醫(yī)養(yǎng)合作法律風(fēng)險(xiǎn)及對策研究

蔣麗娟

摘 要：隨著我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深化，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)得到了長足發(fā)展，但同時(shí)醫(yī)療資源分配不合理的問題仍然存在。尤其是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)缺乏醫(yī)療資源的支持，醫(yī)、養(yǎng)尚未能有效銜接，為了更好的推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作，本研究針對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作中存在的法律風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分析，并提出相應(yīng)對策。

關(guān)鍵詞：醫(yī)養(yǎng)結(jié)合;法律風(fēng)險(xiǎn);醫(yī)療資源

一、我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合現(xiàn)狀

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)是指兼具醫(yī)療衛(wèi)生資質(zhì)和養(yǎng)老服務(wù)能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，主要包括養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)立或內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立養(yǎng)老機(jī)構(gòu)或開展養(yǎng)老服務(wù)兩種形式。主要為入住機(jī)構(gòu)的老年人提供養(yǎng)老、醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)、輔助與心理精神支持等服務(wù)。包括護(hù)理院、康復(fù)醫(yī)院、安寧療護(hù)機(jī)構(gòu)、設(shè)置診所、衛(wèi)生所（室）、醫(yī)務(wù)室、護(hù)理站的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)等。

目前國家相關(guān)政策鼓勵(lì)社會(huì)力量舉辦醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，并且引導(dǎo)公立醫(yī)院與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)開展合作，推進(jìn)分級診療工作。2017年國務(wù)院《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》提出“鼓勵(lì)護(hù)理院、專業(yè)康復(fù)機(jī)構(gòu)等加入醫(yī)聯(lián)體”。2019年，我國《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》規(guī)定，國家采取多種措施，鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)力量依法舉辦醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，支持和規(guī)范社會(huì)力量舉辦的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與政府舉辦的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展多種類型的醫(yī)療業(yè)務(wù)、學(xué)科建設(shè)、人才培養(yǎng)等合作。

目前醫(yī)養(yǎng)合作中，公立醫(yī)院與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)很難組建醫(yī)聯(lián)體。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)多隸屬于民政部門，公立醫(yī)院隸屬于衛(wèi)生部門，在人、財(cái)、物方面，都存在者隔閡。雖然，也存在公立醫(yī)院與公立養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開展良性合作的范例，但該模式?jīng)]有充分發(fā)揮市場調(diào)節(jié)作用，不存在廣泛的可復(fù)制性。

二、醫(yī)養(yǎng)合作中存在法律風(fēng)險(xiǎn)

1、多點(diǎn)執(zhí)業(yè)存在的法律風(fēng)險(xiǎn)

醫(yī)院醫(yī)生到養(yǎng)老機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)，執(zhí)業(yè)環(huán)境相對陌生，且多數(shù)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)配套設(shè)施相對不夠完善，診療范圍較為狹窄，執(zhí)業(yè)環(huán)境陌生，會(huì)造成醫(yī)療質(zhì)量難以保障，醫(yī)療從業(yè)者容易不經(jīng)意地超出該機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)[1];另外，由于設(shè)備設(shè)施受限，醫(yī)生無法在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供必要的醫(yī)療措施，而需將患者轉(zhuǎn)院，容易延誤救治時(shí)機(jī)。

對于護(hù)理服務(wù)的合作來說，由于失能老人占比大，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)亟需醫(yī)院提供護(hù)理方面指導(dǎo)和支持，但是國務(wù)院頒發(fā)的《護(hù)士條例》，只有關(guān)于護(hù)士變更執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的相關(guān)規(guī)定，其他相關(guān)政策上，也未有護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的規(guī)定。

2、缺乏專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)支持，民營養(yǎng)老機(jī)構(gòu)難以獲得公立醫(yī)院資源

絕大多數(shù)民營機(jī)構(gòu)規(guī)模小、資金實(shí)力弱、經(jīng)營穩(wěn)定性差，很難有經(jīng)費(fèi)預(yù)算支持醫(yī)養(yǎng)合作。同時(shí)公立醫(yī)院因?yàn)楸旧順I(yè)務(wù)工作以及人力成本的因素，無法不計(jì)成本的給予免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)，因此，民營機(jī)構(gòu)難以得到公立醫(yī)院醫(yī)療資源。

公立養(yǎng)老機(jī)構(gòu)因?yàn)樵O(shè)施設(shè)備以及人力成本等投入由財(cái)政承擔(dān)，所以與公立醫(yī)院合作具備先天優(yōu)勢。另外，具有地產(chǎn)背景、外資背景等實(shí)力雄厚的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，能夠支撐相應(yīng)的醫(yī)療整合。

3、由于醫(yī)療保險(xiǎn)支付比例較低，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)療需求被抑制

以江蘇為例，護(hù)理院中，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的住院老人可報(bào)銷約80-100元/天，包括治療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、康復(fù)費(fèi)、醫(yī)療床位費(fèi)、藥費(fèi)等。對于病情相對平穩(wěn)的老人，尚可支持。但是老人稍有病情變化，如肺部感染，需要使用抗生素等情況，這個(gè)費(fèi)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，所以出現(xiàn)了一旦老人病情有些許變化，即將老人轉(zhuǎn)診至大醫(yī)院，受限于醫(yī)保報(bào)銷比例限額，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)對老人的病情僅維持穩(wěn)定即可，抑制了和醫(yī)院的合作需求。

