急?；颊咧椴煌馇樾窝芯?/h1>
2020-08-16 10:33:28李婧瑤曾新宇
青年生活 2020年30期
李婧瑤 曾新宇
摘要：通常情況下患者享有了解自身病情并對(duì)采取的醫(yī)療手段做出抉擇的知情同意權(quán)。但面對(duì)緊急情況，醫(yī)生能否基于維護(hù)患者根本利益而行使醫(yī)療干涉權(quán)與病人的知情同意權(quán)加以對(duì)抗，對(duì)此目前我國(guó)法律規(guī)定尚不完善。醫(yī)生行使醫(yī)療干涉權(quán)應(yīng)受到嚴(yán)格規(guī)制，并由第三方機(jī)構(gòu)進(jìn)行事先審查，以最大限度維護(hù)患者根本利益，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系。
關(guān)鍵詞：急?；颊?知情不同意;現(xiàn)實(shí)沖突
一、急?；颊咧椴煌獾那樾畏诸?/p>
面對(duì)急?；颊撸t(yī)生醫(yī)療干涉權(quán)的行使困境在于患方知情不同意的情形。 將急?；颊咧椴煌獾那樾我曰颊哳愋汀⒒颊郀顟B(tài)和患方意見(jiàn)三項(xiàng)為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行劃分，見(jiàn)表一。
1、表格介紹
（1）劃分患者類型的標(biāo)準(zhǔn)?；颊呤欠窬哂兄橥饽芰Φ呐袛?，目前存在兩種主要學(xué)說(shuō)，即民事行為能力說(shuō)和認(rèn)知能力說(shuō)。若以民事行為能力進(jìn)行劃分，那限制行為能力人是否具有知情同意能力界定困難。若是將其納入無(wú)知情同意能力的群體，則對(duì)于限制民事行為能力人的自主決定權(quán)在醫(yī)療領(lǐng)域內(nèi)的行使造成很大阻礙，不利于對(duì)該群體的保護(hù)。但是若將其納入具有知情同意能力的群體，讓一個(gè) 10 歲的小孩通過(guò)行使知情同意權(quán)來(lái)維護(hù)自身利益，顯然與現(xiàn)實(shí)情況不相符合。
（2）區(qū)分患者狀態(tài)?；颊郀顟B(tài)可以分為清醒和無(wú)意識(shí)。此處的“清醒”是指處于理性狀態(tài)下，可以自主做出決定。而“無(wú)意識(shí)”包括陷入昏迷狀態(tài)、因受到驚嚇等處于精神極度緊張或近乎奔潰狀態(tài)等無(wú)法自主做出決定。不管患者狀態(tài)如何，只要患者不具備知情同意能力，均由患者近親屬代患者行使知情同意權(quán)。當(dāng)患者具備知情同意的能力且保持清醒狀態(tài)能自主做出決定時(shí)，此時(shí)與醫(yī)生醫(yī)療干涉權(quán)相對(duì)抗的是患者的知情同意權(quán);但當(dāng)患者處于無(wú)意識(shí)狀態(tài)不能自主做出決定時(shí)，此時(shí)與醫(yī)生的醫(yī)療干涉權(quán)相對(duì)抗的權(quán)利的本質(zhì)是屬于代理權(quán)。區(qū)分權(quán)利行使的意義在于，患者本人在清醒時(shí)是被認(rèn)定為本人利益的最大維護(hù)者。
（3）按照患方意見(jiàn)進(jìn)行分類。新出臺(tái)的司法解釋中已將“近親屬拒絕發(fā)表意見(jiàn)”視為“不能取得近親屬意見(jiàn)”的情形中，因此在此表格中將不再考慮此情形。
二、分類討論
1、無(wú)知情同意能力的急?；颊?/p>
患者近親屬代無(wú)知情同意能力的急?；颊咝惺怪橥鈾?quán)。作為代理人，近親屬行使知情同意權(quán)應(yīng)從患者根本利益出發(fā)。當(dāng)患者近親屬做出不同意決定時(shí)，應(yīng)對(duì)其原因進(jìn)行審查。若發(fā)現(xiàn)明顯不是從維護(hù)患者根本利益出發(fā)的，應(yīng)當(dāng)予以排除。
2、孕婦作為具有知情同意能力的特殊主體
