輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)與體外沖擊波碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石的臨床比較分析

孫偉

山東省日照市嵐山區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科，山東日照276800

隨著我國微創(chuàng)手術(shù)的技術(shù)不斷提升，體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）已逐漸成為了目前治療輸尿管碎石術(shù)的常規(guī)治療措施。但兩組方案在治療輸尿管不同位置結(jié)石及結(jié)石大小的臨床效果各有所長[1-2]。在2017年1月—2019年10月在該院泌尿外科接受治療的68例輸尿管結(jié)石患者，分別采用輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)（治療Ⅰ)和體沖擊波碎石術(shù)（治療Ⅱ）進(jìn)行治療，針對兩者的臨床治療效果進(jìn)行對比分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在該院參與治療的患者有68例，以治療方案為標(biāo)準(zhǔn)分成兩組即輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)組(治療Ⅰ組)、體沖擊波碎石術(shù)組(治療Ⅱ組)。其中治療Ⅰ組患者有34例，男性20例，女性14例；年齡在22～70歲，平均(33.5±7.3)歲；通常其結(jié)石直徑在0.6～2.1 cm范圍內(nèi)，其平均直徑為(1.19±0.35)cm；其中＞1.0 cm的結(jié)石患者有16例，≤1.0 cm的結(jié)石患者有18例；另外患有輸尿管上段結(jié)石的患者有13例，患中段結(jié)石的有7例，患下段結(jié)石的有14例；合并輸尿管息肉者2例，有手術(shù)史1例，腎功能異常1例。

治療Ⅱ組患者有34例，男18例，女16例；年齡22～73歲，平均(34.9±5.6)歲；結(jié)石直徑0.5～1.9 cm，平均(1.22±0.41)cm；其中有17例患者結(jié)石直徑＞1.0 cm者，17例患者的結(jié)石直徑≤1.0 cm；16例結(jié)石位置位于輸尿管上段，12例患者結(jié)石位于中段，下段結(jié)石位置6例；所有患者均無出現(xiàn)輸尿管狹窄及腎功能障礙等癥狀。對比兩組患者的一般資料，觀察患者的結(jié)石位置、結(jié)石形態(tài)、性別、年齡、癥狀等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有研究意義。實(shí)驗(yàn)前向該院倫理委員會提交實(shí)驗(yàn)資料，經(jīng)審核同意后再進(jìn)行；并在患者及家屬在知悉研究內(nèi)容的情況下簽訂知情同意書。

1.2 評判標(biāo)準(zhǔn)

患者均患有不同疼痛程度的腰部不適感、尿痛、腎絞痛等臨床癥狀，通過檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)石，根據(jù)B型超聲檢查、X線檢查、泌尿系X線平片、CT檢查以及靜脈尿路造影等結(jié)果確診為輸尿管結(jié)石。

1.3 方法

治療Ⅰ組：由美國制造的醫(yī)用鈥激光碎石機(jī)。對硬膜連續(xù)進(jìn)行外麻醉，取結(jié)石位，采用Wolf F8/9.8.硬性輸尿管鏡，利用光纖的自動化操作模式將其腔插至結(jié)石位置，上行至結(jié)石下方，精確查看結(jié)石及周邊輸尿管的黏膜狀況，探探清結(jié)石后利用內(nèi)窺鏡操作腔道插入激光傳導(dǎo)光纖(545μm或360μm)直抵結(jié)石，將功率設(shè)置為1.0～1.5 W能量為10～15 J、8～15 Hz，行鈥激光碎石術(shù)至碎石塊＜0.3 cm。將易發(fā)性結(jié)石進(jìn)行一一粉碎。當(dāng)結(jié)石周圍由組織、狹隘或出現(xiàn)肉芽組織時(shí)，輸尿管管腔內(nèi)腔光滑通暢。對合并有輸尿管黏膜損傷較重或輸尿管出血，予以鈥激光的形式進(jìn)行切除。若手術(shù)過程較長，并出現(xiàn)輸尿管黏膜損傷較重以及輸尿管出血等癥狀時(shí)，留置雙J管作內(nèi)引流，留置時(shí)間為2～6周，通常手術(shù)后需將導(dǎo)尿管留置1～3 d；若手術(shù)治療過程較短，且輸尿管無出現(xiàn)損傷或出現(xiàn)癥狀者，將不需要留置雙J管和導(dǎo)尿管。只需在在手術(shù)后給與患者進(jìn)行常規(guī)抗生素、排結(jié)石和利尿方面的治療。

