顯微鏡下睪丸切開取精術(shù)治療非梗阻性無精子癥臨床效果

陳 超 張劍飛 馬 靜 王 琇 姚冠峰

1.河北省計(jì)劃生育科學(xué)技術(shù)研究院，國家衛(wèi)生健康委員會(huì)計(jì)劃生育與優(yōu)生重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室/河北省生殖醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室(石家莊，050000);2.白求恩國際和平醫(yī)院

無精子癥是不育癥中最嚴(yán)重的一種，在男性不育因素中占15%[1]。梗阻性無精子癥(OA)是無精癥中的一種類型，占60%；非梗阻性無精子癥(NOA)患者睪丸中仍存在局灶性精子發(fā)生區(qū)域[2]，可通過外科手術(shù)取精聯(lián)合第二代試管技術(shù)獲得生物學(xué)子代[3-4]。近年來，隨著卵細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)單精子注射(ICSI)技術(shù)的廣泛應(yīng)用以及手術(shù)取精方法的不斷改進(jìn)，顯微鏡下睪丸切開取精術(shù)(micro-TESE)提高了NOA獲精概率，但術(shù)中需切開睪丸白膜，研究認(rèn)為這在一定程度上可引起睪丸分泌功能異常、性功能障礙[5]。本文回顧性分析了行micro-TESE治療及同期睪丸穿刺取精術(shù)臨床資料，分析micro-TESE的臨床治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2017年7月-2018年12月本院micro-TESE術(shù)NOA患者60例、睪丸穿刺取精術(shù)OA患者48例臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合無精子癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；②使用新鮮精子用于ICSI第一個(gè)治療周期；③未行常規(guī)藥物治療；④均行一般資料評(píng)估，垂體發(fā)育正常，未發(fā)生明顯遺傳學(xué)異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①輸精管結(jié)扎手術(shù)史、輸精管缺失、精囊缺如；②女性因素導(dǎo)致不育；③女方年齡≥35歲；④未經(jīng)治療的低促性腺激素綜合征；⑤勃起障礙；⑥由口服生殖毒性藥物、放化療引起的無精子癥。NOA組60例中先天性NOA(隱睪、AZFc缺失、KLinefelter綜合征)18例，獲得性NOA(睪丸炎后無精子癥)6例，特發(fā)性NOA 36例。

1.2 方法

所有患者術(shù)前均簽署手術(shù)知情同意書。測量睪丸體積，行睪丸穿刺活檢，病理學(xué)分析，手術(shù)時(shí)間選擇在女方取卵前1天或當(dāng)天。

1.2.1micro-TESE 全麻，按照Flannigan標(biāo)準(zhǔn)方法實(shí)施[6]。于陰囊前正中切口，長度2cm，逐層切開皮膚、肉膜和鞘膜，暴露出睪丸。見附睪無腫脹，發(fā)育良好后，在睪丸表面無血管區(qū)沿睪丸赤道軸切開白膜，擴(kuò)大白膜切口，沿冠狀面切開睪丸近鞘膜緣，顯露生精小管，手術(shù)顯微鏡10～25倍觀察，于睪丸上極、下極或中間部位，剪取外觀飽滿、乳白色半透明或不透明、相對(duì)粗大并有張力的生精小管[7]，切除10～20條置于Earle's液培養(yǎng)皿，用1ml注射器針頭搗碎得到組織懸液，于倒置顯微鏡下(400倍)查找精子，若檢見精子，將盛有精子的培養(yǎng)皿放入37℃溫箱孵化培育；若一側(cè)睪丸未見到精子，則對(duì)另一側(cè)睪丸實(shí)施手術(shù)。根據(jù)精子數(shù)量給予稀少精子冷凍處理。術(shù)畢4-0可吸收線間斷縫合睪丸白膜，還納睪丸并依次縫合陰囊壁，加壓包扎。

