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    如何建設(shè)家門口的“三甲醫(yī)院”?

    2020-08-15 13:28:00陳珂
    中國報道 2020年8期
    關(guān)鍵詞:基層醫(yī)院服務(wù)

    陳珂

    即便家附近有三甲醫(yī)院,但和大多數(shù)老年人一樣,患高血壓多年的李新智(化名)并不愿總往那里跑。去了不一定能掛上號,掛上號了也跟醫(yī)生說不上幾句話?!艾F(xiàn)在逛完早市順道就在社區(qū)醫(yī)院把藥拿了?!崩钚轮歉嬖V《中國報道》記者,醫(yī)生還會用心叮囑,再也不用在家拿著放大鏡翻來覆去看說明書。

    李新智口中的社區(qū)醫(yī)院是北京市海淀區(qū)羊坊店社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。7月28日上午8點多,剛營業(yè)不到一個小時,這里就已經(jīng)擠滿了人。測體溫、掃“健康碼”、經(jīng)醫(yī)護人員引導(dǎo)進入、選擇所需診室……居民就醫(yī)秩序井然。《中國報道》記者觀察到,如果不是面積小了點,很難看出這里與大醫(yī)院有什么區(qū)別。

    羊坊店社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是基層醫(yī)療機構(gòu)的一個縮影。截至今年4月,我國有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)3.5萬個,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院3.6萬個,總數(shù)超過7萬家。截至2019年年底,國家已推進300家縣級醫(yī)院成為能力建設(shè)“標桿”,616家機構(gòu)達到社區(qū)醫(yī)院標準。

    7月13日,國家衛(wèi)生健康委印發(fā)《關(guān)于全面推進社區(qū)醫(yī)院建設(shè)工作的通知》,決定在2019年的20個試點省份基礎(chǔ)上全面開展社區(qū)醫(yī)院建設(shè)工作,指出完成建設(shè)任務(wù)并經(jīng)評估合格的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可按規(guī)定程序?qū)⑸鐓^(qū)醫(yī)院加注為第二名稱。業(yè)內(nèi)專家認為,此輪放開將使不少社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院化身社區(qū)醫(yī)院,對推行分級診療大有裨益,但相關(guān)工作的開展應(yīng)在總結(jié)前期經(jīng)驗得失的基礎(chǔ)上進行。

    推進分級診療的抓手

    大醫(yī)院人滿為患、基層醫(yī)療機構(gòu)門可羅雀,看病難問題在我國不少地區(qū)曾長時間存在。

    為了改變這一現(xiàn)象,起步于2009年的新醫(yī)改方案推出城市醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)分工協(xié)作機制,通過改善服務(wù)能力、降低收費標準、提高報銷比例等措施引導(dǎo)一般診療向基層下沉,逐步實現(xiàn)社區(qū)首診、分級醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診。

    2015年,新醫(yī)改方案進入第六年,國務(wù)院出臺《關(guān)于推進分級診療制度的指導(dǎo)意見》,同時提出兩個階段性目標:到2017年,逐步完善分級診療政策體系;到2020年,基本建立符合國情的分級診療制度。

    數(shù)據(jù)顯示,實行分級診療兩年后,基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的年總診療人數(shù)卻較2015年下降了2.2個百分點。

    “既定任務(wù)并沒有完成?!贬t(yī)改專家、陜西省山陽縣衛(wèi)生健康局副局長徐毓才在接受《中國報道》記者采訪時表示,過去的工作有失誤的地方?!皬娀鶎邮欠旨壴\療的重點,制定各級醫(yī)療機構(gòu)診療目錄、用藥規(guī)矩以及強制病人去某一級醫(yī)療機構(gòu)就診等舉措,是把分級診療視作了強基層的手段,而不是結(jié)果,效果不盡如人意?!?/p>

    作為分級診療的重要一環(huán),社區(qū)醫(yī)院被寄予厚望。據(jù)徐毓才觀察,此次擴容將使社區(qū)醫(yī)院“攔截”更多居民首診,為大醫(yī)院分流的同時也會使社區(qū)醫(yī)院更有“存在感”。

    業(yè)內(nèi)人士認為,并不是所有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院都能掛牌為社區(qū)醫(yī)院,省級衛(wèi)生健康行政部門會從醫(yī)療機構(gòu)覆蓋的社區(qū)面積、人口及其醫(yī)療能力等方面整體規(guī)劃,新增的社區(qū)醫(yī)院有可能屬于去年建設(shè)試點之外的省份。

    6 月12日,在河北省廊坊市廣陽區(qū)逸錦家苑社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)中心,老人在醫(yī)護人員的指導(dǎo)下進行康復(fù)訓(xùn)練。

