微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合GnRH-a治療EMs不孕患者療效及對(duì)卵巢功能、炎癥因子及妊娠結(jié)局影響

高 航 陳 潔 鮑青悅 劉湘萍

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院北院(201800)

子宮內(nèi)膜異位癥(EMs)能導(dǎo)致非經(jīng)期下腹痛疼痛，能增加卵巢惡性病變風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)患者妊娠結(jié)局惡化[1-2]。腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療臨床癥狀雖有改善，但妊娠結(jié)局改善仍不明顯。促性腺釋放激素激動(dòng)劑(GnRH-a)能抑制雌激素及孕激素釋放，抑制子宮內(nèi)膜腺體細(xì)胞的異常浸潤(rùn)過程，改善患者臨床癥狀。相關(guān)研究認(rèn)為GnRH-a能夠顯著降低EMs復(fù)發(fā)率，改善患者術(shù)后遠(yuǎn)期臨床腹痛癥狀[3-4]，但對(duì)于治療后C反應(yīng)蛋白(CRP)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)和腫瘤壞死因子-α(TNF-α)等分析不足。本研究選取EMs不孕患者，探討微創(chuàng)手術(shù)治療后聯(lián)合GnRH-a臨床效果，并分析炎癥因子變化。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2015年2月-2018年6月在本院治療的EMs不孕患者92例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)病理學(xué)確診，符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②有生育需要，男方生殖功能正常；③年齡20～40歲；④患者及家屬知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近3個(gè)月內(nèi)使用過激素類藥物；②對(duì)所研究藥物過敏；③合并有惡性腫瘤、內(nèi)分泌疾病、凝血功能障礙、肝腎功能障礙等基礎(chǔ)性疾病。根據(jù)選取的治療方案將患者分為觀察組(47例)和對(duì)照組(45例)。

1.2 治療方法

兩組均采用腹腔鏡下子宮內(nèi)膜異位癥手術(shù)，全身麻醉后常規(guī)消毒鋪單，在肚臍孔、兩側(cè)髂臍連線中外1/3處置入troca穿刺器，采用HSO-POLICS腹腔鏡手術(shù)。觀察子宮內(nèi)膜異位癥病灶分布情況，使用無損傷鉗或者分離鉗進(jìn)行粘連帶的頓性分離，剝離出血機(jī)化的病灶組織，保留卵巢皮質(zhì)，采用2-0的倒刺線縫合，雙極電凝止血，對(duì)于子宮直腸陷凹處的內(nèi)異癥病灶進(jìn)行電凝燒灼。觀察組在微創(chuàng)手術(shù)治療同時(shí)，聯(lián)用GnRH-a(安捷倫科技開發(fā)有限公司)，3.75mg/28d，皮下注射1次，連續(xù)治療3個(gè)月。

1.3 檢測(cè)方法

取外周靜脈血清，采用貝克曼庫爾特UniCel DxI 800化學(xué)發(fā)光免疫分析儀檢測(cè)雌二醇(E2)、黃體生成素(LH)、卵泡刺激素(FSH)和孕酮(P)，EasyBlot ECL化學(xué)發(fā)光顯色試劑盒購自賽默飛公司；采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)CRP、IL-6和TNF-α，BioTek酶標(biāo)儀購自美國伯騰儀器有限公司。

1.4 治療療效

①有效，臨床癥狀明顯減輕，盆腔觸痛結(jié)節(jié)消失；②緩解，臨床癥狀有所緩解，盆腔觸痛結(jié)節(jié)較治療前有所減小，觸痛明顯減輕；③無效，臨床癥狀體征無明顯改善?？傆行?有效+緩解。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 一般情況

兩組一般資料比較無差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 治療療效比較

兩組治療總有效率觀察組(91.5%)優(yōu)于對(duì)照組(80.0%)(P<0.05)，見表2。

表2 兩組治療療效比較[例(%)]

2.3 兩組治療前后卵巢功能比較

兩組治療后3個(gè)月E2、LH、FSH和P均較治療前改善，且觀察組E2和P低于對(duì)照組，LH和FSH高于對(duì)照組(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后卵巢功能指標(biāo)比較

2.4 兩組治療前后炎性因子比較

兩組治療后3個(gè)月CRP、IL-6和TNF-α均較治療前有所改善(P<0.05)，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組治療前后炎性因子比較

2.5 兩組不良反應(yīng)比較

觀察組陰道不規(guī)則出血2例，感染1例，肝功能受損1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為8.5%：對(duì)照組陰道不規(guī)則出血3例，感染2例，陰道干澀2例，肝功能受損1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為17.8%。兩組差異比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.741，P=0.187)。

