不同程度高甘油三酯血癥對(duì)于急性胰腺炎病情嚴(yán)重性的影響

姜景平,盛錦義,方 聰

姜景平,盛錦義,方聰, 景德鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科 江西省景德鎮(zhèn)市 333000

0 引言

在我國(guó),膽石癥是急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)的首要病因,但近年來(lái),高脂血癥型急性胰腺炎(hyperlipidemic acute pancreatitis,HLAP)的發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì),國(guó)內(nèi)多中心的研究數(shù)據(jù)顯示高甘油三酯血癥(hypertriglyceridemia,HTG)發(fā)病率達(dá)到17.9%-22.2%左右,僅次于膽源性,已經(jīng)成為我國(guó)AP的第二位發(fā)病因素[1-3].與其他病因誘發(fā)的AP比較,HLAP是否更易導(dǎo)致多器官功能衰竭、具有更高的重癥轉(zhuǎn)化率? 發(fā)病初期血清甘油三酯(triglyceride,TG)的水平與疾病的嚴(yán)重程度是否呈正相關(guān)? 如何早期預(yù)測(cè)HLAP病情的重癥化風(fēng)險(xiǎn)? 快速降低血脂是否能夠有效控制病情、改善預(yù)后?雖然越來(lái)越多的學(xué)者正在致力于探索HLAP的發(fā)病機(jī)制、臨床特點(diǎn)以及治療措施等方面,但目前諸多問(wèn)題仍存在爭(zhēng)議,不少研究結(jié)果顯示出不一致性.本研究通過(guò)回顧性分析我院87例HLAP患者的臨床數(shù)據(jù)資料,目的為探討在發(fā)病初期不同水平的HTG對(duì)于HLAP病情嚴(yán)重程度的影響.

1 材料和方法

1.1 材料

1.1.1 一般資料:收集2016-06/2019-12在我院收治的HLAP患者臨床數(shù)據(jù)資料進(jìn)行回顧性分析,選擇年齡18-75歲,并排除妊娠及哺乳期患者.

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)HLAP的診斷《中國(guó)急性胰腺炎診治指南(2013年,上海)》(即符合以下3項(xiàng)特征中的2項(xiàng)):與AP符合的腹痛、血清淀粉酶(或脂肪酶)≥正常上限3倍、影像學(xué)[計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography,CT),磁共振成像或腹部超聲]發(fā)現(xiàn)AP特征性改變; (2)TG≥11.3 mmol/L或TG 5.65-11.3 mmol/L,并排除其他原因引起的AP.

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn):(1)膽源性、酒精性、自身免疫性、妊娠、藥物性、腫瘤、外傷等其他原因引起的AP; (2)既往患有嚴(yán)重心肺肝腎等基礎(chǔ)疾病.

1.2 方法

1.2.1 分組:根據(jù)美國(guó)內(nèi)分泌協(xié)會(huì)規(guī)定的血脂分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[4],將患者發(fā)病24 h內(nèi)血清TG水平分為三組:(1)A組(中度HTG組):TG 5.65-11.30 mmol/L; (2)B組(重度HTG組):TG11.3-22.3 mmol/L; (3)C組(極重度HTG組):TG≥22.4 mmol/L.根據(jù)2012年“修訂版”亞特蘭大標(biāo)準(zhǔn)[5]對(duì)AP患者進(jìn)行病情嚴(yán)重程度分級(jí):輕癥急性胰腺炎(mild acute pancreatitis,MAP)、中度重癥急性胰腺炎(moderately severy acute pancreatitis,MSAP)、重癥急性胰腺炎(severy acute pancreatitis,SAP).

1.2.2 觀察指標(biāo):(1)發(fā)病24 h內(nèi)各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo):血清TG、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)、血糖、血淀粉酶、血鈣; (2)住院期間改良 CT 嚴(yán)重度指數(shù)(modified CT severity index,MCTSI)[6]評(píng)分最高值; (3)不同血脂水平組中MSAP、SAP的發(fā)生率; (4)比較輕癥、中度重癥、重癥HLAP患者血清TG、CRP以及MCTSI評(píng)分的變化.

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)量數(shù)據(jù)以mean±SD表示,組間比較采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)比較采用χ2檢驗(yàn),P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料 共納入87例HLAP患者,平均年齡42.5歲±11.6歲,其中男性53例,女性34例; 本研究中患者以重度HTG (TG 11.3-22.3 mmol/L)為主,共40例(占45.9%); 合并糖尿病或糖耐量受損患者53例(占60.9%);既往有發(fā)作胰腺炎病史者16例(占18.3%).

2.2 入院24 h內(nèi)的主要實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 A組、B組、C組在血糖、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血淀粉酶之間的差異,無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義; C組的血鈣下降、CRP水平明顯升高,與A組相比,具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(表1).

2.3 住院期間MCTSI最高評(píng)分以及病情嚴(yán)重程度比較與A組相比,B組、C組的MCTSI評(píng)分明顯增加,重癥患者的發(fā)生率也顯著上升,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2).

