中醫(yī)干預缺血性腦卒中觀察研究

周家偉，李 想，馬 潔，張云云

(上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結合醫(yī)院，上海 200437)

腦卒中具有發(fā)病率高、死亡率高、致殘率高、復發(fā)率高的特點，已成為我國居民死亡和殘障的首要病因。有報道顯示，卒中導致我國人群的殘疾率高達75%，且目前我國卒中的發(fā)病率正以每年8.7%的速度上升[1]，而每年因卒中致死人數(shù)達165萬人，即每21 s就有1人死于卒中，每年因卒中致死者占所有死亡原因的22.45%[2]。不僅如此，患者一旦發(fā)生腦卒中，后續(xù)再發(fā)風險增高，研究發(fā)現(xiàn)我國卒中后1年復發(fā)率為10%～20%，5年復發(fā)率可高達40%[3]。在急性期發(fā)作后，患者主要采用康復鍛煉和二級預防。盡管二級預防能一定程度減少卒中復發(fā)風險，但首次缺血性腦卒中后再發(fā)缺血性腦卒中的年發(fā)生風險率依然有3%～4%[4]。因此，針對缺血性腦卒中人群進行積極干預，促進康復和減少復發(fā)尤為重要，且從中醫(yī)途徑尋找缺血性腦卒中的防治方法非常重要。

缺血性腦卒中屬中醫(yī)“中風”范疇，中風病的發(fā)生在于患者平素氣血虧虛，加之飲食失節(jié)、情緒失調及勞逸失度等原因誘發(fā)。病機為本虛表實，病位在腦，與肝脾肺心腎有關。脾為“氣血生化之源”，又是“生痰之源”，虛和痰主要責之于脾失健運；苔質的有無、厚薄，也反映了脾胃的功能。根據(jù)中風的中醫(yī)理論，以及臨床研究結果，并結合其他學者的發(fā)現(xiàn)，我們認為缺血性腦卒中的核心病因病機在于臟腑“脾”，脾失健運而逐漸發(fā)病?；诖耍覀兲岢隽艘浴敖∑⒎稣睘榉乐稳毖阅X卒中的治療核心[5]。我們制定了以健脾扶正為主要治則，隨體質辨證加減的中藥茶飲與穴位按壓，結合保健操與健康宣教，組成綜合的中醫(yī)適宜技術，觀察其對缺血性卒中患者的干預作用。

1 研究對象

本研究入選病例為2015年12月-2017年6月在上海市嘉定、閔行2個區(qū)的8個社區(qū)衛(wèi)生服務中心所屬范圍內發(fā)病1個月至2年的缺血性腦卒中患者，均經頭顱MRI確診，符合納入標準，同時不符合排除標準。

1.1 診斷標準

急性缺血性腦卒中的診斷參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》的診斷標準[6]。

1.2 納入標準

①有急性缺血性腦卒中病史，符合急性缺血性腦卒中診斷標準，且經頭顱MRI確診；②急性缺血性腦卒中發(fā)病時間在1個月至2年之間(發(fā)病時間≥1月，≤2年)；③性別不限，年齡40～80歲(年齡≥40歲，≤80歲)；④MRS不限；⑤戶籍為上海市居民；⑥自愿參加研究，并簽署知情同意書。

1.3 排除標準

①有嚴重心、肝、腎和造血系統(tǒng)等疾病、惡性腫瘤、嚴重癡呆、精神疾病而不能配合研究者；②妊娠或哺乳期婦女；③正在或近3個月參加其他臨床試驗者；④先天殘障患者。

1.4 剔除標準

①因各種原因中斷治療者；②出現(xiàn)嚴重不良反應；③中途退出臨床研究者。

2 研究方法

2.1 觀察指標

2.1.1 一般資料 性別、年齡、民族、婚姻、工作狀態(tài)、文化程度等。

2.1.2 卒中危險因素 高血壓、糖尿病、心臟病(房顫，心肌梗死，冠心病)、高脂血癥(甘油三酯，膽固醇)、高同型半胱氨酸、周圍動脈疾病、吸煙、酗酒、卒中家族史、TIA史。通過病史采集，結合血壓、血糖、血脂及心電圖明確卒中危險因素。

2.1.3 Essen卒中風險評分量表 內容包括年齡、高血壓、糖尿病、既往MI、其他心血管疾病(除外心房顫動和MI)、周圍動脈疾病等。Essen卒中風險評分表如下：分別計算各項卒中危險因子得分，然后累計得出ESRS總分[7-8]，ESRS總分(Essen卒中風險評分)為0～9分；ESRS≥3分者為腦卒中復發(fā)高危者，ESRS<3分者為腦卒中復發(fā)低危者。見表1。

表1 Essen卒中風險評分

2.1.4 舌象 ①舌體色澤(淡紅，淡白，紅絳舌，紫舌)；②舌苔苔質(薄苔，厚苔，無苔)；③舌苔苔色(白苔，黃苔)；④舌下絡脈：正常舌下絡脈、異常舌下絡脈。舌象判定標準參考《中醫(yī)診法學》《中醫(yī)診斷學》中“舌診”相關章節(jié)的舌象特征描述，并對照《中醫(yī)舌診彩色圖譜》確定。具體舌象特征描述和觀察判定方法，見附錄3。干預前和干預6個月時各評定1次。

