剖宮產(chǎn)再次妊娠陰道試產(chǎn)的影響因素及不同分娩方式妊娠結(jié)局

邢 媛 范裕如

南京醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院(南京市婦幼保健院)(210000)

截至2018年國內(nèi)剖宮產(chǎn)率(37.5%～51.2%)明顯超出世界衛(wèi)生組織(WHO)聲明的“警戒線”，亦導(dǎo)致瘢痕子宮產(chǎn)婦風(fēng)險急劇增高，選擇合理的分娩方式亦成為業(yè)界關(guān)注課題[1-2]。汪玉霞[3]研究指出，若瘢痕子宮產(chǎn)婦生理狀態(tài)允許可酌情考慮陰道試產(chǎn)。研究指出[4]，專業(yè)的醫(yī)療技術(shù)條件支持下，嚴(yán)格把握剖宮產(chǎn)再次妊娠陰道試產(chǎn)(TOLAC)指征，完善的圍生期醫(yī)護(hù)協(xié)調(diào)干預(yù)，TOLAC成功率可保持75%以上，且對胎兒影響較小。為進(jìn)一步探析TOLAC的應(yīng)用價值，本研究收集本院建檔的剖宮產(chǎn)再次妊娠產(chǎn)婦200例資料，分析影響因素，評價TOLAC對瘢痕子宮妊娠結(jié)局的改善效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

收集2017年2月-2018年9月本院建檔生育的瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①產(chǎn)婦及家屬對本研究知情同意，且經(jīng)院倫理委員會討論通過；②產(chǎn)婦資料完善；③無嚴(yán)重肝腎臟器功能疾病；④前次剖宮產(chǎn)為安全子宮下段橫切口；⑤單胎、足月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①多胎妊娠；②孕晚期B超檢查子宮切口愈合不良或子宮瘢痕與胎盤附著點(diǎn)模糊；③非足月妊娠；④合并嚴(yán)重心、肝、腎疾??；⑤伴重度子癇、胎盤植入、胎盤早剝、前置胎盤等并發(fā)癥；⑥盆骨狹窄；⑦精神疾病、認(rèn)知功能障礙；⑧血液系統(tǒng)疾??；⑨免疫系統(tǒng)缺陷。

1.2 研究方法

1.2.1手術(shù)確定按照入組條件及孕婦分娩意愿分組，對照組63例，行剖宮產(chǎn)手術(shù)，再次剖宮產(chǎn)手術(shù)條件：①前次剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生產(chǎn)后出血、感染等并發(fā)癥；②剖宮產(chǎn)史≥2次；③子宮瘢痕厚度<4mm；④強(qiáng)烈要求剖宮產(chǎn)，拒絕TOLAC。觀察組137例，選擇TOLAC，TOLAC條件：①前次剖宮產(chǎn)術(shù)后切口愈合良好，未發(fā)生切口感染或產(chǎn)褥；②僅1次剖宮產(chǎn)史；③距前次剖宮產(chǎn)時間≥2年；④胎兒體重預(yù)估<3700g；⑤宮頸狀態(tài)良好，子宮瘢痕厚度>4mm；⑥產(chǎn)婦生理狀態(tài)較好，具備轉(zhuǎn)行剖宮產(chǎn)急救基礎(chǔ)條件。根據(jù)TOLAC成功與否分為成功組114例、失敗組23例(轉(zhuǎn)行剖宮產(chǎn))。

1.2.2術(shù)前評估所有產(chǎn)婦均先行產(chǎn)前評估，即包括TOLAC與再次剖宮產(chǎn)手術(shù)應(yīng)用指征，掌握產(chǎn)婦前次剖宮產(chǎn)相關(guān)情況，評估產(chǎn)婦心理狀態(tài)，調(diào)節(jié)生理機(jī)能。產(chǎn)婦均為院建立生育檔案者，妊娠數(shù)據(jù)完善，在妊娠期各階段均由專業(yè)的孕期管理干預(yù)。觀察組意愿TOLAC者制定分娩計劃，孕期未出現(xiàn)病理因素或異常狀況，則等待至41孕周實(shí)施TOLAC，給予水囊促宮頸促成熟，胎心監(jiān)護(hù)，低劑量縮宮素。引產(chǎn)過程加強(qiáng)產(chǎn)程管理，制定緊急剖宮產(chǎn)預(yù)案。對照組則擇期開展剖宮產(chǎn)手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計產(chǎn)婦年齡、孕周、BMI、距前次剖宮產(chǎn)時間等基線資料， TOLAC成功與否分組對基線資料、既往分娩、子宮瘢痕厚度、臨產(chǎn)入院及入院時宮口擴(kuò)張程度等相關(guān)因素進(jìn)行分析。比較分娩結(jié)局(產(chǎn)褥、產(chǎn)后出血、胎兒窘迫、產(chǎn)時宮縮乏力)及新生兒結(jié)局(出生體重、新生兒窒息、1min Apgar評分)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS19.0軟件進(jìn)行χ2及t檢驗(yàn)， logistic回歸分析TOLAC影響因素，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料比較