2.4 不同病情嚴(yán)重程度患者血清TG、CRP及MCTSI評(píng)分的比較 MSAP組、SAP組與MAP組相比,血清TG、CRP及MCTSI評(píng)分明顯升高,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義; MSAP組與SAP組之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表3).

3 討論

HLAP的臨床表現(xiàn)與其他類型AP極為相似,但仍然具有一些自身的臨床特點(diǎn).研究顯示HLAP患者多伴有糖代謝異常、脂肪肝,而且90%的病例血淀粉酶明顯升高,少數(shù)病例由于重度脂血標(biāo)本干擾了試劑檢測(cè),從而表現(xiàn)為假性胰酶正常[7].我們?cè)诖舜窝芯恐邪l(fā)現(xiàn),大約2/3患者血清淀粉酶水平升高,60.9%患者合并糖尿病或糖耐量受損,18.3%患者既往有反復(fù)發(fā)作AP病史,我國(guó)不少研究數(shù)據(jù)證實(shí)HLAP的復(fù)發(fā)率顯著高于膽源性AP[8],分析其原因可能與近些年人們飲食結(jié)構(gòu)的改變(高脂、高蛋白食物攝入增多); 糖尿病平素血糖未控制、家族性HTG等因素密切相關(guān).

迄今為止,關(guān)于血清TG水平與HLAP病情的嚴(yán)重程度確切關(guān)系尚未形成統(tǒng)一共識(shí).雖然一些學(xué)者的實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示兩者無(wú)明顯相關(guān)性[9],但越來(lái)越多的研究證明血清TG水平與病情程度成正相關(guān)[10,11],而且相比其他類型AP更容易出現(xiàn)持續(xù)性全身炎癥反應(yīng)綜合征及器官功能衰竭,導(dǎo)致重癥轉(zhuǎn)化率升高,預(yù)后更差[10,12].如何早期預(yù)測(cè)病情、識(shí)別高危因素,從而及時(shí)監(jiān)控,是減少并發(fā)癥,改善預(yù)后的關(guān)鍵.趙志伶等[13]在研究中選擇患者住院期間MCTSI評(píng)分最高值,結(jié)果表明TG與MCTSI有相關(guān)性,較客觀地反映了血脂水平和胰腺炎局部并發(fā)癥的關(guān)系,他們認(rèn)為血清TG、MCTSI均是判斷HLSAP預(yù)后的敏感指標(biāo).上述結(jié)論與我們的研究結(jié)果相一致.本研究發(fā)現(xiàn),當(dāng)發(fā)病24 h內(nèi)的血清TG水平達(dá)到重度、極重度升高(11.3-22.3 mmol/L、≥22.4 mmol/L)時(shí),患者M(jìn)CTSI評(píng)分、CRP水平明顯上升、血清鈣濃度隨之下降,同時(shí)MSAP/SAP發(fā)生的比率亦顯著增加,我們分析這些情況可能與體內(nèi)過(guò)量的三酰甘油分解產(chǎn)生的游離脂肪酸觸發(fā)全身炎癥反應(yīng)、造成胰腺及胰周脂肪組織的損傷相關(guān).因此,我們推測(cè):HLAP患者在發(fā)病初期,血清TG的水平明顯影響病情的嚴(yán)重程度; 中度HTG誘發(fā)AP的病情程度輕,出現(xiàn)重癥化轉(zhuǎn)變的風(fēng)險(xiǎn)較低,屬于低危組; 而重度/極重度HTG是重癥AP的高危因素之一.

由于此次研究的樣本量相對(duì)較小,且為回顧性的數(shù)據(jù)分析,結(jié)果可能存在一定偏倚,我們需要在今后的實(shí)驗(yàn)研究中,擴(kuò)大樣本數(shù)量、開(kāi)展一些前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究,為進(jìn)一步分析HLAP的臨床特點(diǎn),尋找早期預(yù)測(cè)指標(biāo),降低重癥化風(fēng)險(xiǎn),提供更好的循證學(xué)依據(jù).

文章亮點(diǎn)

實(shí)驗(yàn)背景

近年來(lái),在我國(guó)高脂血癥型急性胰腺炎(hyperlipidemicacute pancreatitis,HLAP)呈現(xiàn)顯著上升趨勢(shì),已成為業(yè)內(nèi)學(xué)者們研究的熱點(diǎn)問(wèn)題.但是,目前關(guān)于HLAP的發(fā)病機(jī)制尚未十分明確,不少研究結(jié)論存在不一致性,例如血清甘油三酯(triglyceride,TG)水平對(duì)病情嚴(yán)重程度的影響、快速降脂治療對(duì)于緩解病情、改善預(yù)后的作用等問(wèn)題尚未達(dá)成共識(shí),因此需要多中心、大數(shù)據(jù)的實(shí)驗(yàn)研究來(lái)進(jìn)一步探討如何早期預(yù)測(cè)重癥HLAP的發(fā)生發(fā)展、尋找更加優(yōu)化的治療方案.

