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    一例StanfordA型主動脈夾層合并AMI患者術(shù)后護(hù)理

    2020-08-17 09:50:07楊婷婷王哲蕓王志剛葉家欣
    健康必讀·下旬刊 2020年8期
    關(guān)鍵詞:主動脈夾層急性心肌梗死護(hù)理

    楊婷婷 王哲蕓 王志剛 葉家欣

    【摘 要】:總結(jié)了一例StanfordA型主動脈夾層合并急性心肌梗死(acutemyocardialinfarction,AMI)患者的術(shù)后護(hù)理經(jīng)驗。患者住院期間先后經(jīng)歷了升主動脈置換+主動脈弓置換+降主動脈支架植入術(shù),冠狀動脈造影+經(jīng)皮冠狀動脈球囊擴張術(shù)+經(jīng)皮冠狀動脈支架植入術(shù),主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)(Intra-AorticBalloonPump,IABP),主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)。護(hù)理要點包括:嚴(yán)密的病情觀察、血流動力學(xué)監(jiān)測、呼吸功能的監(jiān)測、并發(fā)癥的觀察,包括出血、感染、腎功能不全?;颊咦≡?9天后病情好轉(zhuǎn),轉(zhuǎn)出ICU。

    【關(guān)鍵詞】:主動脈夾層 急性心肌梗死 護(hù)理

    【中圖分類號】R473.5【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A【文章編號】1672-3783(2020)08-24--01

    主動脈夾層(Aorticdissection,AD)是由于多種原因引起主動脈壁中層內(nèi)撕裂,在主動脈壁中形成裂縫,在裂縫中存在血流,血流的形態(tài)可能是動態(tài)的,也有可能是凝固狀態(tài)的,屬于一種十分嚴(yán)重的主動脈疾病,患者病情重,死亡率高。AD是心血管疾病的災(zāi)難性急癥,起病急、病死率高,如不及時診治,在24h內(nèi)每小時死亡率為1%~2%,48內(nèi)死亡率高達(dá)50%,發(fā)病1周內(nèi)死亡率達(dá)60%~70%,5年生存率僅為10%~15%,AD如果合并急性心肌梗死預(yù)后則進(jìn)一步惡化,堪稱臨床災(zāi)難。我科于2019年7月收治了一例StanfordA型主動脈夾層患者,該患者入院后先后經(jīng)歷了升主動脈置換+主動脈弓置換+降主動脈支架植入,冠狀動脈造影+經(jīng)皮冠狀動脈球囊擴張術(shù)+經(jīng)皮冠狀動脈支架植入術(shù),主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù),主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)。住院期間,患者面臨心源性休克、呼吸功能衰竭,手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥:出血、感染、腎功能不全等多種護(hù)理問題,經(jīng)積極治療和精心護(hù)理,順利轉(zhuǎn)出ICU?,F(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗報告如下。