2.6 兩組術(shù)后隨訪情況比較

觀察組術(shù)后2年妊娠率(22例，46.8%))高于對(duì)照組(11例，22.2%)，復(fù)發(fā)率(6例，12.8%)低于對(duì)照組(15例，33.3%)(χ2=4.998、5.520，P=0.002、0.019)。

3 討論

子宮內(nèi)膜腺體細(xì)胞的異常浸潤(rùn)，能夠促進(jìn)輸卵管或卵巢附件區(qū)域組織的累及，加劇了附件或盆腔內(nèi)組織的機(jī)化、出血改變[6-7]。EMs導(dǎo)致的反復(fù)盆腔內(nèi)直腸壁、腹膜、附件結(jié)構(gòu)的破壞，能夠在漸進(jìn)性痛經(jīng)癥狀同時(shí)加劇妊娠結(jié)局惡化[8]。腹腔鏡下EMs病灶切除術(shù)，同時(shí)術(shù)中分解粘連，能夠清除大部分EMs病灶組織，緩解患者臨床癥狀。但長(zhǎng)期隨訪觀察發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療后，EMs患者的病情緩解水平仍然較低，卵巢功能失代償表現(xiàn)仍然明顯，復(fù)發(fā)率較高。藥物治療能夠在內(nèi)分泌代謝系統(tǒng)疾病的診療過程中發(fā)揮作用。

GnRH-a能夠阻斷促性腺激素誘導(dǎo)的異位癥病灶組織出血和機(jī)化過程，從而減輕病情程度。藥理學(xué)研究證實(shí)，GnRH-a還能影響到血管內(nèi)皮細(xì)胞新生水平，拮抗病灶組織區(qū)域新生血管的形成而抑制細(xì)胞增殖[9-10]。多數(shù)的臨床工作者探討了GnRH-a治療子宮腺肌癥或者子宮內(nèi)膜異位癥的臨床效果，認(rèn)為GnRH-a能促進(jìn)病灶萎縮，提高手術(shù)對(duì)病灶的完整切除率，并降低術(shù)后短期復(fù)發(fā)率[11-12]，但對(duì)治療后炎癥因子或者E2和P的分析較少。

本文觀察組采用腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合GnRH-a藥物治療后，臨床總體有效率得到提高。這主要由于GnRH-a能夠降低術(shù)后患者機(jī)體性激素水平，拮抗LH和FSH誘導(dǎo)的異位癥組織中腺體細(xì)胞的異常浸潤(rùn)出血，緩解臨床癥狀。E2和P能夠直接促進(jìn)內(nèi)膜異位腺體細(xì)胞的出血機(jī)化過程，增加患者術(shù)后病灶復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。本文治療后觀察組E2和P下降，而LH和FSH上升，這主要由于GnRH-a對(duì)性激素水平有拮抗作用，中樞性受體的拮抗，能夠顯著抑制垂體對(duì)促性腺激素釋放，從而降低E2和P水平；而LH和FSH上升，主要與E2或P的下降反饋性調(diào)節(jié)有關(guān)。觀察組治療后復(fù)發(fā)率較低，而成功妊娠率較高，表明GnRH-a能夠更好地改善患者妊娠結(jié)局。這主要由于GnRH-a能夠減輕病灶誘導(dǎo)的子宮內(nèi)膜炎癥性損傷，緩解對(duì)盆腔臟器損害，從而為妊娠改善提供保障。有研究發(fā)現(xiàn)，采用GnRH-a聯(lián)合腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療后，EMs患者2年內(nèi)妊娠成功率可提高5%以上，同時(shí)EMs術(shù)后規(guī)律使用3～6個(gè)周期的患者妊娠結(jié)局改善更顯著[13-14]。CRP、IL-6和TNF-α是評(píng)估患者機(jī)體炎癥反應(yīng)的指標(biāo)，治療后觀察組水平均低于對(duì)照組，表明GnRH-a能夠進(jìn)一步抑制EMs患者體內(nèi)炎癥反應(yīng)。這主要由于GnRH-a能夠改善患者盆腔微環(huán)境，抑制了中性粒細(xì)胞或單核細(xì)胞富集，減輕了炎癥因子的釋放[15]。

綜上所述，GnRH-a聯(lián)合微創(chuàng)手術(shù)治療EMs不孕有較好療效，并更好地改善患者卵巢功能、妊娠結(jié)局等。本次研究探討了GnRH-a聯(lián)合微創(chuàng)手術(shù)治療后患者體內(nèi)CRP、IL-6和TNF-α的變化情況。