意義療法在晚期癌癥患者安寧療護(hù)實(shí)踐中的應(yīng)用*

馬 俊 陳 星 谷 燦 楊盛波

癌癥是危及生命的最嚴(yán)重的疾病之一，2018年公布的最新流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)2015年惡性腫瘤死亡病例達(dá)233.8 萬(wàn)例，已成為我國(guó)居民的第一位死亡原因[1]。晚期惡性腫瘤患者治愈的機(jī)會(huì)渺茫，難以控制的疼痛[2-3]、生理心理的創(chuàng)傷、巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[4]以及各種未能滿(mǎn)足的社會(huì)需求[5]將會(huì)嚴(yán)重影響患者的生存期和生活質(zhì)量，患者易出現(xiàn)抑郁和焦慮等心理問(wèn)題，對(duì)生活和治療消極對(duì)待，喪失生活目標(biāo)，對(duì)生命的意義感到迷惘[6-8]。

意義療法(logotherapy)是由奧地利精神醫(yī)學(xué)家和心理學(xué)家Viktor E．Frankl創(chuàng)立的一種在治療策略上著重于引導(dǎo)就診者尋找和發(fā)現(xiàn)生命的意義，樹(shù)立明確的生活目標(biāo)，以積極向上的態(tài)度來(lái)面對(duì)和駕馭生活的心理治療方法[9]，被稱(chēng)為維也納第三精神治療學(xué)派。晚期癌癥患者遭受?chē)?yán)重的人身傷害，無(wú)論是身體上還是功能上，其結(jié)果是生活的目的、價(jià)值和意義的喪失。意義療法就是用來(lái)解決“存在挫折”這一問(wèn)題，它把尋找意義的過(guò)程概念化為一個(gè)創(chuàng)造性的、獨(dú)立的、積極的過(guò)程，通過(guò)群體或個(gè)體干預(yù)的形式幫助晚期腫瘤患者尋找、發(fā)現(xiàn)生命的意義，增強(qiáng)患者的意義和目的感進(jìn)行最有效地應(yīng)對(duì)消極心理，并最大限度地利用每個(gè)人的剩余生命時(shí)間，而不管這個(gè)時(shí)間可能是多么有限?；颊卟辉俦灰暈楸粍?dòng)的治療接受者，而被視為生命意義過(guò)程中的積極參與者，從而減輕患者心理和靈性上的痛苦，最終提高生存質(zhì)量及生命意義感。

近年來(lái)，意義療法在安寧療護(hù)領(lǐng)域受到越來(lái)越多的關(guān)注，國(guó)外已開(kāi)展的多項(xiàng)以意義為中心的心理干預(yù)[10-13]證實(shí)尋找精神上的幸福、意義感和平靜感對(duì)那些在生命結(jié)束時(shí)遭受心理痛苦的晚期癌癥患者大有裨益，患者在尋找生命意義的過(guò)程中能夠顯著提高生存欲望和希望感，降低焦慮、抑郁情緒，從容面對(duì)死亡，而意義感強(qiáng)的患者對(duì)生活質(zhì)量的滿(mǎn)意度也明顯提升[14-16]。

隨著我國(guó)對(duì)安寧療護(hù)的重視，我國(guó)學(xué)者也開(kāi)始關(guān)注包括意義療法在內(nèi)的靈性照護(hù)干預(yù)措施在晚期癌癥患者中的作用[17]。臺(tái)灣學(xué)者Sun等[18]的研究表明意義療法可以降低晚期婦科惡性腫瘤患者抑郁和意志消沉的程度，顯著改善患者的生命意義喪失感、煩躁、沮喪、無(wú)助和失敗感等負(fù)性情緒。內(nèi)地學(xué)者明星等[19]參照加拿大學(xué)者Lee等[20]制訂的晚期癌癥患者生命意義干預(yù)方案(meaning making intervention，MMi)，制定了本土化的生命意義干預(yù)方案，為意義療法在我國(guó)的推廣應(yīng)用奠定了基礎(chǔ)。本文旨在對(duì)意義療法在晚期腫瘤患者中的應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行集中梳理，以期為意義療法在安寧療護(hù)領(lǐng)域的研究提供依據(jù)。

1 意義療法的理論依據(jù)

1.1 意義療法的哲學(xué)基礎(chǔ)

