唐山市生育保險經(jīng)辦與信息化融合初探及對策研究

孔元

近兩年，唐山市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)積極構(gòu)建網(wǎng)上業(yè)務經(jīng)辦系統(tǒng)，在規(guī)范信息管理系統(tǒng)操作、提升業(yè)務經(jīng)辦管理水平的基礎上， 不斷提高信息化水平， 保證了醫(yī)療保險信息系統(tǒng)安全、高效運行， 帶動了各項業(yè)務朝著規(guī)范化管理進程。以唐山市生育保險為例，城鎮(zhèn)職工生育保險業(yè)務全部實現(xiàn)網(wǎng)上辦理，網(wǎng)上經(jīng)辦率已達100%，真正做到了醫(yī)保服務“零跑腿”“不見面”。

一、唐山市生育保險網(wǎng)上經(jīng)辦的實踐

生育保險待遇包括生育醫(yī)療費和生育津貼。符合國家、省、市的計劃生育政策和有關規(guī)定的參保職工在定點醫(yī)療機構(gòu)持卡就醫(yī)，生育醫(yī)療費即時結(jié)算，實行限額支付。職工計劃內(nèi)生育、終止妊娠或施行節(jié)育措施，用人單位為其辦理申領生育津貼手續(xù)，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)核準后按規(guī)定撥付到用人單位，用人單位應及時足額支付給職工本人。

（一）定點醫(yī)院生育醫(yī)療費信息對照上傳

目前，隨著醫(yī)保數(shù)據(jù)庫的建立，我市通過大數(shù)據(jù)技術(shù)對醫(yī)療服務行為實施智能監(jiān)控，但智能監(jiān)控的重點還是偏重于事后監(jiān)管，且主要應用于基本醫(yī)療保險。對于生育保險來說，生育保險待遇包括生育醫(yī)療費和生育津貼，我市的生育津貼是按不同的生育類別確定產(chǎn)假天數(shù)，這也就使得生育醫(yī)療費在定點醫(yī)院直接結(jié)算時信息的正確上傳成了享受津貼待遇的前提和基礎。為進一步加強對定點醫(yī)院的管理，我們提出在院端生育保險結(jié)算程序中添加信息對照功能，利用信息化手段將審核工作由事后延伸到事中，從被動監(jiān)管到主動預防。

按我市生育保險政策，以《河北省基本醫(yī)療、生育保險診療項目及醫(yī)療服務設施項目目錄》為基礎，在院端結(jié)算程序中添加信息對照功能。院端錄入的醫(yī)療費診療項目明細和結(jié)算時選擇的“生育類別”相互對照。對照一致的生成結(jié)算信息，即時結(jié)算上傳;不一致的，系統(tǒng)自動提示院端核實。通過數(shù)據(jù)交叉核驗，提升數(shù)據(jù)提交準確度和數(shù)據(jù)的應用價值。新系統(tǒng)升級后，這一功能的實現(xiàn)不但維護了職工的合法權(quán)益，為職工后續(xù)享受津貼待遇提供了精準的前提和基礎，還避免之前對定點醫(yī)院審核過程中最為常見的“上傳類別錯誤”的問題，使定點醫(yī)院的違規(guī)金額從2018年的70082.66元下降至2019年的23813.71，降幅高達66.02%。

（二）參保單位生育津貼網(wǎng)上申報、核定與支付

數(shù)據(jù)信息是開展醫(yī)保工作的前提和基礎，尤其對生育保險，在經(jīng)辦系統(tǒng)內(nèi)部建立高度信息化的數(shù)據(jù)和資源共享平臺，通過系統(tǒng)內(nèi)部各業(yè)務板塊協(xié)同聯(lián)動、數(shù)據(jù)共享，以提高系統(tǒng)內(nèi)的工作銜接度。在數(shù)據(jù)平臺的基礎上，根據(jù)生育保險的工作特點，提供精細化和人性化相結(jié)合的信息服務，重點改進工作和系統(tǒng)內(nèi)部的效率和質(zhì)量問題。

（1）網(wǎng)上申報。用人單位登錄“公共服務平臺”單位端 ;在錄入?yún)⒈Ｈ藗€人信息后，通過系統(tǒng)內(nèi)部各業(yè)務板塊協(xié)同聯(lián)動、數(shù)據(jù)共享，程序判斷符合生育津貼申領條件的，再根據(jù)定點醫(yī)院結(jié)算數(shù)據(jù)信息自動匹配其申請的生育津貼類別，匹配成功后生成生育津貼待遇信息;加蓋單位電子公章，并將相關材料掃描或拍照上傳，完成網(wǎng)上申報。