治療Ⅱ組：Dorn ier IV外沖擊波碎石機(jī)利用水下電極的尖端通過瞬間高壓放電產(chǎn)生的沖擊波，患者無需麻醉，關(guān)鍵時(shí)刻可對患者采用杜冷丁等止痛藥物。依照患者輸尿管結(jié)石出現(xiàn)的位置，選擇相應(yīng)的手術(shù)體位，患上段結(jié)石的患者建議仰臥，患中段結(jié)石建議俯臥，患下段結(jié)石的患者建議仰臥和俯臥，在進(jìn)行碎石的過程中，可利用X線進(jìn)行跟蹤定位，加在一起的治療次數(shù)不可＞3次，且每次間隔治療時(shí)間在2周內(nèi)，碎石結(jié)束后的1周～3個(gè)月內(nèi)需進(jìn)行B超或尿路系X平片進(jìn)行復(fù)查，3個(gè)月后，分別對出院后的兩組患者進(jìn)行術(shù)后隨訪。

1.4 觀察指標(biāo)及療效判定

觀察治療Ⅰ組和治療Ⅱ組治療的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后的3個(gè)月結(jié)石排出率及并發(fā)癥的發(fā)生率進(jìn)行對比分析。結(jié)石手術(shù)3個(gè)月后，通過對患者的隨訪、復(fù)查的結(jié)果為主，如若結(jié)石以全部被排除，則此治療方式為有效，反之則是無效治療。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

利用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行對比，其中用（%）表示計(jì)數(shù)資料，采用χ2檢驗(yàn)，用（±s）表示計(jì)量資料，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療Ⅰ組的手術(shù)治療時(shí)間顯著低于治療Ⅱ組，其治療Ⅱ組的結(jié)石排凈率明顯沒有治療Ⅰ組的高。見表1、2、3。

治療Ⅰ組治療結(jié)石明顯少于治療Ⅱ組的平均手術(shù)時(shí)間，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)；對直徑＞1.0 cm的輸尿管結(jié)石，治療Ⅰ組術(shù)后3個(gè)月結(jié)石排凈率為87.5%，明顯高于治療Ⅱ組的82.4%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；而對于直徑≤1.0 cm的輸尿管結(jié)石，治療Ⅰ組和治療Ⅱ組術(shù)后3個(gè)月結(jié)石排凈率分別為88.8%和64.7%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.010,P＞0.05)。治 療Ⅱ組 上 段 結(jié) 石 的 有 效 率 為81.3%，顯著低于中下段結(jié)石66.7%，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；治療Ⅰ組并發(fā)癥發(fā)生率為2.3%，治療Ⅱ組無明顯并發(fā)癥發(fā)生。

表2兩組患者術(shù)后3個(gè)月結(jié)石排凈率對比（%）Table 2 Comparison of net calculus expulsion rate between the two groups 3 months after surgery(%)

表1兩組平均手術(shù)時(shí)間比較[（±s），min]Table 1 Comparison of mean operation time between the two groups[（±s），min]

表1兩組平均手術(shù)時(shí)間比較[（±s），min]Table 1 Comparison of mean operation time between the two groups[（±s），min]

組別 ＞1.0 cm手術(shù)時(shí)間 ≤1.0 cm手術(shù)時(shí)間治療Ⅰ組（n=34）治療Ⅱ組（n=34）t值P值34.6±2.7 55.1±3.2 28.550＜0.05 23.2±1.4 41.5±2.8 34.086＜0.05

表3治療Ⅰ與治療Ⅱ治療不同部位輸尿管結(jié)石有效率(術(shù)后3月結(jié)石排凈率)的比較（%）Table 3 TreatmentⅠandⅡureteral calculi at different positions of the efficient treatment(postoperative march stone row of net rate)