孕婦作為急?；颊邥r(shí)，需要考慮到第三者胎兒的利益，這也是其作為特殊主體的原因。當(dāng)臨產(chǎn)孕婦出現(xiàn)危及生命等緊急情況時(shí)，臨產(chǎn)孕婦明確表示拒絕手術(shù)，此時(shí)醫(yī)生是否可以基于保護(hù)第三者胎兒利益，行使醫(yī)療干涉權(quán)對(duì)孕婦實(shí)施治療措施？這個(gè)問(wèn)題與一個(gè)在全世界都長(zhǎng)期存在爭(zhēng)議的問(wèn)題——墮胎是否應(yīng)該合法化問(wèn)題有關(guān)聯(lián)，但是并非完全等同，二者的區(qū)別在于墮胎只危及胎兒的生命利益，但對(duì)孕婦本人只是身體遭到傷害，不會(huì)危及孕婦生命。而此處討論的情形是臨產(chǎn)孕婦生命垂危?；颊叩闹橥鈾?quán)是基于患者的自我決定權(quán)衍生出來(lái)的權(quán)利。民事權(quán)利不得濫用原則規(guī)定在《民法總則》第132條。能否通過(guò)該原則限制孕婦的知情同意權(quán)？胎兒的生命利益能否認(rèn)定為該條款中的任意一種利益？此處是否可以考慮胎兒的父親的權(quán)益，孕婦拒絕手術(shù)導(dǎo)致胎兒死亡是否損害了胎兒父親的利益？《民法總則》第16條明確規(guī)定胎兒具有部分民事權(quán)利，或稱為準(zhǔn)民事權(quán)利能力。對(duì)于生命利益這個(gè)較于財(cái)產(chǎn)利益明顯更崇高的利益，法律為什么不加以保護(hù)呢？因?yàn)檫@還涉及到對(duì)于孕婦本人身體權(quán)的問(wèn)題。世界上的女權(quán)主義者便是基于身體權(quán)而贊成墮胎合法化。目前這個(gè)問(wèn)題未有定論，現(xiàn)實(shí)悲劇卻令人唏噓。對(duì)于 2010 年發(fā)生在暨南大學(xué)的臨產(chǎn)孕婦拒絕手術(shù)事件，應(yīng)當(dāng)反省我們當(dāng)下的制度。如果能早點(diǎn)進(jìn)行手術(shù)，胎兒可能會(huì)活下來(lái)。產(chǎn)婦拒絕剖宮產(chǎn)手術(shù)的原因是接受剖宮產(chǎn)手術(shù)后 2 年后才能再生育，但這和她腹中胎兒的安危孰輕孰重？但筆者無(wú)意責(zé)怪孕婦，如果我們?cè)谄綍r(shí)能加強(qiáng)對(duì)孕婦關(guān)于分娩知識(shí)的宣傳，那在緊要關(guān)頭孕婦就能依照已有的知識(shí)儲(chǔ)備正確理解醫(yī)務(wù)人員的告知，從而做出不留遺憾的決定。
3、對(duì)國(guó)家具有重大利益的急?；颊?/p>
將具有知情同意能力的對(duì)國(guó)家有重大利益的急危患者作為具有知情同意能力的群體中的特殊主體是基于對(duì)社會(huì)公共利益的考慮。醫(yī)療干涉權(quán)的行使原則之一是社會(huì)公益原則，當(dāng)個(gè)人的行為可能危及到社會(huì)公共利益時(shí)，其自主決定權(quán)將受到限制。何謂“對(duì)國(guó)家具有重大利益的人”，比如我國(guó)高層領(lǐng)導(dǎo)人、中科院院士，他們可以認(rèn)為是對(duì)國(guó)家具有重大利益，他們的生命與國(guó)家利益息息相關(guān)。當(dāng)對(duì)國(guó)家具有重大利益的患者生命垂危時(shí)，患者或者其近親屬表示拒絕手術(shù)，基于維護(hù)社會(huì)公共利益對(duì)患者進(jìn)行強(qiáng)行醫(yī)療措施，此時(shí)醫(yī)生行使的醫(yī)療干涉權(quán)屬于國(guó)家行政權(quán)利。
4、其他具備知情同意能力的急?；颊?/p>
如果具有知情同意能力的患者處于無(wú)意識(shí)狀態(tài)，那么此時(shí)患者近親屬表示不同意，應(yīng)對(duì)其原因進(jìn)行審查，對(duì)于患者近親屬非基于對(duì)患者的根本利益的維護(hù)出發(fā)所做出的決定應(yīng)該給予排除。當(dāng)急危患者處于清醒狀態(tài)時(shí)，應(yīng)當(dāng)首先考察患者的意見(jiàn)。
參考文獻(xiàn)：
[1] 丘祥興，孫福川.醫(yī)學(xué)倫理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社（2008版）：78.
[2] 張玉芬.正確理解知情同意[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2003（24）：9.
[3] 洪加祥，張丹丹.“患者家屬拒絕在手術(shù)告知書(shū)上簽名”上演“德清版”醫(yī)生聯(lián)合簽名救了產(chǎn)婦[N].浙江日?qǐng)?bào)，2008-01-28（10）.
[4] 蘇力.醫(yī)療的知情同意與個(gè)人自由和責(zé)任——從肖志軍拒簽事件切入[J].中國(guó)法學(xué)， 2008（2）：7.
