鼻咽癌個(gè)案管理模式的臨床應(yīng)用及成效評(píng)價(jià)

杜 萍 王志敏 劉 杰 蔡莉莎 何美清 吳貝貝 滕 娟 何佩儀

廣州市第一人民醫(yī)院腫瘤科(廣州 510180)

鼻咽癌是我國(guó)常見的惡性腫瘤之一，又稱廣東癌，發(fā)病率25～50/10萬(wàn)人[1]。隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，鼻咽癌的診斷、治療手段也不斷進(jìn)步，進(jìn)一步提高鼻咽癌患者的生存率[2]。但鼻咽癌患者常面臨疾病本身與治療帶來(lái)生理不適感、并發(fā)癥，如疼痛、口腔炎、骨髓抑制等及各種心理問(wèn)題，同步放化療完成率只有58%～71%[3- 4]。加之癌癥治療時(shí)間長(zhǎng)，治療過(guò)程需要多個(gè)部門合作，醫(yī)療費(fèi)用高，致使患者生存質(zhì)量嚴(yán)重下降，滿意度低，因此鼻咽癌患者急需得到更多完整、連續(xù)性、高質(zhì)量的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)[5- 7]。研究表明[8-10]，個(gè)案管理(Case Management，CM) 模式正好可以滿足以上需求。美國(guó)個(gè)案管理協(xié)會(huì)[11]將案管理定義為：個(gè)案管理包括評(píng)估、計(jì)劃、實(shí)施、協(xié)調(diào)、監(jiān)督和評(píng)價(jià)所選擇的治療和服務(wù)的合作性程序。國(guó)內(nèi)關(guān)于鼻咽癌個(gè)案管理的研究比較少[12-13]，缺乏個(gè)案管理對(duì)治療完成率、復(fù)診依從性及并發(fā)癥影響的研究。因此，我們把個(gè)案管理模式運(yùn)用于鼻咽癌患者，探討它的成效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性選取2017年8月—2018年4月93例新確診的鼻咽癌患者作為對(duì)照組，2018年4月—2019年1月新確診的鼻咽癌患者96例為實(shí)驗(yàn)組，均經(jīng)病理活檢確診為鼻咽未分化非角化性癌，病理分期為Ⅱ～Ⅳ期之間。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18 歲；患者知情同意并自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性鼻咽癌(原發(fā)腫瘤非鼻咽癌)；有嚴(yán)重的心、肝、腎等合并癥；精神異常無(wú)法溝通的患者。對(duì)照組1例、實(shí)驗(yàn)組2例都是由于異地醫(yī)保不能報(bào)銷，選擇異地醫(yī)院就診，不列入研究。其中男139例，女47例，年齡20～74歲，對(duì)照組平均(50.65±11.83)歲，實(shí)驗(yàn)組平均(51.37±11.37)歲。兩組患者性別、年齡、文化程度、病理分期等資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 所有患者均接受調(diào)強(qiáng)適形放療及根據(jù)臨床分期制定的化療方案。對(duì)照組給予規(guī)范的鼻咽癌治療、護(hù)理及出院指導(dǎo)、管床護(hù)士電話隨訪、門診復(fù)診。實(shí)驗(yàn)組實(shí)施個(gè)案管理。

1.2.2 個(gè)案管理準(zhǔn)備：①選定一名在腫瘤?？乒ぷ?5年、N3級(jí)崗位、省級(jí)腫瘤?？谱o(hù)士為個(gè)案管理師，并外派參加個(gè)案管理的相關(guān)培訓(xùn)(包括一周赴臺(tái)灣學(xué)習(xí)個(gè)案管理)。②建立以個(gè)案管理師為核心的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)(包括腫瘤內(nèi)科、耳鼻喉科、放療科、口腔科醫(yī)療及護(hù)理團(tuán)隊(duì)、靜脈輸液小組、腫瘤護(hù)理?？菩〗M、影像科、營(yíng)養(yǎng)科等)，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)以“患者為中心”，實(shí)施從患者診斷到治療結(jié)束后兩年的全程照護(hù)服務(wù)。每位患者與個(gè)案管理師為“一對(duì)一”關(guān)系。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)每周進(jìn)行病例討論，不定期舉辦疑難病例討論。③制作鼻咽癌個(gè)案管理手冊(cè)、個(gè)案管理資料庫(kù)；完善鼻咽癌診療常規(guī)和臨床路徑、護(hù)理常規(guī)、健康教育資料及視頻；多學(xué)科團(tuán)隊(duì)、患者、個(gè)案管理師通過(guò)微信群、電話、短信等實(shí)現(xiàn)信息的對(duì)等性。