3 討論

由于治療Ⅱ（體外沖擊波碎石術(shù)）不需要開刀、傷害小、無副組織、治療方便，其利用患者的背部、腹部及臀部等組織的位置來擊碎治療的[3-4]，因此降低了并發(fā)癥的發(fā)生率。由于其治療的效果受其他方面等因素影響，例如：碎石機(jī)工作快慢、結(jié)石的大小、結(jié)石位置、結(jié)石數(shù)量以及結(jié)石有否被感染以及息肉的個(gè)數(shù)等。在進(jìn)行治療Ⅱ組中，其患者結(jié)石直徑＞1.0 cm的治療效果不明顯，其原因很可能是由于結(jié)石面積過大，導(dǎo)致沖擊波的力量沒有可擊碎結(jié)石的能力；此外，另一原因還有可能是因?yàn)榻Y(jié)石在通過治療方案Ⅱ的治療后沒有足夠的空間進(jìn)行分散，導(dǎo)致粉粹不徹底。治療Ⅱ方案中，其上段結(jié)石的有效率為81.3%遠(yuǎn)高于中下段結(jié)石66.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。差異存在的根本原因分為幾種：①患下段結(jié)石的輸尿管路徑過于窄小，導(dǎo)致被粉碎后沒有分散的空間，進(jìn)而影響結(jié)石粉碎不徹底；②患中、下段結(jié)石位置的輸尿管與腰椎位置離的過近，對其不容易進(jìn)行定位；另外中、下段結(jié)石在輸尿管上存留時(shí)間較長，造成結(jié)石遠(yuǎn)端輸尿管出現(xiàn)粘連狀況，以至于結(jié)石被擊碎后無法正常排出；③患者結(jié)石較嚴(yán)重極易發(fā)生梗阻，再者還會造成腎臟積水，影響腎率功能正常運(yùn)行，導(dǎo)致腎臟出現(xiàn)較多積水，尿液對結(jié)石的沖擊小，很難將結(jié)石排出體內(nèi)。顧燕等人[5]通過對982例患者進(jìn)行研究，選擇體外沖擊波碎石患者580例，選擇輸尿管鏡鈥激光碎石患者402例，將兩組碎石成功率、并發(fā)癥進(jìn)行比較研究。其結(jié)果顯示，結(jié)石直徑＞1 cm，輸尿管鏡鈥激光碎石組的總體碎石成功率（85.4%）顯著優(yōu)于體外沖擊波碎石組（60.7%），輸尿管鏡鈥激光碎石組的并發(fā)癥發(fā)生率（6.1%）顯著低于體外沖擊波碎石組的并發(fā)癥發(fā)生率（15.4%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；結(jié)石直徑≤1 cm，輸尿管鏡鈥激光碎石組的總體碎石成功率與術(shù)后發(fā)癥率與體外沖擊波碎石組相似，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。其研究結(jié)果與該文一致。

目前輸尿管鏡碎石術(shù)的設(shè)備有很多種，其中被廣泛應(yīng)用的治療措施就是鈥激光[6-7]。鈥激光是一種高能脈沖式激光，波長為2.1，其功率可快速運(yùn)轉(zhuǎn)到10 kW，通過鈥激光釋放出的能量，可使光纖末端與結(jié)石之間由水汽變成小空泡，最后結(jié)合能量的傳遞再將結(jié)石擊碎成粉末狀[8-10]。根據(jù)鈥激光來治療輸尿管結(jié)石時(shí)，其存在的特征包括幾個(gè)內(nèi)容：①脈沖速度極快，僅為0．25 ms，低于熱傳導(dǎo)時(shí)間，進(jìn)而避免了對周邊組織造成的熱損傷；②其功率足夠?qū)⒑喾N成分的結(jié)石擊碎；③對人體組織穿透深度很淺，對周圍組織損傷最小，具有很高的安全性[5]；④鈥激光的主要傳遞方式是軟光纖，其輸尿管軟硬程度對輸尿管的創(chuàng)傷范圍有一定的緩解效率，且患者的疼痛感較弱，術(shù)后恢復(fù)快；⑤具有切割、汽化及凝血等功能，可將遠(yuǎn)端輸尿管窄或存有息肉的結(jié)石統(tǒng)一排出體外，幾乎無出血現(xiàn)象，進(jìn)而提升了治療結(jié)石的成功率[11-12]。

綜上所述，當(dāng)選擇治療輸尿管結(jié)石的治療方案依據(jù)時(shí)，通常將直徑＞1.0 cm并伴有輸尿管息肉及輸尿管狹窄的結(jié)石，特別是處于中下段的結(jié)石，首先選擇的治療方案就是鏡鈥激光碎石術(shù)。另外，對于直徑1.0 cm的輸尿管結(jié)石，特別是輸尿管上段結(jié)石，則優(yōu)先選擇體外沖擊波碎石術(shù)（治療Ⅱ）。