意義療法是以存在主義哲學(xué)為思想基礎(chǔ)，存在主義以人為中心、尊重人的個(gè)性和自由。意義療法主要包括三個(gè)哲學(xué)及心理學(xué)概念：(1)意志自由，意志自由表現(xiàn)為人們可以選擇自己的態(tài)度和立場(chǎng)。弗蘭克爾認(rèn)為即使受到生物、 心理和社會(huì)文化等多種因素的制約，每個(gè)人都是自由的，都有責(zé)任實(shí)現(xiàn)自己生命的獨(dú)特意義[21]。(2)追求意義的意志，弗蘭克爾認(rèn)為人的最基本的動(dòng)機(jī)不是自我實(shí)現(xiàn), 而是在存在中盡可能地發(fā)現(xiàn)更多的意義并實(shí)現(xiàn)更多的價(jià)值。如果一個(gè)人無(wú)法搜尋到生活的意義和價(jià)值，勢(shì)必會(huì)淪入一種存在的虛空[21]，他們將失去生活的目標(biāo)，也將得不到精神的滿(mǎn)足[22]。(3)生命的意義，按照弗蘭克爾的觀點(diǎn), 人是由生理、心理和精神三方面的需求滿(mǎn)足的交互而成的整體[21], 滿(mǎn)足生理需求使人存在, 滿(mǎn)足心理需求使人快樂(lè), 滿(mǎn)足精神需求則使人有價(jià)值感，人生的意義就在于精神層面的價(jià)值感的獲得。這三個(gè)概念相互聯(lián)系，相互支持與解釋?zhuān)瑯?gòu)成意義療法的哲學(xué)基礎(chǔ)。

意義療法并不是專(zhuān)門(mén)為治療癌癥患者的癥狀而創(chuàng)建的，但是弗蘭克爾關(guān)于生命意義的概念很清晰，他對(duì)“存在挫折”的描述完美詮釋了晚期癌癥患者失去生命意義，消極應(yīng)對(duì)生活的心路歷程；而他對(duì)“態(tài)度”的詮釋——每一個(gè)人對(duì)于生死問(wèn)題的態(tài)度，乃是決定去向，求生求死的關(guān)鍵，也提示研究者們?cè)摨煼赡軐?duì)于那些在理解生命意義、希望，癌癥以及即將到來(lái)的死亡仍有困惑或是持有消極態(tài)度的晚期癌癥患者提供支持。

1.2 意義療法的理論方法

弗蘭克爾認(rèn)為在治療過(guò)程中應(yīng)當(dāng)發(fā)揮患者的主觀能動(dòng)性，幫助患者發(fā)現(xiàn)生活中的意義，從而使其對(duì)自身的挫折采取更成熟且合理的態(tài)度，通過(guò)態(tài)度的轉(zhuǎn)變，賦予常人難以接受的挫折更豐富的意義，從而保持心境平靜[23]，因此，他在長(zhǎng)期的研究過(guò)程中總結(jié)了意義治療的三種具體的理論方法：(1)“意義分析”，弗蘭克爾認(rèn)為幫助患者分析其存在的意義可以使人的精神因素復(fù)蘇，從而全面的認(rèn)識(shí)自己的自由和責(zé)任[24]。(2)“矛盾意向法”，當(dāng)患者存在心理困擾時(shí)，該方法幫助勸解患者采取一種放任癥狀的行為和想法，以此解脫癥狀[24]。弗蘭克爾認(rèn)為該方法幫助患者在治療過(guò)程中超越自我及現(xiàn)實(shí)，達(dá)到精神理智的境界，進(jìn)而發(fā)現(xiàn)新的生命意義[24]。(3)“非反思”，弗蘭克爾認(rèn)為許多人都過(guò)度關(guān)注自己的疾病或消極的情感體驗(yàn)，進(jìn)而陷入一種悲觀和虛空狀態(tài)，而“非反思法”幫助患者轉(zhuǎn)移焦點(diǎn)，鼓勵(lì)他們?nèi)ハ胂蠡驅(qū)嵺`有意義的事情，進(jìn)而使生活重心發(fā)生改變[24]。

