懸吊式免氣腹腹腔鏡在妊娠合并卵巢腫瘤患者中的手術(shù)體會(huì)

張陽(yáng)　葉佳　汪惠芳　呂蓓　張金偉

【摘 要】 目的：探討懸吊式免氣腹腹腔鏡手術(shù)治療妊娠合并卵巢腫瘤患者的安全性和應(yīng)用價(jià)值。方法：回顧性分析2014年12月至2018年11月南京醫(yī)科大學(xué)附屬無(wú)錫市人民醫(yī)院婦科8例妊娠合并卵巢囊腫患者施行懸吊式免氣腹腹腔鏡治療的臨床病理資料。結(jié)果：8例手術(shù)患者的孕周在9+6～22+5周，腫瘤平均直徑為（9.06±2.20）cm，平均手術(shù)時(shí)間為（97.00±32.21）min，平均術(shù)中出血（31.25±16.42）mL，術(shù)后平均住院時(shí)間（4.75±1.38）d，所有患者術(shù)后恢復(fù)好，均無(wú)流產(chǎn)等并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論：妊娠合并卵巢腫瘤患者選擇懸吊式免氣腹腹腔鏡手術(shù)，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、安全、康復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)。

【關(guān)鍵詞】 懸吊技術(shù);懸吊式免氣腹腹腔鏡;卵巢腫瘤;妊娠

[Abstract] Objective：To evaluate the safety and application value of gasless Laparoscopy with Suspension in the treatment of pregnant patients with ovarian tumors. Methods： Retrospective analysis was performed on the clinicopathological data of 8 cases of gynecological pregnancy complicated with ovarian cyst treated by gasless Laparoscopy with Suspension in wuxi people's hospital affiliated to nanjing medical university from December 2014 to November 2018. Results： The gestational weeks of the 8 patients were between 9+6 weeks and 22+5 weeks， the average tumor diameter was （9.06±2.2）cm， the average operative time was （97.00±32.21） min， the average intraoperative bleeding was （31.25±16.42） mL， and the average postoperative hospital stay was （4.75±1.38） days. All patients recovered well after surgery， and no abortion or other complications occurred. Conclusion： Patients with pregnancy complicated with ovarian tumor choosing gasless laparoscopy with suspension has the advantages of small surgical trauma， safety and quick recovery.

[Key words]Suspended method; Gasless laparoscopy with suspension; Ovarian cyst; Pregnancy

妊娠合并卵巢腫瘤是臨床上常見(jiàn)疾病，由于妊娠期特殊生理情況，腫瘤發(fā)生扭轉(zhuǎn)、壞死，甚至破裂，會(huì)危及母兒健康，因此早期診斷和合理治療至關(guān)重要[1]，現(xiàn)將8例孕婦患者在本院成功進(jìn)行懸吊式免氣腹腹腔鏡手術(shù)進(jìn)行總結(jié)分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析2014年12月至2018年11月在江蘇省南京醫(yī)科大學(xué)附屬無(wú)錫市人民醫(yī)院8例妊娠卵巢腫瘤患者進(jìn)行懸吊無(wú)氣腹腹腔鏡手術(shù)的資料。其中經(jīng)產(chǎn)婦1例，初產(chǎn)婦7例，7例應(yīng)用腰麻，1例應(yīng)用全身麻醉;其中1例患者接受雙側(cè)卵巢腫瘤剝除，2例患者接受患側(cè)卵巢腫瘤剝除，5例患者接受了患側(cè)附件切除手術(shù)。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）妊娠合并卵巢腫瘤患者;2）臨床有腹痛癥狀，考慮卵巢扭轉(zhuǎn)或B超提示盆腔內(nèi)有巨大卵巢腫瘤，影響正常妊娠者;3）術(shù)前無(wú)陰道出血等先兆流產(chǎn)癥狀。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）患者生命體征不平穩(wěn);2）對(duì)腹腔鏡手術(shù)有顧慮，腹壁厚，懷疑惡性腫瘤可能;3）有先兆流產(chǎn)癥狀。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前檢查 術(shù)前了解患者全身各臟器功能，完善血常規(guī)、凝血常規(guī)、腫瘤指標(biāo)、心電圖等，排除禁忌。

