ICU重癥社區(qū)獲得性肺炎的管理

練書堅(jiān)

【中圖分類號(hào)】R563.1【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1672-3783（2020）08-24--02

在過去十年，重癥社區(qū)獲得性肺炎（SCAP）發(fā)生率明顯升高，當(dāng)出現(xiàn)了膿毒性休克需要血管升壓藥或出現(xiàn)呼吸衰竭需要?dú)夤懿骞軝C(jī)械通氣的CAP直接進(jìn)入ICU治療。在ICU的SCAP死亡率高達(dá)30-40%。CAP患者容易出現(xiàn)心血管并發(fā)癥，如：心功能衰竭，心肌梗塞或原有心律失常加重，這些也增加了患者的死亡率。在早期重癥CAP患者無膿毒性休克或呼吸衰竭，導(dǎo)致者進(jìn)入ICU較晚，從而增加患者死亡率。在急診CAP患者中，由于沒有立即入住ICU的指證，早期識(shí)別那部分能夠快速進(jìn)展從而導(dǎo)致不良預(yù)后的患者是個(gè)大的挑戰(zhàn)，Sallun.J等教授綜述進(jìn)入ICU的SCAP患者的管理，近期發(fā)表在J.Crit.care上。

重癥社區(qū)獲得性肺炎定義

SCAP是一個(gè)進(jìn)展性疾病，從局部炎癥到系統(tǒng)性全身炎癥，導(dǎo)致一系列感染相關(guān)的并進(jìn)行性發(fā)展的并發(fā)癥：敗血癥、膿毒血癥、感染性休克和多器官功能障礙。從而出現(xiàn)呼吸衰竭、循環(huán)衰竭、先前合并癥的惡化和初始抗感染治療失敗等導(dǎo)致患者進(jìn)行性惡化。促炎介質(zhì)和抗炎介質(zhì)相互作用，從而導(dǎo)致凝血功能亢進(jìn)和纖溶功能受損。

肺炎嚴(yán)重評(píng)分（PSI）和CURB-65是常見的肺炎嚴(yán)重程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，但是對于是否入住ICU的SCAP標(biāo)準(zhǔn)是不夠的。在2007年，IDSA/ATS指南中符合一個(gè)主要標(biāo)準(zhǔn)或者是大于等于三個(gè)次要標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)入ICU的指征。Liapikou等研究表示，CAP符合主要標(biāo)準(zhǔn)符合進(jìn)入ICU的條件，但是只滿足次要標(biāo)準(zhǔn)三項(xiàng)或者更多，患者的死亡率不會(huì)增加。

CAP進(jìn)入ICU的標(biāo)準(zhǔn)

主要標(biāo)準(zhǔn)：需要有創(chuàng)機(jī)械通氣。2.感染性休克需要使用血管升壓素次要標(biāo)準(zhǔn)：1.呼吸頻率>30次/分。2.PaO2/FiO2≤250。3.多肺葉浸潤。4.血尿素氮≥20mg/dl。5.白細(xì)胞減少：WBC<36°C）。8.低血壓：收縮壓<90mmHg，或者需要積極液體復(fù)蘇。最近新的評(píng)價(jià)方法有很多，如Espana等提出的SCAP的預(yù)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)、澳大利亞Charles等提出AMART-COP方法、一個(gè)結(jié)合了美國-法國的評(píng)分叫做REA-ICU指南，但是各種評(píng)價(jià)方法均有其的局限性，都不能避免CAP患者轉(zhuǎn)入ICU過晚或降低其死亡率。有研究表示，延期轉(zhuǎn)入ICU將使CAP患者的死亡率增加2-2.6倍。炎癥標(biāo)志物來決定是否轉(zhuǎn)入ICU將是未來研究的重點(diǎn)。在急診科，需要使用血管收縮藥物的CAP患者轉(zhuǎn)入ICU的死亡率低于普通病房，由于不同的病房使用血管收縮藥物不一樣，這些研究也只限于部分病例。所以在急診科，早期識(shí)別那部分無系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征或者膿毒性休克的CAP患者非常重要。在急診科，需要使用血管收縮藥物的CAP患者轉(zhuǎn)入ICU的死亡率低于普通病房，由于不同的病房使用血管收縮藥物不一樣，這些研究也只限于部分病例。所以在急診科，早期識(shí)別那部分無系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征或者膿毒性休克的CAP患者非常重要。

管理策略

早期復(fù)蘇——6h內(nèi)復(fù)蘇達(dá)標(biāo)