2 意義療法在晚期癌癥患者中的實(shí)踐模式

國(guó)外研究者早在20世紀(jì)末就已經(jīng)意識(shí)到晚期癌癥患者的精神困境，雖然疼痛、疲乏等軀體癥狀使這個(gè)人群感到痛苦，但是與心理困擾和生命意義相關(guān)的精神癥狀可能更普遍存在于這部分人群[25]。H?cker等[26]對(duì)癌癥患者進(jìn)行的需求調(diào)查顯示，43%的患者希望醫(yī)療服務(wù)提供者能幫他們恢復(fù)內(nèi)心平靜，40%的患者希望重新找到生命的意義。生命意義的問(wèn)題可能是高質(zhì)量的安寧療護(hù)的基本要素之一。因此，研究者們開(kāi)始探討一些基于生命意義或存在主義的干預(yù)模式在解決晚期癌癥患者的心理痛苦中的有效性。在現(xiàn)有的研究中，以意義療法為基礎(chǔ)的干預(yù)模式大致可以分為個(gè)體和團(tuán)體干預(yù)兩種，國(guó)外具有代表性的主要有Breitbart團(tuán)隊(duì)開(kāi)發(fā)的以意義為中心的團(tuán)體心理干預(yù)方案(meaning centered group psychotherapy，MCGP)[14]，以及加拿大學(xué)者Lee等[20]設(shè)計(jì)的針對(duì)癌癥患者的個(gè)體化的MMi。我國(guó)大陸地區(qū)安寧療護(hù)起步較晚，對(duì)于安寧療護(hù)的干預(yù)模式大多還停留在理論探討層面，較為系統(tǒng)的以意義療法為基礎(chǔ)的干預(yù)方案目前僅有明星等[19]在MMi方案基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)的生命意義干預(yù)方案。

2.1 意義療法在國(guó)外的實(shí)踐模式

2.1.1 以意義為中心的團(tuán)體心理干預(yù)

美國(guó)斯隆-凱特琳癌癥中心的Breitbart博士以及他的研究團(tuán)隊(duì)[14]基于意義療法創(chuàng)立的以意義為中心的方案旨在幫助晚期癌癥患者維持或增強(qiáng)生命的意義、安寧和目的感，即使他們即將走向生命的盡頭。該干預(yù)方案持續(xù)8周，每周一次1.5小時(shí)的會(huì)議，它采用了團(tuán)體教學(xué)、討論和經(jīng)驗(yàn)練習(xí)的混合方法，每周講授一個(gè)與意義和晚期癌癥相關(guān)的特定主題[14]，這些主題是：(1)意義的概念及來(lái)源;(2)癌癥及其意義;(3)生命的意義及歷史背景;(4)生活中的故事講述;(5)生命的局限性和有限性;(6)責(zé)任、創(chuàng)造力、行為;(7)經(jīng)驗(yàn)、自然、藝術(shù)、幽默;(8)終止、告別、對(duì)未來(lái)的希望?；颊弑灰箝喿x與每周主題相對(duì)應(yīng)的內(nèi)容，并完成家庭練習(xí)作業(yè)，這些將在下一次會(huì)議中進(jìn)行討論。雖然患者可以表達(dá)他們自己的情緒、情感，但是每一次會(huì)議的重點(diǎn)仍是在面對(duì)晚期癌癥和有限的預(yù)后時(shí)對(duì)生命的意義和目的的探討。2010年～2015年，Breitbart等[10,16]進(jìn)行了多項(xiàng)研究來(lái)驗(yàn)證MGCP方案對(duì)晚期癌癥患者的作用，他們將MCGP和支持性群體心理干預(yù)(supportive group psychotherapy，SGP)進(jìn)行比較，研究結(jié)果表明接受MCGP的晚期癌癥患者在精神健康和生活質(zhì)量方面的改善明顯大于接受SGP的患者，在抑郁、絕望、加速死亡的欲望和身體癥狀痛苦方面的改善也明顯大于接受SGP的患者。

