經(jīng)陰道多普勒超聲檢測絨毛膜滋養(yǎng)動脈血流參數(shù)對先兆流產(chǎn)結(jié)局的預(yù)測價值

楊棟云 馬慶華

1.浙江省麗水市中心醫(yī)院(323000)；2.江蘇省蘇州市相城區(qū)第三人民醫(yī)院

先兆流產(chǎn)多發(fā)生在妊娠12周前， 15%可能發(fā)展成難免流產(chǎn)[1]。經(jīng)陰道彩色多普勒超聲是妊娠早期常用且安全的檢查方法，可通過血流動力學(xué)檢測以預(yù)測妊娠結(jié)局。絨毛膜滋養(yǎng)動脈來源于子宮螺旋動脈，位于絨毛間隙，對胚胎、胎盤的生長起著非常重要的作用，有研究表明絨毛膜滋養(yǎng)動脈血流動力學(xué)異常與子癇前期等病理妊娠有關(guān)[2]。本研究分別通過二維彩色多普勒超聲及三維能量多普勒超聲檢測先兆流產(chǎn)孕婦絨毛膜滋養(yǎng)動脈血流參數(shù)，分析其與先兆流產(chǎn)結(jié)局的關(guān)系，為臨床的評估和治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月-2019年5月本院就診的先兆流產(chǎn)孕婦(先兆流產(chǎn)組)，同期本院正常早期妊娠孕婦為對照組。先兆流產(chǎn)的診斷標準參照文獻[3]。納入標準：①月經(jīng)周期規(guī)律；②妊娠6～8周；③超聲提示宮內(nèi)單胎，見胚芽及原始心管搏動。排除標準：①合并子宮肌瘤、子宮腺肌癥、卵巢囊腫和子宮畸形等盆腔疾?。虎谠袐D存在感染或嚴重的心肺肝腎等慢性疾?。虎弁ㄟ^輔助生殖技術(shù)獲得妊娠；④口服可能影響血流指數(shù)的藥物。本研究方法通過本院倫理委員會審核，所有研究對象均簽署知情同意書。

1.2 分組標準

向先兆流產(chǎn)孕婦充分解釋先兆流產(chǎn)的相關(guān)病因及風(fēng)險,囑其注意休息,避免情緒緊張；定期檢查，隨訪至16周，根據(jù)隨訪結(jié)果將先兆流產(chǎn)孕婦分為繼續(xù)妊娠組(妊娠持續(xù)≥16周)及難免流產(chǎn)組(發(fā)展為難免流產(chǎn))。

1.3 超聲檢查

應(yīng)用彩色多普勒超聲診斷儀(GE公司VolusonTM E8),RIC5-9-D型陰道容積探頭，頻率6.0～8.0 MHz，觀察子宮、雙側(cè)附件、宮腔內(nèi)孕囊、胎芽及原始心管搏動，顯示孕囊周邊絨毛膜滋養(yǎng)動脈血流信號。開啟多普勒功能，取樣框包含孕囊，取樣角度30°～45°、容積、2 mm，取5個清晰連續(xù)穩(wěn)定的心動周期頻譜，測量絨毛膜滋養(yǎng)動脈血流指數(shù)，包括收縮期峰值流速(S)、舒張末期流速(D)、計算收縮期峰值/舒張末期流速(S/D)、阻力指數(shù)(RI)、搏動指數(shù)(PI)。啟動脈沖多普勒(PD)及3D功能鍵，選取VOCAL功能，利用Histogram功能自動計算孕囊區(qū)域內(nèi)絨毛膜滋養(yǎng)動脈血管指數(shù)(VI)、血流指數(shù)(FI)及血管血流指數(shù)(VFI)，每次掃描<10s，均由同一超聲醫(yī)師測量3次，取其平均值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般情況

先兆流產(chǎn)組220例，其中繼續(xù)妊娠組139例，年齡(26.1±8.2)歲，停經(jīng)(57.5±7.3)d;難免流產(chǎn)組81例，年齡(25.8±7.5)歲，停經(jīng)(57.3±7.1)d。對照組130例，年齡(25.4±6.9)歲，停經(jīng)(57.1±7.5)d。3組年齡、停經(jīng)時間無差異(P>0.05)。

2.2 絨毛膜滋養(yǎng)動脈二維超聲血流參數(shù)

絨毛膜滋養(yǎng)動脈S/D及RI值難免流產(chǎn)組大于對照組及繼續(xù)妊娠組(P<0.001)，繼續(xù)妊娠組與對照組無差異(P>0.05)；絨毛膜滋養(yǎng)動脈PI 3組無差異(P>0.05)。見表1。

表1 各組絨毛膜滋養(yǎng)動脈二維超聲血流參數(shù)比較

2.3 絨毛膜滋養(yǎng)動脈三維超聲血流參數(shù)比較

孕婦絨毛膜滋養(yǎng)動脈VI、FI及VFI值難免流產(chǎn)組<繼續(xù)妊娠組<對照組(P<0.001)；繼續(xù)妊娠組絨毛膜滋養(yǎng)動脈FI及VFI值小于對照組(P<0.05)， VI值繼續(xù)妊娠組與對照組無差異(P>0.05)。見表2。

表2 3組孕婦絨毛膜滋養(yǎng)動脈三維超聲血流參數(shù)比較

2.4 絨毛膜滋養(yǎng)動脈血流指數(shù)對先兆流產(chǎn)結(jié)局的預(yù)測效能

對先兆流產(chǎn)孕婦行ROC曲線分析，絨毛膜滋養(yǎng)動脈RI、FI及VFI對先兆流產(chǎn)結(jié)局具有預(yù)測能力(P<0.001)，而絨毛膜滋養(yǎng)動脈S/D、VI對先兆流產(chǎn)結(jié)局不具有預(yù)測能力(P>0.05)，見表3。