    事實上,社區(qū)醫(yī)院作為抓手之一,落成后理應(yīng)在居民首診、分級醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診上發(fā)揮作用,增強居民獲得感,“但這僅僅是理想結(jié)果?!毙熵共沤Y(jié)合自己的分管工作向記者分析說,一些地區(qū)并沒有在社區(qū)醫(yī)院建設(shè)上形成合力,“現(xiàn)有醫(yī)療機構(gòu)的水平達到了就往上推薦,而不是按照計劃和規(guī)劃努力地提高水平,而符合條件的高水平機構(gòu)卻又是有限的?!睋?jù)他介紹,陜西省去年作為社區(qū)醫(yī)院建設(shè)的試點省份之一,也僅掛牌成立了20多家社區(qū)醫(yī)院。

    “利用此次全面開展社區(qū)醫(yī)院建設(shè)的機會,地方政府應(yīng)加以重視,加大資金投入,深化體制機制改革,使社區(qū)醫(yī)院真正為分級診療發(fā)揮作用。”徐毓才說。

    7月28日,在國務(wù)院新聞辦公室舉行的深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革下半年重點工作任務(wù)國務(wù)院政策例行吹風(fēng)會上,國家衛(wèi)生健康委員會副主任、國務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組秘書處副主任王賀勝介紹,通過實施區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè),規(guī)范推進醫(yī)聯(lián)體建設(shè),基層醫(yī)療服務(wù)能力持續(xù)提高。2019年以來,300家縣級醫(yī)院成為能力建設(shè)“標桿”,616家機構(gòu)達到社區(qū)醫(yī)院標準,5500多家二級以上醫(yī)院提供線上服務(wù),9100多家醫(yī)院開展遠程醫(yī)療,三級醫(yī)院預(yù)約診療率超過50%,超過1200家醫(yī)院開展日間手術(shù)。

    不能與綜合性醫(yī)院拼規(guī)模、拼技術(shù)

    社區(qū)醫(yī)院首診,面對的患者并不是患有疑難雜癥。

    《中國報道》記者在羊坊店社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心看到,前來就醫(yī)或者取藥的社區(qū)居民中,老年人幾乎占到了三分之二。年過六旬的李新智說,到了這個年紀,高血壓、糖尿病等慢性病容易找上門,只要病情穩(wěn)定,日常的就醫(yī)需求社區(qū)醫(yī)院基本上都能滿足。

    2016年,北京發(fā)布醫(yī)改新政,社區(qū)醫(yī)院可為高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管病等四類慢性病患者開具兩個月的長處方,并按醫(yī)保報銷。目前,北京市所有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心也都建立了缺藥登記制度,105種慢性病用藥全部配備到位。

    把慢性病患者留在社區(qū),是社區(qū)醫(yī)院發(fā)揮的作用之一。在徐毓才看來,能夠做好常見疾病的預(yù)防保健工作、為大醫(yī)院分流慢性病患者,以及為患者提供必要的康復(fù)和理療服務(wù),社區(qū)醫(yī)院就能找到生存土壤。

    “社區(qū)醫(yī)院不能與綜合性醫(yī)院拼規(guī)模、拼技術(shù)?!彼J為二者應(yīng)錯位發(fā)展,社區(qū)醫(yī)院不以看疑難雜癥、做大手術(shù)為目標。在基層醫(yī)療機構(gòu)建設(shè)方面,當和醫(yī)院結(jié)合時,醫(yī)療服務(wù)能力就要上去;和社區(qū)結(jié)合時,就要針對社區(qū)存在的問題來規(guī)劃方向。

    《關(guān)于全面推進社區(qū)醫(yī)院建設(shè)工作的通知》指出,基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)建成社區(qū)醫(yī)院后,仍然承擔基本醫(yī)療服務(wù)和基本公共衛(wèi)生服務(wù),其防治結(jié)合的功能定位和公益性質(zhì)不變。與去年宣布開展試點任務(wù)時的政策相比,“此次新政依舊突出全科、中醫(yī)、康復(fù)、慢性病等需求,而不是引導(dǎo)社區(qū)醫(yī)院按照二級三級醫(yī)院的模式設(shè)置專科診室?!毙熵共耪f。

    記者對走訪的幾家社區(qū)醫(yī)院進一步了解后發(fā)現(xiàn),它們都有已經(jīng)形成對口支援關(guān)系的上級醫(yī)院。如羊坊店社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和北京世紀壇醫(yī)院結(jié)對幫扶,能做到雙向轉(zhuǎn)診,后者也會向前者提供專家疑難病會診、業(yè)務(wù)交流培訓(xùn)等服務(wù)。

    徐毓才表示,盡管未來社區(qū)醫(yī)院建設(shè)的核心仍在于提高基層醫(yī)療服務(wù)能力,也要先弄清楚服務(wù)對象,不能改變社區(qū)醫(yī)院給居民提供基本醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)的本來目的。在他看來,有關(guān)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院達到推薦標準就可以申請二級醫(yī)院評審的政策導(dǎo)向,也值得商榷。