兩組基線資料比較無差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組基線資料比較

2.2 TOLAC情況

觀察組中114例TOLAC成功，成功率83.2%。失敗23例，其中18例因分娩疼痛感強(qiáng)烈拒絕陰道試產(chǎn)，要求轉(zhuǎn)行剖宮產(chǎn)；2例持續(xù)性枕后位；1例子宮下段壓痛、宮縮過程下腹疼痛加劇；2例羊水Ⅲ度胎糞污染，預(yù)測高風(fēng)險胎兒窘迫轉(zhuǎn)行剖宮產(chǎn)。

2.3 影響 TOLAC成功的因素分析

TOLAC成功組年齡、BMI≤30kg/m2、自然分娩史、臨產(chǎn)入院、入院時宮口擴(kuò)張程度≥6等因素與TOLAC失敗組比較有差異(P<0.05)，見表2。將TOLAC(0=失敗，1=成功)作為因變量，將TOLAC單因素影響項目年齡(<30歲=1，≥30歲=2)、BMI(>30kg/m2=1，≤30kg/m2=2)、自然分娩史(無=0，有=1)、臨產(chǎn)入院(否=0，是=1)作為自變量采用logistic模型進(jìn)行回歸分析，產(chǎn)婦年齡≤30歲、BMI≤30kg/m2、臨產(chǎn)入院、自然分娩史、入院時宮口擴(kuò)張<6cm均是影響TOLAC成功的獨(dú)立因素，見表3。

表2 TOLA單因素分析

TOLAC子宮瘢痕厚度(mm,x±s)自然分娩史[例(%)] 有 無 臨產(chǎn)入院[例(%)] 是 否 入院時宮口擴(kuò)張程度[例(%)] <6cm ≥6cm 成功組(n=114)4.2±0.529(25.4)85(74.6)85(77.2)26(22.8)79(69.3)35(30.7)失敗組(n=23)4.2±0.51(4.4)22(95.7)12(52.2)11(47.8)21(91.3)2(8.7)t/χ20.642317.544013.701115.2980P0.52170.00000.00020.0000

2.4 不同分娩方式結(jié)局比較

觀察組中TOLAC成功分娩孕婦產(chǎn)褥、產(chǎn)后出血、產(chǎn)時宮縮乏力、胎兒窘迫、新生兒窒息率、新生兒出生體重等與對照組比較無差異(P>0.05)，而1min Apgar評分高于對照組(P<0.05)。見表4。

3 討論

研究調(diào)查[5]，瘢痕子宮再次妊娠選擇剖宮產(chǎn)手術(shù)存在較高風(fēng)險，可引發(fā)相關(guān)并發(fā)癥，引起不良結(jié)局。近年國內(nèi)臨床產(chǎn)科關(guān)注對瘢痕子宮妊娠產(chǎn)婦再次分娩抉擇，控制瘢痕子宮妊娠再次剖宮產(chǎn)相關(guān)研究不斷增多，其TOLAC方式由此發(fā)展，有關(guān)產(chǎn)科學(xué)會組織指南也推薦瘢痕子宮產(chǎn)婦適度嘗試TOLAC，并制定相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[6]。

本研究收集瘢痕子宮妊娠產(chǎn)婦中有意愿采取TOLAC達(dá)68.5%，高于魏素花等[7]研究的49.48%(142/287)。可能與納入產(chǎn)婦均為本院建檔有關(guān)，產(chǎn)婦孕期各階段受到本院管理干預(yù)，持續(xù)的健康知識教育，對TOLAC有清晰、正確認(rèn)知。眾學(xué)者研究[8-9]，TOLAC的成功率可受復(fù)雜因素影響，但隨著對TOLAC認(rèn)識深入及多學(xué)科聯(lián)合干預(yù)，TOLAC成功率也不斷增高，達(dá)到67.8%～91.3%。本研究137例瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦TOLAC成功率達(dá)83.2%，與李平[10]研究相似，說明只要嚴(yán)格掌握TOLAC禁忌征和適應(yīng)證，加強(qiáng)產(chǎn)婦心理輔導(dǎo)，輔以正確健康宣教，將有效提升瘢痕子宮產(chǎn)婦TOLAC選擇參與意愿，降低剖宮產(chǎn)率。