表3 絨毛膜滋養(yǎng)動脈血流指數(shù)預(yù)測先兆流產(chǎn)結(jié)局效能

3 討論

妊娠早期，滋養(yǎng)細胞侵入位于底蛻膜的子宮螺旋動脈，在絨毛間隙形成絨毛膜滋養(yǎng)動脈，為滿足胎兒新陳代謝需要，妊娠期子宮螺旋動脈管腔增大，收縮力下降，呈現(xiàn)“高流低阻”現(xiàn)象，絨毛膜滋養(yǎng)動脈血流灌注隨之增加，可達非妊娠期的10倍[4]。近年來，絨毛膜滋養(yǎng)動脈已成為母胎界面學(xué)說中主要研究內(nèi)容之一，子癇前期、胎兒生長受限以及復(fù)發(fā)性流產(chǎn)可能與子宮動脈重塑障礙導(dǎo)致絨毛膜滋養(yǎng)動脈異常有關(guān)[5]。

目前，關(guān)于超聲檢測血流參數(shù)預(yù)測先兆流產(chǎn)結(jié)局的研究主要集中在子宮螺旋動脈，有學(xué)者[6-7]認為最終發(fā)展成難免流產(chǎn)的患者，其子宮螺旋動脈S/D及RI值明顯高于正常妊娠及一過性先兆流產(chǎn)患者，子宮螺旋動脈RI過高降低了先兆流產(chǎn)患者的子宮內(nèi)膜血管化程度，不利于妊娠的維持。絨毛膜滋養(yǎng)動脈與先兆流產(chǎn)結(jié)局的關(guān)系研究較少，國內(nèi)有學(xué)者[8]認為絨毛膜滋養(yǎng)動脈RI值越高，先兆流產(chǎn)孕婦的保胎成功率越低，但其并未排除藥物的影響因素，故需要進一步研究證實。

目前，子宮螺旋動脈和絨毛膜滋養(yǎng)動脈常用檢測方式仍為二維彩色多普勒超聲，而三維能量多普勒超聲檢測子宮螺旋動脈來評估子宮內(nèi)膜的容受性在輔助生殖領(lǐng)域已被認為有較高的價值。國外學(xué)者[9]通過經(jīng)陰道三維能量多普勒超聲檢查早期妊娠孕婦的絨毛膜滋養(yǎng)動脈血流參數(shù)，結(jié)果顯示絨毛膜滋養(yǎng)動脈VI、FI、VFI的異常增高預(yù)示早孕結(jié)局朝著先兆流產(chǎn)方向發(fā)展。國內(nèi)有學(xué)者[10]發(fā)現(xiàn)，先兆流產(chǎn)孕婦絨毛膜滋養(yǎng)動脈VI、VFI 值升高時，保胎失敗的可能性大。

本研究分別采用二維彩色多普勒和三維能量多普勒超聲檢測先兆流產(chǎn)孕婦的絨毛膜滋養(yǎng)動脈血流參數(shù)，為排除藥物對研究結(jié)果的影響，且考慮到補充黃體酮對先兆流產(chǎn)的效果尚有爭議，故納入研究的孕婦均為知情同意并自愿接受本次妊娠先兆流產(chǎn)未進行黃體酮治療。結(jié)果顯示，先兆流產(chǎn)最終發(fā)展為難免流產(chǎn)的孕婦絨毛膜滋養(yǎng)動脈S/D、RI值明顯升高，VI、FI及VFI值明顯降低，說明絨毛膜滋養(yǎng)動脈血流阻力較高，流速較低，血流灌注差，則提示先兆流產(chǎn)結(jié)局不良。而先兆流產(chǎn)最終繼續(xù)妊娠的孕婦絨毛膜滋養(yǎng)動脈FI及VFI值也低于無先兆流產(chǎn)的正常孕婦，提示先兆流產(chǎn)的孕婦絨毛膜滋養(yǎng)動脈血流速度降低，底脫膜血液灌注較少，若這種異常血流進一步加重則可能發(fā)生難免流產(chǎn)；但二維彩色多普勒檢測的血流S/D、RI及PI值在先兆流產(chǎn)最終繼續(xù)妊娠的孕婦與正常孕婦之間未見差異，考慮可能由于二維超聲檢測對血流與聲速的夾角有嚴格要求，對超聲檢測技術(shù)要求較高，這可能導(dǎo)致檢測數(shù)據(jù)不如三維能量多普勒敏感。通過ROC曲線分析，絨毛膜滋養(yǎng)動脈RI、FI及VFI對先兆流產(chǎn)結(jié)局具有預(yù)測能力，其ROC曲線下面積均介于0.7～0.9之間，說明3項指標的預(yù)測效能均較高。國內(nèi)有研究顯示[10]結(jié)局良好的先兆流產(chǎn)孕婦會表現(xiàn)為絨毛膜滋養(yǎng)動脈VI、FI及VFI值升高，本研究結(jié)果與其相左的原因考慮為檢測的孕周不完全相同，且先兆流產(chǎn)絨毛膜滋養(yǎng)動脈代償性血流灌注增加的開始和持續(xù)的時間尚有爭議，故各研究結(jié)論不盡相同。

總之，通過超聲檢測絨毛滋養(yǎng)動脈血流參數(shù)的變化，可為臨床診治提供更多參考信息，有利于綜合預(yù)測評估先兆流產(chǎn)的結(jié)局及治療價值。