1.2.2 具體手術(shù)步驟 1）選擇脊髓麻醉或全身麻醉，麻醉效果滿意后，取臍部切開(kāi)10mm，置入切口保護(hù)器（見(jiàn)圖1）;2）用懸吊棒建立懸吊支架，橫臂距離腹壁約30cm，在下腹臍恥之間用長(zhǎng)穿刺鋼針橫形穿刺腹壁（見(jiàn)圖2），必要時(shí)可選擇兩根穿刺針，鋼針抓手固定在鋼針上，用卷鏈器懸吊于懸吊架上提起腹壁，并調(diào)整高度;3）若卵巢腫瘤過(guò)大，可先在臍孔處行荷包縫合，穿刺液體，縮小腫瘤體積后再行探查（見(jiàn)圖1），經(jīng)臍孔置入腹腔鏡鏡頭，探查腹腔內(nèi)情況，選擇合適的切口，在腫瘤側(cè)腹壁切開(kāi)皮膚2～3cm，逐層進(jìn)腹;4）應(yīng)用開(kāi)腹手術(shù)器械或腔鏡器械剝除患側(cè)卵巢腫瘤或切除患側(cè)附件，標(biāo)本可置入取物袋中從臍孔中取出（見(jiàn)圖3）;5）檢查縫合面是否無(wú)滲血，應(yīng)用溫0.9%的氯化鈉溶液沖洗腹腔，減少子宮刺激，腹部切口縫合（見(jiàn)圖4）。

2 結(jié)果

患者孕周在9+6～22+5周，平均年齡（26.50±3.25）歲，腫瘤平均直徑為（9.06±2.20）cm，平均手術(shù)時(shí)間為（97.00±32.21）min，平均術(shù)中出血（31.25±16.42）mL，術(shù)后平均住院時(shí)間（4.75±1.38）d，所有患者手術(shù)順利，術(shù)后無(wú)陰道出血等先兆流產(chǎn)跡象，術(shù)后24h拔出尿管，預(yù)防性應(yīng)用抗生素24～48h，術(shù)后傷口恢復(fù)良好，均無(wú)并發(fā)癥。

3 討論

妊娠期卵巢腫瘤的發(fā)生率為0.3～5.4%[2]，妊娠期最常見(jiàn)的卵巢腫瘤是孕早期卵巢的生理性囊腫，經(jīng)觀察隨訪多會(huì)自行消退。孕期最常見(jiàn)的卵巢良性腫瘤是卵巢畸胎瘤和卵巢囊腺瘤。超聲技術(shù)是診斷妊娠期卵巢腫瘤的首選，約有1%～2%的孕婦孕期會(huì)檢查出病理性卵巢腫瘤，但對(duì)惡性腫瘤診斷的特異性低，僅有1%～3%證實(shí)為卵巢惡性腫瘤，此外孕期還可選擇盆腔核磁共振檢查（MRI）[3]。妊娠期卵巢腫瘤由于增大子宮的影響，主要并發(fā)癥是附件扭轉(zhuǎn)，發(fā)病率約為8%，尤其是在妊娠前3個(gè)月和妊娠中期，此外還有其他并發(fā)癥，如卵巢腫瘤破裂、惡變及胎兒流產(chǎn)、早產(chǎn)等[4]。

妊娠合并卵巢腫瘤的診治復(fù)雜，需要考慮腫瘤大小、良惡性、孕產(chǎn)次、輔助檢查結(jié)果以及患者意愿等多方面因素。妊娠期腫瘤標(biāo)志物對(duì)卵巢腫瘤惡性程度的評(píng)估并不可靠，也不建議在妊娠期間行超聲引導(dǎo)下的卵巢腫瘤穿刺術(shù)。妊娠期卵巢腫瘤手術(shù)后流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)為2.8%。妊娠合并卵巢腫瘤手術(shù)方式有開(kāi)腹和腹腔鏡兩種，開(kāi)腹手術(shù)較為傳統(tǒng)，但隨著孕期子宮增大，腹壁張力增大，不利于傷口愈合。臨床上，在妊娠中期卵巢囊腫切除后，腹壁切口有裂開(kāi)二次縫合的情況。Ye P等[5]將1990年1月至2018年11月妊娠合并卵巢腫瘤患者進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)和開(kāi)腹手術(shù)的比較進(jìn)行meta分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組術(shù)后發(fā)生的胎兒死亡率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，但與開(kāi)腹組手術(shù)時(shí)間相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。腹腔鏡組發(fā)生早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)降低，術(shù)中出血量明顯減少，住院時(shí)間縮短，因此，妊娠合并卵巢腫瘤患者選擇腹腔鏡手術(shù)是首選。腹腔鏡手術(shù)雖有微創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)，但傳統(tǒng)腹腔鏡需向腹腔內(nèi)注入二氧化碳?xì)怏w，會(huì)引起循環(huán)血液中二氧化碳含量異常升高，又稱高碳酸血癥，CO2氣腹及全身麻醉的影響，對(duì)胎兒有潛在影響[6]。本院選用懸吊式免氣腹腹腔鏡手術(shù)[7]，這結(jié)合開(kāi)腹和腹腔鏡手術(shù)兩者的優(yōu)點(diǎn)[8]，首先通過(guò)懸吊壁制造操作空間，避免CO2氣腹，使血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定，對(duì)孕婦及胎兒影響小;其次通過(guò)臍孔腹腔鏡探查，在下腹部選擇合適輔助切口，手術(shù)操作方便安全，常規(guī)傳統(tǒng)手術(shù)器械和腔鏡器械均能進(jìn)入腹腔操作[9]，器械自由出入腹腔，剝除卵巢囊腫時(shí)，可將卵巢拉至切口部位，用開(kāi)腹手術(shù)器械直接縫合止血，大大節(jié)省了手術(shù)費(fèi)用和手術(shù)時(shí)間，降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn);取樣時(shí)，切口較大，便于將其放入取樣袋，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn);術(shù)后臍孔及下腹部傷口均較小，減少了患者術(shù)后疼痛、切口感染、切口裂開(kāi)的幾率。