    1 臨床資料

    患者男,46歲,因胸悶不適兩周入院。胸部CT檢查示主動脈夾層,急診以主動脈夾層收入我科?;颊呒韧懈哐獕翰∈?5年,口服厄貝沙坦片,血壓控制可。腦出血病史,未留有后遺癥。入院查體:體溫:36.3℃,脈搏:73次/分,呼吸:20次/分,四肢血壓:左上肢血壓88/69mmHg、右上肢血壓測不出、左下肢血壓130/75mmHg、右下肢血壓120/70mmHg。神志清,精神可,四肢肌力Ⅳ級,四肢末梢皮溫涼,口唇紫紺,雙側(cè)橈動脈搏動可及,雙側(cè)股動脈搏動可及、對等,雙側(cè)足背動脈搏動可及。床邊心電圖顯示:竇性心律不齊,ST-T波改變,Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)QS型。床邊心超顯示主動脈瓣輕度反流,室壁運動不協(xié)調(diào)。入院診斷為主動脈夾層(StanfordA型)。完善術(shù)前準(zhǔn)備,予急診手術(shù),在全麻體外循環(huán)下行升主動脈置換+主動脈弓置換+降主動脈支架植入術(shù),術(shù)中證實為慢性夾層,無急性發(fā)作,全心包腔黏連,巨大主動脈瘤,升主動脈,主動脈弓,降主動脈瘤樣擴張,直徑約10cm,夾層內(nèi)可見大量灰白色陳舊性血栓形成。手術(shù)時間9小時,心肌阻斷時間192min,體外循環(huán)機器運轉(zhuǎn)時291min。術(shù)后當(dāng)晚因少尿持續(xù)床邊血濾,術(shù)后第二天心電圖示房顫伴快速心室率,Ⅲ和aVF導(dǎo)聯(lián)ST-T弓背抬高,心超示二尖瓣、三尖瓣、主動脈瓣輕度反流,EF36%,考慮心肌缺血損傷,術(shù)后第三天行冠狀動脈造影+經(jīng)皮冠狀動脈球囊擴張術(shù)+經(jīng)皮冠狀動脈支架植入術(shù),造影結(jié)果顯示LAD近、中段彌漫輕度斑塊。LCX遠(yuǎn)段彌漫輕度斑塊。RCA近段局限狹窄90%,中、遠(yuǎn)段彌漫輕度斑塊,狹窄20-30%,PLA近段狹窄40-50%,RCA近段植入一枚支架。術(shù)后第6天因心源性休克,循環(huán)不穩(wěn),在DSA下放置主動脈內(nèi)球囊反搏,術(shù)后第10天拔出氣管插管,術(shù)后第13天撤除IABP。術(shù)后第18天復(fù)查CT顯示,主動脈內(nèi)漏形成,于當(dāng)天行主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù),術(shù)后恢復(fù)順利,回室后8h10min順利脫機拔管?;颊咦≡?9天后病情好轉(zhuǎn),轉(zhuǎn)出ICU。

    2 護(hù)理

    2.1 血流動力學(xué)的監(jiān)測

    2.1.1 升主動脈置換+主動脈弓置換+降主動脈支架植入術(shù)后三天內(nèi)

    患者術(shù)后回室時血管活性藥有去甲腎上腺素0.3ug/(kg.min)、多巴胺5.0ug/(kg.min)、米力農(nóng)0.5ug/(kg.min),心率98次/分,竇性節(jié)律,血壓為125/40mmHg,回室20min,心率127次/分,房顫心律,血壓下降到80/39mmHg,予垂體1-3u/h持續(xù)泵入,腎上腺素0.03-0.05ug/(kg.min),新活素20ug/h,去甲腎上腺素0.39ug/(kg.min)。5%葡萄糖注射液17ml+可達(dá)龍150mg持續(xù)泵入,20min泵完后,心率122-148次/分,房顫心律。予可達(dá)龍60mg/h持續(xù)泵入。5h后心律轉(zhuǎn)為竇性心律。術(shù)后第三天心律再次轉(zhuǎn)為房顫心律,140-162次/min,血壓最低至69/38mmHg,CVP17mmHg,CO/CI6.7-9.4/3.3-4.8,多巴胺5.0ug/kg/min、去甲腎上腺0.55ug/kg/min、腎上腺素0.02ug/kg/min、垂體4u/h、米力農(nóng)0.5ug/kg/min泵入,患者循環(huán)不穩(wěn),復(fù)查心電圖心電圖示房顫伴快速心室率,III、aVF導(dǎo)聯(lián)ST-T弓背抬高。心超示二尖瓣、三尖瓣、主動脈瓣輕度反流,EF36%,BNP:1530pg/ml,TNT:6.17ug/L,肌酸激酶MB同工酶為53U/L,考慮心肌缺血損傷,AMI并發(fā)心源性休克。AMI是最嚴(yán)重的心血管急癥,心源性休克又是AMI最危重的并發(fā)癥之一,其發(fā)生是由于大量壞死心肌收縮力減弱,心排出量顯著下降而導(dǎo)致的休克綜合征,病死率高達(dá)70%,當(dāng)天行冠狀動脈造影+經(jīng)皮冠狀動脈球囊擴張術(shù)+經(jīng)皮冠狀動脈支架植入術(shù)。因此術(shù)后三天內(nèi),嚴(yán)密觀察血壓,心律的動態(tài)變化,關(guān)注心電圖、心超、實驗室指標(biāo),CO/CI的范圍,異常時及時匯報醫(yī)生,遵醫(yī)囑調(diào)整血管活性藥,關(guān)注用藥后反應(yīng)及療效。