1.2.2睪丸穿刺取精術(shù)常規(guī)消毒、鋪巾，2%利多卡因局部麻醉和精索神經(jīng)阻滯麻醉。術(shù)者左手緊握一側(cè)睪丸固定，使用7號(hào)針、注射器吸取0.5ml精子培養(yǎng)液，右手握住注射器行經(jīng)皮穿刺睪丸，將注射器拉至4ml以上的位置形成負(fù)壓，握睪丸的左手食指、拇指、中指一邊一擠一松，一邊將針頭退出至針頭離開睪丸，吸取少量的曲細(xì)精管和睪丸組織液注入培養(yǎng)皿中，倒置顯微鏡尋找活動(dòng)的成熟精子。若存在活動(dòng)成熟精子則將抽出液離心沉淀，備用；若無活動(dòng)的成熟精子或無精子則改變進(jìn)針方向多點(diǎn)行重復(fù)穿刺取精，若仍無精子則行睪丸活檢取精術(shù)。

1.2.3移植兩組女方按生殖中心常規(guī)方法經(jīng)陰道穿刺取卵，處理后行ICSI。培養(yǎng)3d后將形態(tài)學(xué)評(píng)分最佳的1～2個(gè)胚胎超聲引導(dǎo)下宮腔移植或有4個(gè)以上優(yōu)質(zhì)胚胎者行囊胚培養(yǎng)到D5移植，剩余胚胎冷凍保存。移植后女方常規(guī)給予黃體支持。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1手術(shù)療效及臨床結(jié)局精子獲得率(SRR)、兩原核(2PN)受精率、優(yōu)胚率、臨床妊娠率(移植后28～30d B超下見孕囊及心管搏動(dòng)為臨床妊娠)。

1.3.2性激素水平于術(shù)前及術(shù)后1、6個(gè)月取患者外周靜脈血，檢測睪酮(T)、卵泡刺激素(FSH)、黃體生成素(LH)。參考范圍：T 9.9～27.8nmol/L，F(xiàn)SH 1.5～12.4mlU/ml，LH 1.7～8.6mlU/ml。

1.3.3勃起功能患者來院復(fù)診時(shí)，指導(dǎo)患者填寫國際勃起功能評(píng)分表(IIEF-5)[8]，總分0～25分，≥22分為無勃起功能障礙(ED)、12～21分輕度ED、8～11分中度ED、5～7分重度ED。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床檢測指標(biāo)比較

NOA組獲得精子共27例(45.0%)，其中4例精子質(zhì)量較差未行ICSI治療，余23例均行ICSI治療共23周期。OA組均獲得精子(100%)，成功行ICSI周期，共48周期。兩組成功使用獲取精子ICSI周期的女方一般資料無差異(P>0.05)。NOA組的FSH、LH高于OA組，T低于OA組，精子獲得率(SRR)低于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組男女性治療者臨床資料比較

2.2 兩組臨床結(jié)局比較

NOA組與OA組在正常受精率、優(yōu)胚率、臨床妊娠率比較無差異(P>0.05)。第一周期移植新胚NOA組33例，OA組有32例。見表2。

表2 兩組臨床結(jié)局比較[個(gè)(%)]

2.3 NOA組性激素水平及勃起功能

NOA組術(shù)后1、6個(gè)月的FSH、LH與術(shù)前比較無差異(P>0.05)，T、IIEF-5評(píng)分低于術(shù)前(P<0.05)。見表3。

表3 NOA組手術(shù)前后性激素水平及勃起功能比較

2.4 micro-TESE的并發(fā)癥

NOA組患者經(jīng)術(shù)后隨訪半年，有1例術(shù)后切口出血，經(jīng)陰囊包扎止血以及藥物處理后消失。其余未見并發(fā)癥。

3 討論

NOA是由多種原因?qū)е碌牟G丸嚴(yán)重生精障礙，包括遺傳和先天性異常、后天性感染、創(chuàng)傷、生殖腺毒素暴露和特發(fā)性病因，其中以特發(fā)性最為常見。想獲得生育自己生物學(xué)子代的機(jī)會(huì)可嘗試在睪丸內(nèi)獲得精子，并為ICSI尋找可用的睪丸精子。隨著研究的深入發(fā)現(xiàn)，即使是NOA患者仍可能存在生精現(xiàn)象，有60%的罕見灶狀精子生成。如果在睪丸活檢過程中取得這些生精小管，就有可能發(fā)現(xiàn)精子。但就目前而言，普通睪丸活檢術(shù)屬于非選擇性隨機(jī)組織活檢，主要適用于OA患者，在NOA患者中取精成功率較低，尤其是睪丸嚴(yán)重發(fā)育不良、Klinefelter綜合征或睪丸炎后睪丸萎縮的患者，活檢取材料少且難度大。傳統(tǒng)的睪丸切開取精術(shù)成功率在25%～60%。由于正常精子的發(fā)生部位不能被預(yù)測，手術(shù)需多點(diǎn)取精，潛在并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高?？傮w而言，NOA的臨床治療效果較差[9]。micro-TESE在顯微鏡下全貌觀察尋找飽滿、不透明的生精小管，減少了活檢取樣的盲目性，避免了對(duì)睪丸組織的不必要損傷。研究報(bào)道[10]，micro-TESE的獲精率高于傳統(tǒng)活檢以及切開術(shù)的8%～25%。