1.3 明確個(gè)案管理師的職責(zé)

在腫瘤科設(shè)置鼻咽癌個(gè)案管理師崗位，根據(jù)科室人力情況，每周給予個(gè)案管理師2～4天專職工作時(shí)間，其主要崗位職責(zé)參照吳曉丹、王霞等的研究[14]。

1.4 個(gè)案管理工作程序及工作內(nèi)容

個(gè)案管理的工作程序按照評(píng)估、計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)和反饋5個(gè)動(dòng)態(tài)的、不斷重復(fù)并不斷完善的步驟進(jìn)行[15]。臺(tái)灣學(xué)者根據(jù)腫瘤的治療特點(diǎn)提出符合腫瘤個(gè)案管理的工作模式[16-17]，結(jié)合兩者，我們制定了符合我國(guó)國(guó)情的鼻咽癌患者的工作流程：收案、評(píng)估、計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)、反饋、結(jié)案。①收案期主要工作是協(xié)助新確診或高度懷疑鼻咽癌患者完成檢查，完善腫瘤分期，給予心理支持，報(bào)銷政策和疾病相關(guān)知識(shí)宣教等，符合收案條件(新確診鼻咽癌及愿意留我院治療者)進(jìn)行收案。不愿意留院治療的患者協(xié)助外院治療；排除腫瘤者定期隨訪，均不收案。②評(píng)估：人口學(xué)資料、心理、不良生活/飲食習(xí)慣、合并癥等，協(xié)助患者完成各項(xiàng)檢查，明確診斷分期。③計(jì)劃：聯(lián)合多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，制定個(gè)性化的治療/護(hù)理/康復(fù)/靜脈管道維護(hù)/營(yíng)養(yǎng)等計(jì)劃。④實(shí)施：個(gè)案管理師在以下關(guān)鍵時(shí)間節(jié)點(diǎn)進(jìn)行干預(yù)，監(jiān)測(cè)各項(xiàng)計(jì)劃的實(shí)施情況、并發(fā)癥等，并反饋給多學(xué)科團(tuán)隊(duì)。包括：診斷初期、確定治療方案時(shí)、首次化療期間、首次放療前、首次住院出院前、放療中期、放療結(jié)束1周內(nèi)、所有治療結(jié)束后、每次既定的復(fù)查時(shí)間(治療完成后的第3個(gè)月、第6個(gè)月、第12個(gè)月)，每次干預(yù)的時(shí)間為5～30 min。干預(yù)方式主要為面聊、電話、微信。除了以上關(guān)鍵時(shí)間節(jié)點(diǎn)，患者及家屬對(duì)關(guān)于疾病、治療、護(hù)理等有任何問(wèn)題可以聯(lián)系個(gè)案管理師。⑤評(píng)價(jià)：評(píng)價(jià)各項(xiàng)成效指標(biāo)，并分析原因。⑥反饋：每個(gè)季度把各項(xiàng)成效指標(biāo)的完成情況反饋給多學(xué)科團(tuán)隊(duì)及護(hù)理部，進(jìn)行持續(xù)性質(zhì)量改進(jìn)。⑦結(jié)案標(biāo)準(zhǔn)為轉(zhuǎn)院、拒絕返診、失聯(lián)(3個(gè)月內(nèi)電話隨訪3次都無(wú)法聯(lián)系到患者或家屬者)、因嚴(yán)重副反應(yīng)中斷治療2個(gè)月及以上、死亡、無(wú)病生存達(dá)2年，達(dá)到結(jié)案條件時(shí)予結(jié)案。