4、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員缺乏培訓(xùn)進(jìn)修以及繼續(xù)教育等機(jī)會(huì)

醫(yī)師按照我國《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的規(guī)定，其享有的親自診查權(quán)、獲得醫(yī)療設(shè)備權(quán)、繼續(xù)教育權(quán)、執(zhí)業(yè)安全權(quán)、獲得報(bào)酬權(quán)以及參與管理權(quán)等權(quán)利應(yīng)當(dāng)?shù)靡跃S護(hù)和保障。但是現(xiàn)實(shí)是我國絕大多數(shù)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的醫(yī)療設(shè)備不完善、行醫(yī)環(huán)境不規(guī)范經(jīng)營管理不科學(xué)、職業(yè)培訓(xùn)不及時(shí)以及薪酬體系不科學(xué)，醫(yī)師合法的基本權(quán)利不能夠?qū)崿F(xiàn)和保障，醫(yī)師的執(zhí)業(yè)積極性勢必下降，造成醫(yī)療技術(shù)人才流失。

三、法律風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避對策及建議

1、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)具備醫(yī)療資質(zhì)是醫(yī)養(yǎng)合作的前提

醫(yī)院篩選合作的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)時(shí)，必須充分考慮合作后的進(jìn)一步醫(yī)療合作，因此需要選擇選擇能夠選夠按照衛(wèi)生部門相關(guān)要求，取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的機(jī)構(gòu)[2]。并且，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中從事醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)等服務(wù)的人員應(yīng)取得專業(yè)資格證書和執(zhí)業(yè)證書?；谏鲜鰲l件，醫(yī)養(yǎng)合作的順利開展才能得到保障。

2、多點(diǎn)執(zhí)業(yè)中醫(yī)療糾紛責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)

在我國現(xiàn)有法律基礎(chǔ)上，可以逐步引進(jìn)責(zé)任保險(xiǎn)制度，這樣不僅可以提高賠償能力，還可以給患者多一份保障，給醫(yī)院派出醫(yī)師多一份信心。在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合協(xié)議簽訂時(shí)，要注意責(zé)任的劃分，一旦發(fā)生任何醫(yī)療事故，派出醫(yī)生方與多點(diǎn)執(zhí)業(yè)方可以依據(jù)所簽訂合同條款劃分責(zé)任。但在實(shí)際操作中，即使責(zé)任劃分清晰，但如果醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)沒有支付能力或支付能力有限，責(zé)任劃分也就無法落到實(shí)處。因此，為了保證患者得到足夠的賠償，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)購買醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險(xiǎn)是非常重要的方法。

3、公立醫(yī)院不得與社會(huì)資本合作舉辦營利性醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)

《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》第四十條第三款規(guī)定，政府舉辦的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不得與其他組織投資設(shè)立非獨(dú)立法人資格的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，不得與社會(huì)資本合作舉辦營利性醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。這是我國首次在法律層面對于公立醫(yī)院與社會(huì)資本合作舉辦營利性醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)作出明確禁止性規(guī)定。雖然法律并未規(guī)定“合作舉辦”的具體內(nèi)涵，預(yù)留了政策空間。但按照通常理解，公立醫(yī)院直接以貨幣或非貨幣形式出資與社會(huì)資本共同設(shè)立營利性醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，今后應(yīng)屬違規(guī)。

4、審核合作資質(zhì)，規(guī)范合作內(nèi)容，將管控關(guān)口前移

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合合作前，雙方應(yīng)明確以下事宜，包括醫(yī)療資質(zhì)、診療范圍、醫(yī)療設(shè)施設(shè)備以及人員配備，并且雙方需要明確合作目的和內(nèi)容。為了更好的推進(jìn)工作，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)可以根據(jù)自身工作需要，制定醫(yī)療服務(wù)需求計(jì)劃表，以便發(fā)揮自身特色。同時(shí)，醫(yī)院也能夠有計(jì)劃性的開展工作。

5、細(xì)化醫(yī)聯(lián)體相關(guān)細(xì)則和指導(dǎo)意見，修訂《護(hù)士條例》

由于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的特殊性，建議增加醫(yī)養(yǎng)結(jié)合相關(guān)分級診療合作的操作細(xì)則和指導(dǎo)意見，并明確該類型醫(yī)聯(lián)體工作的歸屬監(jiān)管部門。建議修訂《護(hù)士條例》，對于護(hù)士只能在一個(gè)地方執(zhí)業(yè)的規(guī)定，可以有條件的予以放開，或是參照醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)辦法，與時(shí)俱進(jìn)，增加護(hù)理延伸服務(wù)的靈活性。

6、完善社會(huì)保障制度，提高醫(yī)保支付比例

建議完善社會(huì)保障制度，提高護(hù)理院等醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保險(xiǎn)支付比例。以護(hù)理院為例，參照一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)（含門診），城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的支付標(biāo)準(zhǔn)約為100元/日。建議提高至≥150元/天。建議開放醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的定點(diǎn)。

參考文獻(xiàn)

[1]鄧勇，張靜.中國醫(yī)生集團(tuán)模式及法律風(fēng)險(xiǎn)防控建議[J].中國衛(wèi)生政策研究，2017，10（3）：29-32.

[2]陳穎，蔣尉.開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的法律風(fēng)險(xiǎn)及防范建議[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2019，36（367）：40-58.