（1C）開始晶體復(fù)蘇和適當(dāng)使用白蛋白

（1B）當(dāng)需要大量晶體來維持血壓時(shí)加用白蛋白（1C）避免使用羥乙基淀粉（1C）當(dāng)患者有灌注不足或者可疑的血容量減少，開始復(fù)蘇使用晶體液≥30ml/kg（1C）液體管理持續(xù)到血容量不足改善（1C）去甲腎上腺素作為血管升壓素首選，保持平均血壓在65mmhg（1B）需要其他藥物來維持血壓時(shí)使用腎上腺素（2B）如果能夠耐受，停用去甲腎上腺素后使用血管加壓素0.03U/分除非有心率失常低風(fēng)險(xiǎn)，明顯的左室收縮功能下降或者是心率慢時(shí)避免使用多巴胺（2C）在出現(xiàn)心肌收縮功能下降時(shí)（如：心臟充盈壓升高，或心輸出量降低）或者盡管足夠的血容量和平均動(dòng)脈壓仍有持續(xù)的灌注不足時(shí)加入或者聯(lián)用多巴酚丁胺（1C）如果足夠的液體復(fù)蘇和血管加壓治療維持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，避免靜脈使用皮質(zhì)醇。如果要使用氫化可的松，200mg/天。急性肺損傷或ARDS，沒有明顯證據(jù)顯示組織灌注不足時(shí)，使用控制性液體復(fù)蘇（1C）腦保護(hù)使用鎮(zhèn)靜藥，目的是達(dá)到特殊的劑量遞增結(jié)束點(diǎn)（IB）如果無ARDS，盡量避免使用神經(jīng)肌肉阻滯藥（1C）在嚴(yán)重的ARDS患者中，早期短期血液動(dòng)力要進(jìn)行管理。

機(jī)械通氣的管理

延期氧氣管理超過3h，是SCAP患者死亡的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。許多研究證實(shí)，在部分肺炎患者中，特別是在COPD患者中使用無創(chuàng)通氣對患者是有效的，在54%的ARDS患者中使用無創(chuàng)通氣，可以避免氣管插管。一般的支持管理血糖控制在10mmol/L以內(nèi)（IA）經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療指南中強(qiáng)調(diào)在進(jìn)入ICU患者中的CAP患者，早期，強(qiáng)力，適當(dāng)?shù)墓芾碇陵P(guān)重要。嚴(yán)格按照指南操作能提高患者的生存率。Shorr等的多中心研究表示，沒有按照指南推薦的抗感染方案治療的SCAP患者，會(huì)增加患者使用機(jī)械通氣的幾率。Rodriguez等研究結(jié)果表明，在進(jìn)入ICU后，SCAP聯(lián)合抗感染治療可增加患者的生存率。ICU的CAP患者中綠膿桿菌感染的風(fēng)險(xiǎn)包括：長期使用廣譜抗生素，結(jié)構(gòu)性肺部（支氣管擴(kuò)張），反復(fù)急性加重的COPD，使用激素治療，營養(yǎng)不良，HIV和其它免疫抑制患者。

調(diào)整治療方案的管理

在2009年H1N1流行病中，研究流行性感冒合并肺炎的患者中，2天之內(nèi)抗病毒治療減少機(jī)械通氣H1N1患者的死亡率，除了使用神經(jīng)氨酸苷酶抑制劑如：奧司他韋或者是扎那米韋抗病毒性肺炎，還可加用抗肺炎鏈球菌和金黃色葡萄球菌球菌的藥物治療。輔助治療在重癥肺炎中，激素沒有像膿毒性休克中那么廣泛使用。目前的觀點(diǎn)是低劑量使用激素能夠減少肺炎的嚴(yán)重反應(yīng)和改善疾病進(jìn)展。2013年Confalonieri的meta分析表示，低劑量的激素可以使患者生存受益。在肺孢子菌肺炎中使用激素明顯有效（強(qiáng)的松40mg，每天兩次），在膿毒性休克患者中對液體復(fù)蘇和血管收縮劑反應(yīng)不好時(shí)使用靜脈氫化可的松200mg/天，使用7天或者使用到停用血管收縮劑（2C）。

后續(xù)管理

在6小時(shí)復(fù)蘇后我們必須注意一下四點(diǎn)：

1.是否進(jìn)一步液體復(fù)蘇。

2.進(jìn)一步或者另外的血液動(dòng)力學(xué)治療：多巴酚丁胺，腎上腺素，血管加壓素。

3.輔助治療：激素。

4.重新評(píng)估選擇抗生素。