1.5 建立頭頸部腫瘤護(hù)理門診及導(dǎo)管維護(hù)門診，完善腫瘤?？崎T診，做好門診患者的并發(fā)癥的觀察與處理、延續(xù)護(hù)理、導(dǎo)管維護(hù)等。

1.6 成效指標(biāo)

診斷期完成檢查時(shí)間、住院天數(shù)、既定治療計(jì)劃完成率、并發(fā)癥發(fā)生率等。

1.6.1 診斷期完成檢查時(shí)間是指患者完成腫瘤病理診斷及分期所需檢查的總天數(shù)。

1.6.2 治療期間是指放療、化療期間。治療期間復(fù)診依從性判定標(biāo)準(zhǔn)：患者出院后每周門診/微信復(fù)診及監(jiān)測(cè)血常規(guī)，除0～2次未按時(shí)復(fù)診外，均按時(shí)復(fù)診為依從性優(yōu)；除3～5次未按時(shí)復(fù)診外，均按時(shí)復(fù)診為依從性良好；未按時(shí)復(fù)診>5次為依從性差。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)使用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)、百分比描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差描述，組間比較采用t檢驗(yàn)。兩組比較以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

實(shí)驗(yàn)組94例中目前結(jié)案1例，是由于嚴(yán)重鼻腔感染停止放化療；持續(xù)追蹤率100%。

2.1 兩組成效比較(見表1)

表1 兩組成效比較

2.2 兩組治療期間復(fù)診依從性比較(表2)

表2 兩組治療期間復(fù)診依從性比較

3 討 論

3.1 本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，實(shí)驗(yàn)組患者診斷期完成檢查時(shí)間和首次住院天數(shù)縮短，結(jié)果和相關(guān)研究相似[12、14]。個(gè)案管理的優(yōu)勢(shì)：①個(gè)案管理師能主動(dòng)協(xié)調(diào)患者與醫(yī)院各科室、部門的關(guān)系。針對(duì)預(yù)約時(shí)間長(zhǎng)的檢查(骨掃描、MR)，插空位優(yōu)先安排；協(xié)調(diào)醫(yī)院安排專車接送患者分院行MR檢查?？s短檢查預(yù)約時(shí)間。②由于鼻咽癌患者檢查項(xiàng)目比較多，導(dǎo)致醫(yī)生開醫(yī)囑時(shí)容易遺漏(對(duì)照組有3例骨掃描醫(yī)囑漏開，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng))。個(gè)案管理師把明確分期的所有檢查、檢驗(yàn)項(xiàng)目做成電腦醫(yī)囑模板，醫(yī)生開醫(yī)囑時(shí)只需要勾選相應(yīng)項(xiàng)目，避免遺漏。③活檢與檢查同時(shí)進(jìn)行，鼓勵(lì)患者門診檢查，減少住院天數(shù)，增加床位使用率。④首次住院期間，患者新確診癌癥，會(huì)產(chǎn)生否定、懷疑、焦慮等情緒，如果醫(yī)護(hù)人員沒有及時(shí)進(jìn)行干預(yù)和跟蹤，患者會(huì)出現(xiàn)不配合檢查，甚至放棄治療。對(duì)照組7例在首次住院期間放棄治療(其中2例在檢查過(guò)程中和5例在完成檢查及首次化療后)，7例中只有4例在出院后1～2個(gè)月自行再次返院行檢查及治療。而實(shí)驗(yàn)組也有患者/家屬產(chǎn)生不良情緒，經(jīng)個(gè)案管理師和管床醫(yī)生耐心解釋和疏導(dǎo)情緒后，都能配合檢查和治療。

3.2 個(gè)案管理提高既定治療計(jì)劃完成率和醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量