表1 三組不同甘油三酯水平組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的比較

表2 三組不同甘油三酯水平組改良CT嚴(yán)重指數(shù)評(píng)分及嚴(yán)重程度比較

表3 三組患者甘油三酯、C-反應(yīng)蛋白及改良CT嚴(yán)重指數(shù)評(píng)分的比較

實(shí)驗(yàn)動(dòng)機(jī)

本論文研究的主題是通過(guò)觀察各組HLAP患者的炎癥指標(biāo)、改良CT嚴(yán)重指數(shù)(modified CT severity index,MCTSI)評(píng)分、重癥化的發(fā)生率等變化,來(lái)探討不同程度的HTG對(duì)于HLAP病情嚴(yán)重程度的影響,為下一步進(jìn)行快速降脂治療的必要性提供一定的循證學(xué)依據(jù).

實(shí)驗(yàn)?zāi)繕?biāo)

本研究通過(guò)觀察三組患者的各項(xiàng)指標(biāo)變化,分析不同程度的HTG所誘發(fā)急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)的病情嚴(yán)重性,為早期評(píng)估病情、預(yù)測(cè)重癥化風(fēng)險(xiǎn)提供實(shí)驗(yàn)依據(jù),從而幫助臨床對(duì)于具有高危因素的患者進(jìn)行密切監(jiān)控、及時(shí)處理.

實(shí)驗(yàn)方法

本研究納入患者在發(fā)病24 h內(nèi)TG的水平,并參考依據(jù)美國(guó)內(nèi)分泌協(xié)會(huì)血脂的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),將高甘油三酯血癥(hypertriglyceridemia,HTG)分為三種程度:中度、重度、極重度,來(lái)對(duì)比觀察各項(xiàng)指標(biāo)的變化,以此更加科學(xué)、客觀的分析在HLAP發(fā)病的早期階段,不同程度HTG對(duì)AP病情嚴(yán)重性的影響.

實(shí)驗(yàn)結(jié)果

此次研究達(dá)到了實(shí)驗(yàn)?zāi)繕?biāo),研究結(jié)果顯示中度HTG組的病情程度輕,絕大部分患者為輕癥急性胰腺炎(mild acute pancreatitis,MAP)、預(yù)后良好,而重度和極重度HTG組的各項(xiàng)炎癥指標(biāo)、MCTSI評(píng)分、重癥病例的發(fā)生率與中度HTG相比均明顯上升,本論文研究結(jié)果為證實(shí)血脂水平與HLAP的病情嚴(yán)重程度具有相關(guān)性、以及早期進(jìn)行降脂治療的必要性提供一定的臨床依據(jù).

實(shí)驗(yàn)結(jié)論

本研究證實(shí)在起病24 h內(nèi)患者TG的水平影響HLAP病情的嚴(yán)重程度,中HTG的患者多為MAP,而重度/極重度HTG患者病情程度加重,進(jìn)展為重癥急性胰腺炎(sever acute pancreatitis,SAP)的比率明顯上升,從而推測(cè)在HLAP發(fā)病早期血清TG的濃度是早期評(píng)估病情、預(yù)測(cè)重癥風(fēng)險(xiǎn)的重要依據(jù)之一.而且,也為下一步進(jìn)行有效的降脂治療,提供了一定的臨床依據(jù).但同時(shí)我們?cè)谘芯恐幸舶l(fā)現(xiàn),極重度HTG組的MCTSI評(píng)分、SAP發(fā)生率比較重度HTG組患者有所升高,但兩者之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,這可能與我們納入的研究對(duì)象數(shù)量較少有關(guān),且此次為回顧性病例分析,患者入院后的具體治療措施難以做到標(biāo)準(zhǔn)化、統(tǒng)一化,因此得到的結(jié)果存在一定偏倚.另外,我們推測(cè)導(dǎo)致HLAP病情重癥化轉(zhuǎn)變的原因是多因素的結(jié)果,除了重度/極重度HTG,我們應(yīng)在未來(lái)的實(shí)驗(yàn)研究中進(jìn)一步探尋相關(guān)的危險(xiǎn)因素,為早期預(yù)測(cè)病情進(jìn)展提供及時(shí)、可靠的循證學(xué)依據(jù).

展望前景

本研究中的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn):在收集病例數(shù)據(jù)資料時(shí),沒(méi)有對(duì)比觀察重要器官功能在不同程度HTG組中的損傷情況;不同血清TG水平?jīng)]有與疾病嚴(yán)重程度指標(biāo)(如多器官功能障礙綜合征、急性生理和慢性健康估測(cè)評(píng)分Ⅱ評(píng)分等)進(jìn)行相關(guān)性統(tǒng)計(jì)分析.本研究未來(lái)的方向:進(jìn)一步探索能夠早期預(yù)測(cè)HLAP患者可能出現(xiàn)重癥化進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)因素(例如體重指數(shù)、腰臀比例、血清低密度脂蛋白等); 進(jìn)一步探討早期的藥物降脂治療(如低分子改善、胰島素、貝特類藥物)對(duì)于緩解病情、改善預(yù)后的作用.未來(lái)研究的最佳方法:設(shè)計(jì)前瞻性的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)研究,擴(kuò)大樣本數(shù)量,采用更加科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)慕y(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,為進(jìn)一步探尋HLAP的臨床特征、治療方案提供一定的實(shí)驗(yàn)依據(jù).