2017年，Rosenfeld等[27]在MCGP方案的基礎(chǔ)上進(jìn)行調(diào)試，形成了一個(gè)更簡(jiǎn)短的版本(meaning-centered psychotherapy-palliative care，MCP-PC)方案，該方案僅包括三次主題會(huì)議：(1)第一次會(huì)議是對(duì)生命意義的理解或生活中意義的體驗(yàn)，主題包括對(duì)患者過(guò)去有意義的時(shí)刻，他們?cè)诒辉\斷出癌癥之前和之后的身份以及影響他們價(jià)值觀和身份認(rèn)同的事件的討論。在會(huì)議結(jié)束時(shí)，患者被要求進(jìn)行一項(xiàng)可選的連通性練習(xí)，鼓勵(lì)他們把自己的故事講給所愛(ài)的人或朋友聽(tīng)。(2)第二部分討論了意義的來(lái)源，包括經(jīng)驗(yàn)(如愛(ài)、美和幽默)、創(chuàng)造性(如通過(guò)角色和成就創(chuàng)造有意義的生活)和態(tài)度(如面對(duì)生活的局限)。在這個(gè)環(huán)節(jié)中，患者被邀請(qǐng)去注意他或她生活中意義的創(chuàng)造性來(lái)源，并思考它給他們帶來(lái)的感受。(3)第三次會(huì)議的重點(diǎn)是通過(guò)勇氣和承諾找到意義，并找到一種平和的感覺(jué)，研究者幫助患者確定過(guò)去勇敢的經(jīng)歷以及他們(現(xiàn)在)在住院和重病期間如何從這些經(jīng)歷中吸取教訓(xùn)?；颊哌€被邀請(qǐng)討論他們的遺產(chǎn)以及他們希望向世界傳遞的內(nèi)容。該研究以一種更靈活的方式幫助患者管理與終末期疾病相關(guān)的心理困擾，尋找生命中的意義，最大限度地提高效率并減少患者的負(fù)擔(dān)，是一種可行的潛在的有益的方法。

2.1.2 MMi方案

加拿大學(xué)者Lee等[20]設(shè)計(jì)了一種針對(duì)癌癥患者的個(gè)體化的MMi方案，Henry等[28]在此基礎(chǔ)上進(jìn)行調(diào)試，形成了較簡(jiǎn)短的生命意義干預(yù)方案，包括1個(gè)～4個(gè)干預(yù)課程，每個(gè)30分鐘～90分鐘，次數(shù)和每次干預(yù)的時(shí)長(zhǎng)可以根據(jù)患者的心理和身體能力進(jìn)行個(gè)體化設(shè)置，干預(yù)地點(diǎn)可以選擇患者家中或醫(yī)院，該方案包括三個(gè)主要任務(wù)：(1)回顧癌癥診斷的影響和意義；(2)探索過(guò)去重要的生活事件和成功的應(yīng)對(duì)方式，正如目前的癌癥經(jīng)驗(yàn)；(3)討論生命的優(yōu)先級(jí)和生命目標(biāo)的改變，使一個(gè)人的生命有意義，同時(shí)考慮癌癥相關(guān)的限制。該方案系統(tǒng)地關(guān)注情景、全局和存在意義[20]，但其個(gè)體化的特性使干預(yù)的時(shí)間安排更具靈活性，患者可以直接在家參與會(huì)談對(duì)于晚期癌癥患者來(lái)說(shuō)尤其重要，他們的疲勞和其他身體癥狀一定程度上影響他們?cè)谝?guī)定時(shí)間內(nèi)參與治療過(guò)程的能力，而個(gè)性化的設(shè)計(jì)可以滿(mǎn)足每個(gè)患者在干預(yù)內(nèi)容和節(jié)奏方面的需求，允許更深入的治療，從而產(chǎn)生潛在的更深遠(yuǎn)的結(jié)果。研究表明個(gè)體化MMi方案是容易被晚期卵巢癌患者接受的，接受干預(yù)的患者生活意義感明顯增強(qiáng)，生活質(zhì)量和生存幸福感增加[29]。該方案可能是一種有前途的晚期癌癥患者靈性關(guān)懷措施，可以進(jìn)行更大樣本量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)驗(yàn)證該方案在臨終患者中的有效性。