隨著醫(yī)療技術(shù)的飛速發(fā)展，放化療同分子靶向治療結(jié)合個(gè)性化的治療方案，是治療鼻咽癌患者的最佳方案[18]。放化同步治療使治療的并發(fā)癥及不良反應(yīng)進(jìn)一步加重，導(dǎo)致同步放化療完成率只有58%～71%[3- 4]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[19]，腫瘤患者的既定治療完成率為 84.8%，而腫瘤個(gè)案管理模式干預(yù)后，患者的既定治療計(jì)劃完成率為 93.8%。與我們的研究結(jié)果相似。研究中，對(duì)照組5例因知識(shí)缺乏、4人因嚴(yán)重副反應(yīng)(Ⅳ度骨髓抑制、口腔炎等)、2例因無(wú)定期復(fù)診及規(guī)律治療而未完成治療；1例鼻腔大出血死亡。實(shí)驗(yàn)組1例嚴(yán)重鼻腔感染、1例嚴(yán)重疲乏放棄治療，1例患者由于親友的不良放療體驗(yàn)(放射性皮炎嚴(yán)重影響美觀及生活質(zhì)量)強(qiáng)烈拒絕放療，只完成全部化療。個(gè)案管理師針對(duì)以上原因，聯(lián)合MDT團(tuán)隊(duì)，不斷完善紙質(zhì)/電子健康宣教資料并發(fā)放給患者，通過(guò)多種形式進(jìn)行患者健康宣教(如健康講座、聯(lián)誼會(huì)、集體健康宣教、電話隨訪、微信等)增加患者的醫(yī)學(xué)知識(shí)。給予患者鼻咽癌個(gè)案管理手冊(cè)，內(nèi)容包括治療期間每周門診復(fù)診時(shí)間及內(nèi)容、入院的時(shí)間、并發(fā)癥預(yù)防知識(shí)、自我癥狀觀察表等，提高患者自我管理的知識(shí)與復(fù)診依從性。治療期間，個(gè)案管理師加強(qiáng)化療期間、放療前、中、后期的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)的訪視與干預(yù)，督促患者每周復(fù)診及血常規(guī)檢查，全程監(jiān)督檢驗(yàn)結(jié)果、各項(xiàng)治療護(hù)理等計(jì)劃的并發(fā)癥和不良反應(yīng)，及時(shí)支持患者，協(xié)助多學(xué)科團(tuán)隊(duì)完成并發(fā)癥的診治和處理。因此實(shí)驗(yàn)組治療期間復(fù)診依從性較對(duì)照組高。聯(lián)合?？漆t(yī)療、護(hù)理人員制定了并發(fā)癥分級(jí)護(hù)理常規(guī)，提出并發(fā)癥預(yù)防為主，輕度并發(fā)癥積極處理，避免嚴(yán)重并發(fā)癥的目標(biāo)。個(gè)案管理師和患者形成“一對(duì)一”關(guān)系，患者有問(wèn)題可以尋求個(gè)案管理師的專業(yè)性指導(dǎo)，當(dāng)患者出現(xiàn)鼻腔大出血、Ⅲ級(jí)及以上口腔炎/骨髓抑制等嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)，個(gè)案管理師能根據(jù)患者病情協(xié)調(diào)患者在科室間、門診的轉(zhuǎn)介，讓患者及時(shí)得到適時(shí)、高品質(zhì)的醫(yī)療護(hù)理。因此實(shí)驗(yàn)組Ⅳ度骨髓抑制發(fā)生率較對(duì)照組低。鼻咽癌治療是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程，患者除了要承受疾病/治療帶來(lái)的不適，還有經(jīng)濟(jì)、家庭、社會(huì)等壓力，導(dǎo)致患者抑郁、恐懼等，也會(huì)影響治療計(jì)劃的順利進(jìn)行，個(gè)案管理師加強(qiáng)了心理疏導(dǎo)，必要時(shí)轉(zhuǎn)介心理科。

我們的研究表明：鼻咽癌個(gè)案管理模式可為鼻咽癌患者提供全程、高品質(zhì)的醫(yī)療護(hù)理，可提高患者復(fù)診的依從性、治療完成率，減少嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床推廣應(yīng)用。但在實(shí)踐中，我們也遇到了很多困難，比如隨著管案人數(shù)增多，工作量不斷增加，每周2～4天的專職時(shí)間不夠，醫(yī)院管理者應(yīng)根據(jù)科室人力、管案人數(shù)及工作量情況，制定恰當(dāng)工作時(shí)間的計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)，給予個(gè)案管理師充足的專職時(shí)間，而且應(yīng)避免額外與個(gè)案管理不相關(guān)的工作，否則將影響個(gè)案管理的工作質(zhì)量。