本研究結(jié)果顯示，與經(jīng)睪丸穿刺取精術(shù)相比，行micro-TESE SRR率較低。洪鍇等報(bào)道[10]，NOA患者行micro-TESE后有50%～80.0%患者可成功獲得精子。NOA患者的SRR率低與患者自身嚴(yán)重生精障礙有關(guān)，而OA患者僅是輸精管、附睪或射精管的某一個(gè)部位發(fā)生機(jī)械性阻塞，有正常的精子發(fā)生。孫建華等研究報(bào)道[11]，即使采用顯微取精術(shù)仍有50%的患者無法獲取到精子，因此術(shù)前需要對(duì)NOA患者進(jìn)行嚴(yán)格的評(píng)估篩選。FSH可作用于睪丸的曲精細(xì)管，促進(jìn)精子形成，反應(yīng)睪丸生精功能。孫邕等研究顯示[12]，F(xiàn)SH正常組的取精陽性率高于FSH增高組。但張靖等研究顯示[13]，F(xiàn)SH的高低對(duì)取精陽性率并無影響。劉桂華等也認(rèn)為[14]，F(xiàn)SH并不能直接預(yù)測是否有局灶生精存在。micro-TESE獲得精子的質(zhì)量一直是關(guān)注焦點(diǎn)，NOA患者生精功能嚴(yán)重障礙，精子發(fā)生異常同時(shí)存在缺陷，這似乎降低了患者精子的生育潛能，最終影響卵子的激活、受精卵以及胚胎的形成和發(fā)育能力。但本研究結(jié)果顯示，NOA患者與OA患者治療后在正常受精率、優(yōu)胚率、臨床妊娠率等臨床結(jié)局指標(biāo)方面未見差異，提示NOA與OA的臨床妊娠率可能同精子發(fā)生的缺陷無關(guān)。也可能與本研究樣本量過少有關(guān)。為提高助孕成功率，本課題組在NOA患者配偶取卵的同期行新鮮精子ICSI，無需冷凍保存，以避免冷凍精子保存復(fù)蘇后的存活率和回收率降低。

研究認(rèn)為[15]，與傳統(tǒng)切開取精術(shù)相比，micro-TESE能夠降低睪丸出血風(fēng)險(xiǎn)，較好保護(hù)睪丸功能。本研究結(jié)果顯示，行micro-TESE術(shù)后1、6個(gè)月患者的FSH與LH與術(shù)前無差異，考慮可能與兩者釋放后受內(nèi)分泌和旁分泌等多種因素控制有關(guān)[16]。但T、IIEF-5評(píng)分低于術(shù)前。T 95%由睪丸分泌，可反映睪丸功能，micro-TESE術(shù)后T水平降低提示NOA患者的睪丸功能可能存在一定損傷，與曹樸等[17]研究結(jié)果一致。IIEF-5評(píng)分降低提示患者可能存在一定的勃起功能障礙。與王磊[18]、陳勇[19]等研究結(jié)果一致。同時(shí)T對(duì)男性陰莖勃起有著重要作用，其水平降低也在一定程度上影響患者的勃起功能。就安全性而言，經(jīng)隨訪micro-TESE術(shù)后未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

綜上所述，micro-TESE為部分NOA者提供了生育自己生物學(xué)子代的機(jī)會(huì)，其取精成功率高，無明顯并發(fā)癥，但可能在一定程度上損傷患者的睪丸功能。