    2.1.2 冠狀動脈造影+經(jīng)皮冠狀動脈球囊擴張術(shù)+經(jīng)皮冠狀動脈支架植入術(shù)后

    術(shù)后6/3天內(nèi)循環(huán)依然不穩(wěn),心律為房顫心律,125-174次/min,血壓在63-175/37-74mmHg,CI在2.3-5.0L/min.m2,CO在5.1-10.4L/min,體循環(huán)阻力388-1440dyn.s.cm5,肺循環(huán)阻力122-177dyn.s.cm5,SVO2在46%-84%,血壓反復(fù)波動,及時調(diào)整血管活性藥,垂體0.5-3u/h,去甲腎上腺素0.5-0.9ug/(kg.min),腎上腺素0.01-0.03ug/(kg.min),可達(dá)龍30-60mg/h持續(xù)泵入,西地蘭0.2mg靜推,艾司洛爾20mg間斷靜推,肌酸激酶MB同工酶20U/L,肌鈣蛋白T4.510ug/L,B型尿鈉肽905.0pg/ml??紤]心肌灌注不足,存在低心排血量綜合征。藥物治療無效的低心排血量綜合征考慮植入IABP,尤其是缺血導(dǎo)致的低心排血量綜合征。予術(shù)后第6/3天在DSA下放置主動脈內(nèi)球囊反搏。在此過程中,護(hù)士嚴(yán)密觀察心率、血壓的波動,隨時調(diào)整血管活性藥的劑量。關(guān)注心電圖、心肌酶譜的變化,遵醫(yī)囑及時給予處理。

    2.1.3 IABP使用期間

    該患者在使用IABP期間,觸發(fā)方式為:心電觸發(fā),反搏比1:1,反搏壓由81mmHg上升至109-124mmHg,血壓波動在79-185/38-61mmHg,ACT維持在180-200s,血管活性藥劑量明顯減少,順利脫掉呼吸機輔助通氣,IABP帶管時間為142h30min。穿刺側(cè)肢體肌力Ⅳ級,患者肢體回暖。肌鈣蛋白T、肌酸激酶MB同工酶持續(xù)下降。保證患者IABP管道在位、通暢、無菌、妥善固定。關(guān)注IABP的反搏效果。觀察穿刺處有無紅腫,滲血,傷口敷料外觀是否干燥,雙側(cè)肢體溫度、顏色,肌張力及足背動脈搏動情況。

    2.2 呼吸功能的監(jiān)測與鍛煉

    2.2.1 呼吸機輔助呼吸階段

    急性呼吸功能不全(ARD)是急性A型主動脈夾層術(shù)后早期的主要并發(fā)癥之一,發(fā)病率為12.7%。主動脈夾層手術(shù)后死亡與ARD相關(guān)的病死率為20%?;颊呤中g(shù)時間9h,術(shù)后帶管的時間也較長,第一次帶氣管插管時間為10d11h20min,,再加上因做主動脈腔內(nèi)修復(fù)再次氣管插管,以及大量血液制品的輸注均容易引起患者的肺損傷。PO2在54.2-71.7mmHg。護(hù)理措施:(1)每班聽診雙肺呼吸音,交接插管深度,確保管道固定牢固。(2)每2-4h復(fù)查血氣分析,調(diào)整呼吸機參數(shù)。(3)患者帶氣管插管期間有躁動,會加重氧耗,遵醫(yī)囑給患者應(yīng)用芬太尼+艾貝寧鎮(zhèn)靜。(4)按需吸痰,關(guān)注痰液性質(zhì)、量。患者痰多,粘稠,術(shù)后三天更換呼吸機管道為主動濕化管道,觀察濕化效果。醫(yī)生予間斷纖支鏡吸痰。(5)每日復(fù)查胸片(6)協(xié)助翻身、拍背體療。