    在7月28日的國新辦發(fā)布會上,國家衛(wèi)生健康委體制改革司司長梁萬年表示,下一步醫(yī)改的目標,就是要建立以人為本的、以健康為中心的整合型服務(wù)體系。推進以縣域為龍頭,把下屬的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、村衛(wèi)生室實行上下一體的管理,包括縣鄉(xiāng)一體、鄉(xiāng)村一體,人財物統(tǒng)一管理的緊密型醫(yī)共體,圍繞縣鄉(xiāng)老百姓的健康需求進行全鏈條、全方位的管理。“要把公立醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)資源下沉到社區(qū)”。

    留住更多基層人才

    更多地承擔居民首診任務(wù),社區(qū)醫(yī)院最缺的是人才,尤其是全科醫(yī)生。

    “西醫(yī)只專研一種病,發(fā)展得越來越專業(yè)化,思路容易不開闊?!编嵵菔泄艹菂^(qū)某社區(qū)醫(yī)院的譚醫(yī)生告訴《中國報道》記者,5年前他只是一名內(nèi)科醫(yī)生,經(jīng)過一年的全科醫(yī)生培訓(xùn)才正式轉(zhuǎn)為全科醫(yī)生?!皢挝蝗ツ陹炫茷樯鐓^(qū)醫(yī)院后,我們一上班就忙得停不下來,遇到過各種各樣的病,發(fā)現(xiàn)只有全科大夫才應(yīng)付得來?!?/p>

    全科醫(yī)生綜合程度較高,主要負責(zé)基層的預(yù)防保健、常見病多發(fā)病診療和轉(zhuǎn)診、病人康復(fù)和慢性病管理、健康管理等服務(wù),一直被視為居民健康的“守門人”。

    《中國報道》記者在羊坊店社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心注意到,來就醫(yī)的居民大多與醫(yī)生很熟悉,也能互相叫出對方的名字。李新智回憶說,以前他以為這里的醫(yī)生只能看頭疼腦熱的小病,身為突發(fā)性較強的高血壓患者,更多時候選擇去大醫(yī)院?!坝写我{(diào)整用藥,我就近去社區(qū)醫(yī)院量血壓,我聽力不好,大夫只能扯著嗓子向我了解情況,聊了有半小時。”李新智說,要是去大醫(yī)院,醫(yī)生不可能給患者留這么長時間。后來這位醫(yī)生成了李新智的家庭簽約醫(yī)生,經(jīng)常通過電話或者微信跟進他的健康情況。

    徐毓才表示,醫(yī)療服務(wù)是人對人的服務(wù),社區(qū)醫(yī)院更顯溫情的背后往往飽含著全科醫(yī)生對基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的熱愛,這對大醫(yī)院來說難以企及。但缺醫(yī)少醫(yī)、人才留不住是基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的現(xiàn)狀,也是束縛醫(yī)療服務(wù)能力的根本因素。

    “以前在基層,雖然工資低、進修機會少,晉升也慢,但只要能得到群眾認可,苦也苦得有價值?!鼻皫啄辏瑥牟煌i_會、填表、做資料開始,譚醫(yī)生很少能有時間花在給病人看病上,他開始懷疑自己的從醫(yī)初衷,“但醫(yī)改大背景在那放著,我還是堅持成為全科醫(yī)生?!?/p>

    2011年《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》、2015年《關(guān)于推進分級診療制度的指導(dǎo)意見》、2018年《關(guān)于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵機制的意見》……新醫(yī)改推行以來的系列政策在全科醫(yī)生培養(yǎng)方面進行了積極探索,如《關(guān)于推進分級診療制度的指導(dǎo)意見》指出,通過基層在崗醫(yī)師轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)、全科醫(yī)生定向培養(yǎng)、提升基層在崗醫(yī)師學(xué)歷層次等方式,多渠道培養(yǎng)全科醫(yī)生,逐步向全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)過渡;建立全科醫(yī)生激勵機制,在績效工資分配、崗位設(shè)置、教育培訓(xùn)等方面向全科醫(yī)生傾斜。

    國家衛(wèi)計委統(tǒng)計顯示,截至2016年底,我國注冊執(zhí)業(yè)的全科醫(yī)生共有20.9萬人,每萬人口擁有全科醫(yī)生1.51人?!丁笆濉比珖l(wèi)生計生人才發(fā)展規(guī)劃》提出,到2020年,全科醫(yī)生應(yīng)達到30萬人以上。

    “基層醫(yī)療人才問題的解決不是單靠衛(wèi)生部門就能解決的,也要引起人社部門、財政部門的重視,甚至還需要更多好方法?!毙熵共耪f。

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