行剝離，在手術(shù)后容易出現(xiàn)肌肉纖維化、肌肉能力下降的可能性，隨著病情的演化，甚至在手術(shù)后患者會(huì)出現(xiàn)腰部肌肉疼痛、僵硬等可能性，影響了患者的活動(dòng)[4-5]，對(duì)患者的傷害比較大，也不利于手術(shù)后的恢復(fù)，患者對(duì)手術(shù)的滿(mǎn)意度也會(huì)大幅度下降。近幾年，隨著脊柱微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，臨床上發(fā)現(xiàn)應(yīng)用微創(chuàng)經(jīng)皮置入椎弓根螺釘技術(shù)可以取得更加理想的結(jié)果，和傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)相比，該手術(shù)不需要對(duì)患者的椎旁肌肉進(jìn)行剝離，造成二次損傷，也不會(huì)影響脊柱后方結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性，對(duì)患者的傷害比較小，手術(shù)后的疼痛也不那么強(qiáng)烈，有利于患者術(shù)后恢復(fù)[6-7]。該次實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)證實(shí)，微創(chuàng)組的手術(shù)中的出血量（82.3±9.2）mL，手術(shù)后1周、1個(gè)月的疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（2.4±0.6）分、（1.05±0.28）分明顯低于開(kāi)放組（P＜0.05），這與王京亮等[8]學(xué)者在相關(guān)研究中的得出，患者行經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)后，其術(shù)中出血量（80.33±8.9）mL，術(shù)后1個(gè)月的疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分為（1.11±0.33）分，明顯低于切開(kāi)椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)后的出血量和疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分，與該文所得結(jié)果相近。說(shuō)明采用微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根置釘治療，縮減了手術(shù)時(shí)間和手術(shù)中的出血量，有利于患者椎體恢復(fù)正常，具有較好的前景。

綜上所述，行微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定治療，術(shù)中出血少，椎旁肌肉剝離少，術(shù)后疼痛輕，手術(shù)效果較為理想，有利于患者術(shù)后快速康復(fù)，且微創(chuàng)技術(shù)更容易被患者接受。該研究不足之處為非隨機(jī)回顧性研究，納入的病例數(shù)較少，也未考慮傷椎壓縮程度可能會(huì)影響研究結(jié)果，需進(jìn)一步深入研究。