2.2 意義療法在中國(guó)的實(shí)踐模式

明星等[19]在MMi方案基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)的本土化的生命意義干預(yù)方案對(duì)MMi進(jìn)行了兩個(gè)方面的調(diào)試：(1)將MMi方案中生命回顧部分由單一的使用生命回顧圖變?yōu)樯仡檲D與問(wèn)題引導(dǎo)相結(jié)合的方式，以適應(yīng)不同患者的特殊需求(如視力不佳、文化程度低)；(2)我國(guó)傳統(tǒng)文化語(yǔ)境下，直接討論死亡被多數(shù)患者排斥，因此該方案將原方案中談?wù)搶?duì)死亡的看法更改為表達(dá)對(duì)現(xiàn)在或未來(lái)的需求或擔(dān)憂(yōu)，見(jiàn)表1。多項(xiàng)研究結(jié)果顯示該方案能提升晚期癌癥患者的生命意義感，降低抑郁水平，改善生活質(zhì)量[4, 19, 29]。最新的以意義療法為基礎(chǔ)的干預(yù)方案是2019年臺(tái)灣學(xué)者Sun等[18]在研究中使用過(guò)的方案，該方案幫助晚期乳腺癌患者發(fā)現(xiàn)她們生命的意義，并通過(guò)工作、愛(ài)和痛苦來(lái)感受自我存在的價(jià)值?；颊咴?2周內(nèi)參加了4次～6次訪談，訪談的內(nèi)容包括：(1)什么樣的生活經(jīng)歷對(duì)你來(lái)說(shuō)是重要和有意義的? (2)工作的意義是什么? (3)家人和朋友的愛(ài)對(duì)你來(lái)說(shuō)意味著什么?痛苦的意義是什么?訪談的頻率取決于研究者能夠幫助參與者找到至少3個(gè)人生意義主題的次數(shù)?；颊呖梢赃x擇在家接受電話訪談或者在醫(yī)院接受面對(duì)面訪談。訪談結(jié)束后，研究者將對(duì)訪談內(nèi)容進(jìn)行完整回顧，提取與患者的生命意義有關(guān)的內(nèi)容，并進(jìn)行書(shū)面總結(jié)。在最后一次訪談期間，研究者將與患者共同回顧這些有意義的片段。該方案降低了晚期乳腺癌患者抑郁和意志消沉的程度[18]。

表1 本土化的晚期癌癥患者生命意義干預(yù)方案

3 意義療法在我國(guó)安寧療護(hù)實(shí)踐中的展望

我國(guó)安寧療護(hù)起步較晚，雖然隨著《安寧療護(hù)實(shí)踐指南(試行)》等相關(guān)文件的頒布，臨終患者的靈性關(guān)懷正受到越來(lái)越多的重視，但是現(xiàn)有研究多是對(duì)患者靈性需求[30-31]或醫(yī)學(xué)預(yù)囑相關(guān)態(tài)度[32]所進(jìn)行的橫斷面研究，實(shí)務(wù)研究仍然非常有限。而意義療法為基礎(chǔ)的安寧療護(hù)方案在我國(guó)醫(yī)院或社區(qū)安寧療護(hù)模式中都非常具有實(shí)踐價(jià)值。意義療法作為靈性關(guān)懷中的一種適宜方法，雖然干預(yù)效果的驗(yàn)證是要通過(guò)心理狀態(tài)來(lái)衡量，但它不僅僅是局限于心理學(xué)方法，更是哲學(xué)與護(hù)理學(xué)結(jié)合的重要成果，是對(duì)晚期腫瘤患者的人生意義和價(jià)值的一種救贖，提升該群體生命最后階段的幸福感。以意義療法為基礎(chǔ)的干預(yù)方案可應(yīng)用于科研領(lǐng)域，其簡(jiǎn)單而靈活的訪談方式和內(nèi)容使得醫(yī)護(hù)人員亦或社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)志愿者在了解意義療法的哲學(xué)基礎(chǔ)后便能將其用作心理護(hù)理技術(shù)的延伸；護(hù)士或靈性關(guān)懷志愿者可通過(guò)與患者的日常交流或開(kāi)發(fā)相關(guān)的微視頻對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)或生命意義指導(dǎo)，引導(dǎo)患者重新確立生命的意義，這也可能在一定程度上解決目前科研干預(yù)方案與臨床實(shí)踐的脫節(jié)問(wèn)題。而且我國(guó)現(xiàn)在已有基于意義療法的干預(yù)方案，這是一個(gè)良好的開(kāi)端，在更大范圍里不同疾病的臨終患者中驗(yàn)證意義療法的有效性是值得踐行且具有現(xiàn)實(shí)意義的。

總之，基于存在主義的意義療法正在經(jīng)歷從西方引介到本土發(fā)展的歷程，而將意義療法與中國(guó)儒家、道家、佛家思想作比較，就會(huì)發(fā)現(xiàn)其中有許多相近的觀點(diǎn)，這也提示我們，融合中國(guó)傳統(tǒng)文化特點(diǎn)，以意義療法的視角建立更規(guī)范化的安寧療護(hù)理論及研究框架，逐步累積經(jīng)驗(yàn)及研究結(jié)果，進(jìn)一步發(fā)展出具有本土化意義的靈性關(guān)懷體系是我國(guó)安寧療護(hù)事業(yè)未來(lái)發(fā)展的趨勢(shì)所在。