（2）審核劃撥。生育津貼與生育醫(yī)療費進行捆綁式審核，生育醫(yī)療費審核完畢后進行生育津貼審核。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)在申報受理后，程序根據(jù)系統(tǒng)內(nèi)已有的參保、征繳、財務數(shù)據(jù)，以及根據(jù)政策預設的待遇申領條件，自動生成津貼待遇信息，經(jīng)初審、復審核定完成生育津貼審核。審核通過后由相關處室按規(guī)定劃撥生育津貼。

（3）網(wǎng)上查詢。用人單位可在網(wǎng)上查詢生育津貼申報流程、津貼標準和發(fā)放進度等相關信息。

二、存在問題

目前，唐山市參保職工生育津貼由用人單位網(wǎng)上申報，經(jīng)辦機構(gòu)核定后一次性支付給單位。雖然與傳統(tǒng)手工報銷相比減化的經(jīng)辦流程大大提高了審核支付效率，但仍然存在一些問題，仍有進一步優(yōu)化空間。需要在經(jīng)辦流程和系統(tǒng)設計上做出相應調(diào)整，以最大限度的滿足參保人日益提高的保障需求及確保醫(yī)療保險基金的合理支出。

（1）津貼申領滯后。因現(xiàn)有流程參保職工生育后由用人單位為其辦理申領生育津貼手續(xù)，參保職工不能在產(chǎn)假開始的第一時間享受到生育津貼待遇，甚至可能因超出申領有效時限而無法享受生育津貼。

（2）參保身份轉(zhuǎn)變。參保人產(chǎn)假期間一次性領取生育津貼后，如出現(xiàn)惡意停保、斷?；蛘咿D(zhuǎn)投靈活或居民醫(yī)保，將造成的醫(yī)?；饟p失;

（3）單位基數(shù)變動。如參保人津貼申領前發(fā)生單位變動，可能因現(xiàn)單位與原單位的工資基數(shù)存在差異而造成的申領到的津貼與實際產(chǎn)假期間的工資不符的問題。

三、建議

（一）生育津貼實現(xiàn)定點生育結(jié)算時直接申報

符合領取津貼條件的職工，生育醫(yī)療費定點結(jié)算完畢后，院端直接生成申報信息，由醫(yī)院上傳備案信息（錄入“準生證號”“生育日期”“死胎”“活胎”“活胎數(shù)”“放置、取出宮內(nèi)節(jié)育器”“輸卵管結(jié)扎”“手機號碼”等必填項）。定點醫(yī)院的上傳信息經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)初審、復審審核無誤后，生育津貼核定生效。

定點結(jié)算信息存在違規(guī)情況的，生成的津貼信息可在中心端人工調(diào)節(jié)生育類別和產(chǎn)假天數(shù)。

在定點結(jié)算生育津貼的，如果需要做生育結(jié)算回退，需到中心端終止生育津貼待遇才可以回退，回退之后重新結(jié)算再重新生成生育津貼。

（二）生育津貼由一次性支付變?yōu)榘丛轮Ц?/p>

系統(tǒng)每月根據(jù)參保人所在用人單位上年度平均工資生成當月生育津貼，單位發(fā)生變化時以待遇所屬月所在單位生成津貼數(shù)據(jù)，發(fā)放給現(xiàn)單位。生育津貼壓月支付，每月1號凌晨自動計算上月應支付數(shù)據(jù)，從生孩子的第二個月開始發(fā)放津貼，生孩子第一個月的津貼與第二月的津貼一起支付。（例：20200424日生孩子，產(chǎn)假158天，從生育日期開始計算，04月份應享受的生育津貼是7天，202006月發(fā)放202004月202005月的津貼）

領取生育津貼期間，醫(yī)療保險關系轉(zhuǎn)移到本市以外其他統(tǒng)籌地區(qū)或職工停保、斷保，從次月起停止發(fā)放生育津貼，三個月內(nèi)完成補繳后繼續(xù)發(fā)放;本統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)醫(yī)療保險關系轉(zhuǎn)移的，自轉(zhuǎn)入當月由轉(zhuǎn)入地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)支付生育津貼。