李婧瑤 曾新宇
摘要：通常情況下患者享有了解自身病情并對(duì)采取的醫(yī)療手段做出抉擇的知情同意權(quán)。但面對(duì)緊急情況，醫(yī)生能否基于維護(hù)患者根本利益而行使醫(yī)療干涉權(quán)與病人的知情同意權(quán)加以對(duì)抗，對(duì)此目前我國(guó)法律規(guī)定尚不完善。醫(yī)生行使醫(yī)療干涉權(quán)應(yīng)受到嚴(yán)格規(guī)制，并由第三方機(jī)構(gòu)進(jìn)行事先審查，以最大限度維護(hù)患者根本利益，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系。
關(guān)鍵詞：急?；颊?知情不同意;現(xiàn)實(shí)沖突
一、急?；颊咧椴煌獾那樾畏诸?/p>
面對(duì)急?；颊撸t(yī)生醫(yī)療干涉權(quán)的行使困境在于患方知情不同意的情形。 將急?；颊咧椴煌獾那樾我曰颊哳愋汀⒒颊郀顟B(tài)和患方意見(jiàn)三項(xiàng)為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行劃分，見(jiàn)表一。
1、表格介紹
（1）劃分患者類型的標(biāo)準(zhǔn)?；颊呤欠窬哂兄橥饽芰Φ呐袛?，目前存在兩種主要學(xué)說(shuō)，即民事行為能力說(shuō)和認(rèn)知能力說(shuō)。若以民事行為能力進(jìn)行劃分，那限制行為能力人是否具有知情同意能力界定困難。若是將其納入無(wú)知情同意能力的群體，則對(duì)于限制民事行為能力人的自主決定權(quán)在醫(yī)療領(lǐng)域內(nèi)的行使造成很大阻礙，不利于對(duì)該群體的保護(hù)。但是若將其納入具有知情同意能力的群體，讓一個(gè) 10 歲的小孩通過(guò)行使知情同意權(quán)來(lái)維護(hù)自身利益，顯然與現(xiàn)實(shí)情況不相符合。
（2）區(qū)分患者狀態(tài)?；颊郀顟B(tài)可以分為清醒和無(wú)意識(shí)。此處的“清醒”是指處于理性狀態(tài)下，可以自主做出決定。而“無(wú)意識(shí)”包括陷入昏迷狀態(tài)、因受到驚嚇等處于精神極度緊張或近乎奔潰狀態(tài)等無(wú)法自主做出決定。不管患者狀態(tài)如何，只要患者不具備知情同意能力，均由患者近親屬代患者行使知情同意權(quán)。當(dāng)患者具備知情同意的能力且保持清醒狀態(tài)能自主做出決定時(shí)，此時(shí)與醫(yī)生醫(yī)療干涉權(quán)相對(duì)抗的是患者的知情同意權(quán);但當(dāng)患者處于無(wú)意識(shí)狀態(tài)不能自主做出決定時(shí)，此時(shí)與醫(yī)生的醫(yī)療干涉權(quán)相對(duì)抗的權(quán)利的本質(zhì)是屬于代理權(quán)。區(qū)分權(quán)利行使的意義在于，患者本人在清醒時(shí)是被認(rèn)定為本人利益的最大維護(hù)者。
（3）按照患方意見(jiàn)進(jìn)行分類。新出臺(tái)的司法解釋中已將“近親屬拒絕發(fā)表意見(jiàn)”視為“不能取得近親屬意見(jiàn)”的情形中，因此在此表格中將不再考慮此情形。
二、分類討論
1、無(wú)知情同意能力的急?；颊?/p>
患者近親屬代無(wú)知情同意能力的急?；颊咝惺怪橥鈾?quán)。作為代理人，近親屬行使知情同意權(quán)應(yīng)從患者根本利益出發(fā)。當(dāng)患者近親屬做出不同意決定時(shí)，應(yīng)對(duì)其原因進(jìn)行審查。若發(fā)現(xiàn)明顯不是從維護(hù)患者根本利益出發(fā)的，應(yīng)當(dāng)予以排除。
2、孕婦作為具有知情同意能力的特殊主體