梁欣等[11]對TOLAC成功影響因素調(diào)查證實(shí)，瘢痕子宮產(chǎn)婦年齡、瘢痕厚度、距離上次剖宮產(chǎn)時間等屬TOLAC成功與否獨(dú)立因素。本研究分析，產(chǎn)婦的年齡、BMI、臨產(chǎn)入院、自然分娩史、入院時宮口擴(kuò)張等是影響TOLAC成功的獨(dú)立因素。韓冰等[12]研究，產(chǎn)婦年齡>30歲，自身生理機(jī)能弱化，尤尤其盆骨的可塑性及承載負(fù)荷下降，TOLAC產(chǎn)程耗時延長，導(dǎo)致先兆子宮破裂風(fēng)險提升，增加了TOLAC失敗率。Pomeranz等[13]亦證實(shí)，肥胖也是TOLAC危險因素，瘢痕子宮產(chǎn)婦因肥胖可造成腹肌力降低，分娩阻力提升，影響引產(chǎn)成功率。宮頸條件則是TOLAC成功的關(guān)鍵因素之一，鄭玉玲等[14]指出若產(chǎn)婦入院時宮口擴(kuò)張達(dá)到3cm以上，其產(chǎn)婦TOLAC成功率將明顯提高，且隨宮口擴(kuò)張度增大成功率隨之提高。產(chǎn)婦臨產(chǎn)入院及時也為制定TOLAC方案提供良好時機(jī)，讓產(chǎn)婦接受專業(yè)的醫(yī)護(hù)干預(yù)，調(diào)整身心狀態(tài)，提高了TOLAC成功率。另外，Grisaru-Granovsky等[15]研究認(rèn)為，導(dǎo)樂助產(chǎn)、新生兒體重也是TOLAC獨(dú)立影響因素，但本研究TOLAC產(chǎn)婦所接受的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)一致，納入樣本時已排除胎兒體重預(yù)估<3700g者，導(dǎo)致因素分析不全面；且受研究倫理學(xué)要求，考慮知情權(quán)及醫(yī)學(xué)責(zé)任，導(dǎo)致無法做到完全隨機(jī)性，產(chǎn)婦臨床實(shí)際狀態(tài)復(fù)雜，僅分析了治療措施及患者個人因素的影響，未考慮助產(chǎn)、圍生期護(hù)理等協(xié)調(diào)干預(yù)的影響。

本研究比較不同分娩方式對瘢痕子宮產(chǎn)婦分娩結(jié)局影響發(fā)現(xiàn)，無論是剖宮產(chǎn)或是TOLAC方式在產(chǎn)褥、產(chǎn)后出血、胎兒窘迫發(fā)生率等方面均未見差異，TOLAC產(chǎn)時宮縮乏力率略高于剖宮產(chǎn)方式，可能與產(chǎn)婦產(chǎn)程延長、體力不足、心理緊張等因素有關(guān)。故建議適度給予導(dǎo)樂助產(chǎn)分娩，重視瘢痕子宮產(chǎn)婦生理、心理雙重干預(yù)及支持，減少分娩并發(fā)癥。本研究TOLAC成功組1min Apgar評分優(yōu)于剖宮產(chǎn)手術(shù)組，新生兒窒息率未見明顯升高，與陳雅頌等[16]研究相符。但需注意TOLAC受復(fù)雜性影響，引產(chǎn)期可能增加產(chǎn)婦潛在危險性，故嚴(yán)格把握TOLAC適應(yīng)證與禁忌征，指導(dǎo)瘢痕子宮產(chǎn)婦定期產(chǎn)檢，加強(qiáng)健康宣教，預(yù)制TOLAC急救方案，方可保障TOLAC安全性。

綜上所述，瘢痕子宮產(chǎn)婦年齡>30歲、BMI>30kg/m2可增加TOLAC失敗風(fēng)險；產(chǎn)婦有自然分娩史、入院時宮口擴(kuò)張程度良好，臨產(chǎn)及時入院則能夠提升TOLAC成功率；TOLAC方式并未加重不良妊娠結(jié)局。臨床產(chǎn)科可嚴(yán)格把握TOLAC適應(yīng)證，以保障TOLAC安全性。