    2.2.2 拔除氣管插管后

    (1)第一次患者拔管后予面罩氧6L/min+高流量氧(50L/min、60%氧濃度)持續(xù)吸入。7h后患者因呼吸費力,指脈氧下降,予無創(chuàng)呼吸機輔助通氣,之后間斷無創(chuàng)通氣、儲氧面罩、高流量氧?;颊咭蜃鲋鲃用}腔內(nèi)修復(fù)術(shù),術(shù)中氣管插管,術(shù)后回室后8h10min順利拔管,予面罩、儲氧面罩交替給氧。(2)帶無創(chuàng)通氣時,予康惠爾透明貼貼于面罩壓迫面部位置,固定面罩的頭帶松緊適宜,過松會漏氣,過緊會造成面部壓瘡。(3)鼓勵患者咳嗽咳痰,指導(dǎo)患者深呼吸,協(xié)助拍背體療,予普米克2支+愛全樂2支+富露施1支霧化吸入Bid.(4)床邊胸片,留取痰培養(yǎng),關(guān)注結(jié)果。每班聽診雙肺呼吸音,關(guān)注是否有痰鳴音,關(guān)注指脈氧,血氣分析值。(5)早日下床進(jìn)行康復(fù)鍛煉。

    2.3 并發(fā)癥的觀察

    2.3.1 出血

    急性A型主動脈夾層患者的手術(shù)時間長,手術(shù)創(chuàng)面大,吻合技術(shù)操作難度較大,容易引起術(shù)后出血并發(fā)癥,出血是最嚴(yán)重最容易發(fā)生的并發(fā)癥。密切關(guān)注引流液的色、量、質(zhì)。該患者術(shù)后第一天引流血性液體1500ml,血色素下降至8.2g/L,遵醫(yī)囑予懸浮少白紅細(xì)胞4u、血漿600ml持續(xù)靜脈輸注。關(guān)注有無輸血反應(yīng),以及血色素是否有上升,保持引流通暢,關(guān)注引流液量是否減少。因患者冠狀動脈支架植入,予拜阿司匹林+倍林達(dá)抗凝?;颊呤褂肐ABP期間,應(yīng)用肝素和克賽抗凝,在此期間,更要加強關(guān)注患者有無出血表現(xiàn),如牙齦是否出血、皮膚有無出血點、是否發(fā)生便血、鼻腔出血現(xiàn)象。定期監(jiān)測凝血指標(biāo),及時調(diào)整抗凝藥物的劑量。在IABP期間發(fā)現(xiàn)患者血色素有下降趨勢,輸血后也無法緩解,懷疑有內(nèi)漏。拔出IABP管道后,復(fù)查CT,證實這一懷疑。立即行主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù),及時發(fā)現(xiàn)內(nèi)漏,對挽救患者的生命有多么重要。術(shù)后繼續(xù)監(jiān)測各凝血指標(biāo)、血色素與引流液的色、量、質(zhì)。各項指標(biāo)均有改善。