孕婦作為急?；颊邥r(shí)，需要考慮到第三者胎兒的利益，這也是其作為特殊主體的原因。當(dāng)臨產(chǎn)孕婦出現(xiàn)危及生命等緊急情況時(shí)，臨產(chǎn)孕婦明確表示拒絕手術(shù)，此時(shí)醫(yī)生是否可以基于保護(hù)第三者胎兒利益，行使醫(yī)療干涉權(quán)對(duì)孕婦實(shí)施治療措施？這個(gè)問(wèn)題與一個(gè)在全世界都長(zhǎng)期存在爭(zhēng)議的問(wèn)題——墮胎是否應(yīng)該合法化問(wèn)題有關(guān)聯(lián)，但是并非完全等同，二者的區(qū)別在于墮胎只危及胎兒的生命利益，但對(duì)孕婦本人只是身體遭到傷害，不會(huì)危及孕婦生命。而此處討論的情形是臨產(chǎn)孕婦生命垂危?；颊叩闹橥鈾?quán)是基于患者的自我決定權(quán)衍生出來(lái)的權(quán)利。民事權(quán)利不得濫用原則規(guī)定在《民法總則》第132條。能否通過(guò)該原則限制孕婦的知情同意權(quán)？胎兒的生命利益能否認(rèn)定為該條款中的任意一種利益？此處是否可以考慮胎兒的父親的權(quán)益，孕婦拒絕手術(shù)導(dǎo)致胎兒死亡是否損害了胎兒父親的利益？《民法總則》第16條明確規(guī)定胎兒具有部分民事權(quán)利，或稱為準(zhǔn)民事權(quán)利能力。對(duì)于生命利益這個(gè)較于財(cái)產(chǎn)利益明顯更崇高的利益，法律為什么不加以保護(hù)呢？因?yàn)檫@還涉及到對(duì)于孕婦本人身體權(quán)的問(wèn)題。世界上的女權(quán)主義者便是基于身體權(quán)而贊成墮胎合法化。目前這個(gè)問(wèn)題未有定論，現(xiàn)實(shí)悲劇卻令人唏噓。對(duì)于 2010 年發(fā)生在暨南大學(xué)的臨產(chǎn)孕婦拒絕手術(shù)事件，應(yīng)當(dāng)反省我們當(dāng)下的制度。如果能早點(diǎn)進(jìn)行手術(shù)，胎兒可能會(huì)活下來(lái)。產(chǎn)婦拒絕剖宮產(chǎn)手術(shù)的原因是接受剖宮產(chǎn)手術(shù)后 2 年后才能再生育，但這和她腹中胎兒的安危孰輕孰重？但筆者無(wú)意責(zé)怪孕婦，如果我們?cè)谄綍r(shí)能加強(qiáng)對(duì)孕婦關(guān)于分娩知識(shí)的宣傳，那在緊要關(guān)頭孕婦就能依照已有的知識(shí)儲(chǔ)備正確理解醫(yī)務(wù)人員的告知，從而做出不留遺憾的決定。
3、對(duì)國(guó)家具有重大利益的急?；颊?/p>
將具有知情同意能力的對(duì)國(guó)家有重大利益的急危患者作為具有知情同意能力的群體中的特殊主體是基于對(duì)社會(huì)公共利益的考慮。醫(yī)療干涉權(quán)的行使原則之一是社會(huì)公益原則，當(dāng)個(gè)人的行為可能危及到社會(huì)公共利益時(shí)，其自主決定權(quán)將受到限制。何謂“對(duì)國(guó)家具有重大利益的人”，比如我國(guó)高層領(lǐng)導(dǎo)人、中科院院士，他們可以認(rèn)為是對(duì)國(guó)家具有重大利益，他們的生命與國(guó)家利益息息相關(guān)。當(dāng)對(duì)國(guó)家具有重大利益的患者生命垂危時(shí)，患者或者其近親屬表示拒絕手術(shù)，基于維護(hù)社會(huì)公共利益對(duì)患者進(jìn)行強(qiáng)行醫(yī)療措施，此時(shí)醫(yī)生行使的醫(yī)療干涉權(quán)屬于國(guó)家行政權(quán)利。
4、其他具備知情同意能力的急?；颊?/p>
如果具有知情同意能力的患者處于無(wú)意識(shí)狀態(tài)，那么此時(shí)患者近親屬表示不同意，應(yīng)對(duì)其原因進(jìn)行審查，對(duì)于患者近親屬非基于對(duì)患者的根本利益的維護(hù)出發(fā)所做出的決定應(yīng)該給予排除。當(dāng)急危患者處于清醒狀態(tài)時(shí)，應(yīng)當(dāng)首先考察患者的意見(jiàn)。
參考文獻(xiàn)：
[1] 丘祥興，孫福川.醫(yī)學(xué)倫理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社（2008版）：78.
[2] 張玉芬.正確理解知情同意[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2003（24）：9.
[3] 洪加祥，張丹丹.“患者家屬拒絕在手術(shù)告知書(shū)上簽名”上演“德清版”醫(yī)生聯(lián)合簽名救了產(chǎn)婦[N].浙江日?qǐng)?bào)，2008-01-28（10）.
[4] 蘇力.醫(yī)療的知情同意與個(gè)人自由和責(zé)任——從肖志軍拒簽事件切入[J].中國(guó)法學(xué)， 2008（2）：7.