懸吊式腹腔鏡手術(shù)在孕婦群體手術(shù)有以下經(jīng)驗(yàn)：1）選擇合適的病例，妊娠合并卵巢腫瘤常常因急腹癥住院，需要在術(shù)前改善檢查，排除手術(shù)禁忌證，選擇合適的患者進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)前與患者充分溝通，同意后進(jìn)行手術(shù)。對(duì)于孕周大于24周以上[10]、腹壁脂肪厚手術(shù)視野暴露困難、盆腔粘連嚴(yán)重、子宮內(nèi)膜異位癥及多次手術(shù)史的患者不考慮選擇此種手術(shù)方式[11];2）麻醉方式的選擇，可選擇對(duì)母兒影響小的腰硬聯(lián)合麻醉，特殊情況下可選擇全身麻醉，本院手術(shù)患者僅1例選擇全身麻醉，因該患者孕周大，子宮增大如孕四月，且合并雙側(cè)卵巢腫瘤，一側(cè)腫瘤直徑12cm，一側(cè)腫瘤直徑6cm，術(shù)中視野暴露困難，需進(jìn)行雙側(cè)卵巢腫瘤剝除術(shù)，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，故選擇全身麻醉;3）因妊娠子宮增大且質(zhì)地軟，手術(shù)過(guò)程中盡量輕柔小心，避免誤傷子宮，為預(yù)防術(shù)后先兆流產(chǎn)，術(shù)中術(shù)后均予黃體酮肌注抑制子宮收縮，術(shù)畢選擇溫0.9%的氯化鈉溶液沖洗腹腔，避免寒冷刺激誘發(fā)宮縮;4）手術(shù)醫(yī)師應(yīng)選擇具有腔鏡基礎(chǔ)，經(jīng)過(guò)培訓(xùn)，解剖熟練的醫(yī)生做主刀;5）手術(shù)切口選擇在囊腫側(cè)，利于術(shù)者操作，此外可應(yīng)用特殊開(kāi)腹手術(shù)器械和電能量器械，術(shù)中煙霧能被及時(shí)吸收，甚至能將囊腫剝除后提供切口縫合，再還納回腹腔，縮短了手術(shù)時(shí)間[12];6）因?yàn)椴僮骺臻g小，手術(shù)難度較開(kāi)腹手術(shù)困難，故需要醫(yī)生對(duì)手術(shù)解剖部位熟練掌握，合理使用器械，與助手配合默契處理手術(shù)中發(fā)生的各種問(wèn)題并及時(shí)解決至關(guān)重要，能避免并發(fā)癥的發(fā)生[13]。7）對(duì)于育齡期婦女，應(yīng)重視婚前、孕前檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)卵巢腫瘤，做到早期診斷、早期治療，孕期發(fā)現(xiàn)盆腔包塊，可行B超或MRI檢查[14]。

本院8例妊娠合并卵巢腫瘤患者進(jìn)行懸吊式免氣腹腹腔鏡手術(shù)均成功，無(wú)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，均能繼續(xù)妊娠。因此懸吊式免氣腹腹腔鏡為妊娠期合并卵巢腫瘤患者提供了全新的手術(shù)方式，結(jié)合了微創(chuàng)和開(kāi)腹手術(shù)優(yōu)點(diǎn)，有很好的應(yīng)用前景。

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