    2.3.2 感染

    急診手術(shù)、平均手術(shù)時間、平均體外循環(huán)時間、平均阻斷循環(huán)時間、平均深低溫停循環(huán)時間、平均輔助循環(huán)時間、平均拔管時間、平均CCU時間、平均住院天數(shù)、灌注不良綜合征、慢性肺部疾病史為心臟主動脈夾層術(shù)后醫(yī)院感染的相關(guān)因素。該患者術(shù)后體溫持續(xù)升高,術(shù)后第三天到39.7℃,白細(xì)胞計數(shù)最高達(dá)32.6×109,中性粒細(xì)胞百分率最高至94.1%,胸片示雙肺感染,痰真菌培養(yǎng)為光滑念珠菌,術(shù)后第三天血培養(yǎng)為表皮葡萄球菌感染,術(shù)后第8/5天痰培養(yǎng)示肺炎克雷伯菌感染,術(shù)后第9/6天痰培養(yǎng)示鮑曼不動桿菌感染,術(shù)后第10/7天深靜脈置管和血濾鞘管的導(dǎo)管頭培養(yǎng)均顯示鮑曼不動桿菌感染。面對如此多的感染結(jié)果,應(yīng)對措施①立即根據(jù)檢驗結(jié)果,調(diào)整抗生素,由泰能、替考拉寧到大扶康、替加環(huán)素、舒普深、左氧氟沙星。②患者體溫高,予冰袋、冰毯,溫水擦浴、酒精擦浴等物理降溫。繼續(xù)關(guān)注體溫變化,實驗室指標(biāo)。③拔除原來的中心靜脈導(dǎo)管,血濾鞘管,重新置管。④各項操作必須嚴(yán)格無菌操作,注意手消毒,床邊隔離。

    2.3.3 腎功能不全

    主動脈夾層并發(fā)心力衰竭或累及腎動脈可影響腎灌注,使腎灌注量不足,術(shù)中停循環(huán)導(dǎo)致的組織缺血和體外循環(huán)產(chǎn)生的再灌注損傷均可導(dǎo)致腎功能損害?;颊咝g(shù)后回室19h15min,尿量10-30ml/h,速尿20mg靜注后,效果不明顯,血清鈉154mmol/L,乳酸5.0,遵醫(yī)囑予CRRT,加強對患者實施血肌酐及尿素氮情況的監(jiān)測。肌酐從術(shù)前64.2上升至424,尿素由術(shù)前的5.77上升至40.6,經(jīng)過CRRT,肌酐下降至202,尿素下降至21.9,尿量0-500ml/24h。在CRRT期間,注意管道的維護(hù),保證管道通暢、無菌、妥善固定。模式為CVVHDF模式,根據(jù)濾后鈣調(diào)節(jié)枸櫞酸鈉的流速與血流速,根據(jù)血鈣調(diào)節(jié)氯化鈣的量?;颊咭蛞麓不顒?,要將血濾管道進(jìn)行自循環(huán),期間注意無菌操作以及管道的固定。

    3 小結(jié)

    AD合并AMI主要有以下兩種情況:AD誘發(fā)AMI;AD合并由冠狀動脈自身病變所致的AMI。該患者因急診手術(shù)無法確定是哪一種。IABP能夠明顯改善心肌氧供需平衡,增加心肌的氧供同時降低氧耗,還能增加主動脈舒張壓,改善冠狀動脈的血流,增加氧供;降低左心室舒張末壓,左心室室壁張力下降從而能降低氧耗,改善心內(nèi)膜下的冠狀動脈血流。但是主動脈夾層又是IABP禁忌證。該患者因為心源性休克,緊急之下應(yīng)用IABP的確是患者病情好轉(zhuǎn),但是之后產(chǎn)生的內(nèi)漏,也不能排除是IABP造成。所以這個時候嚴(yán)密的觀察生命體征,覺察到血色素下降,及時做CT,為患者再一次解決危險。在患者整個病程中,護(hù)士嚴(yán)密的病情觀察、血流動力學(xué)監(jiān)測、呼吸功能的監(jiān)測、并發(fā)癥的觀察,包括出血、感染、腎功能不全。通過精心的治療與護(hù)理,患者住院39天后病情好轉(zhuǎn),轉(zhuǎn)出ICU。

    參考文獻(xiàn)

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