2.1.5 中醫(yī)體質 體質包括氣虛質、陰虛質、痰濕質、平和質、陽虛質、濕熱質、瘀血質、氣郁質、特稟質。干預前和干預6個月時各測評1次。

2.1.6 神經功能殘障 采用日常活動依賴程度量表(MRS)，依據(jù)MRS將患者分為日常生活不依賴(MRS≤2分)和日常生活依賴(MRS>2)。干預前和干預6個月時各評估1次。

2.1.7 殘障內容 包括言語障礙、吞咽障礙、肢體癱瘓、共濟失調、感覺障礙。干預前和干預6個月時各評定1次。

2.1.8 智能評估 選用簡易智能狀態(tài)檢查表(MMSE)，干預前和干預6個月時各評定1次。

2.1.9 輔助檢查 ①生化檢查：三大常規(guī)、肝腎功能、血糖、糖化血紅蛋白、血脂、凝血功能、同型半胱氨酸；②EKG；③頸動脈超聲。干預前和干預6個月時各檢查1次。

2.2 干預方案

干預方案：在原來西醫(yī)基礎干預的基礎上，加用中醫(yī)適宜技術。

2.2.1 西醫(yī)基礎干預 參照《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預防指南2014》[9]，干預6個月。

2.2.2 中醫(yī)適宜技術干預 采用基于體質的中醫(yī)適宜技術，包括中藥茶飲、穴位按壓，以及保健操與健康宣教，干預6個月。

2.2.3 中藥茶飲干預方案 以基礎茶飲：黨參、陳皮、白芍、當歸為主方，卒中易患體質氣虛質、陰虛質和痰濕質，分別加用黃芪和山藥、麥冬和玄參、白術和茯苓，其他體質患者予以基礎茶飲。每周給予中藥茶飲5天，1包/d，6個月為一個干預療程。建議中藥茶包用沸水沖泡，沖泡時，無需擠壓茶包，輕輕攪拌即可，3～10 min后趁熱飲用。建議餐后半小時飲用，中藥茶飲前后避免喝濃茶、咖啡、牛奶或豆?jié){，忌食生冷、黏膩、辛辣類食物，若出現(xiàn)不良反應立即停服，并咨詢醫(yī)生。

2.2.4 穴位按壓方案 以基礎穴位：太沖、合谷、百會、風池為主，卒中易患體質氣虛質、陰虛質和痰濕質，分別加用足三里、三陰交、關元。其他體質患者給予基礎穴位按壓。每日穴位按壓2次(早晚各1次)，每次每個穴位按揉2～3 min，6個月為1個干預療程。建議操作前應剪指甲，取下手表，以防損傷皮膚。操作時以拇指的指腹與指尖為著力點進行按揉，手法要均勻、柔和、持久，力度以穴位有酸脹感為宜。

保健操則選用我院(岳陽中西醫(yī)結合醫(yī)院)創(chuàng)立的健腦保健操，每日做操1次，6個月為1個干預療程，建議運動前應做好準備活動，如彎腰屈膝、寬松肌肉、深呼吸等，避免劇烈運動。做操時，自始至終要閉目養(yǎng)神，排除雜念，手勁由輕漸重，次數(shù)由少漸多，堅持不懈，定時實施。運動后應注意保暖，避免運動后出汗受風。主要步驟包括：吐納運動、梳松運動、揉太陽運動、拿肩井運動、干洗臉運動、鳴天鼓運動。

2.2.5 健康宣教 包括食療指導、生活起居和情志調節(jié)等方面的宣教[10]。

2.3 統(tǒng)計學方法

2.4 質量評價

前期，患者入組后，對患者及其家屬進行干預方案的內容培訓，包括中藥茶飲的使用方法、穴位的定位與按壓方式、保健操的示范以及健康宣教等。并給予患者具體的文字說明書及咨詢方式，以防患者遇到疑問，還要留下患者的聯(lián)系方式，定期進行電話隨訪與監(jiān)督，保證患者的依從性。

3 研究結果

在干預的6個月期間，經統(tǒng)計，患者中藥茶飲的服用率、穴位按壓的應用率、保健操應用率均維持在80%以上，表明患者的依從性良好，獲得的觀察指標與研究指標價值較高。

3.1 一般資料與危險因素

缺血性腦卒中患者以老年男性多見(62.2%)，其中65歲以上占61.3%。通過統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，缺血性腦卒中患者常見的危險因素從高到低依次是高血壓(82.9%)、既往卒中史(28.4%)、糖尿病(28.1%)、吸煙(26.2%)、高甘油三酯(25.5%)、高膽固醇(22.1%)、卒中家族史(16.0%)。見表2。

表2 缺血性腦卒中患者一般資料與危險因素

3.2 中醫(yī)適宜技術綜合方案干預前后的中醫(yī)體質比較

缺血性腦卒中患者干預前和干預后均以氣虛質最為常見(干預前45.5%，干預后47.8%)，其次是陰虛質、痰濕質、平和質，其他體質類型少見，未見氣郁質及特稟質。干預前后比較，患者中醫(yī)體質分布無統(tǒng)計學差異，見表3。

表3 缺血性腦卒中患者干預前后的中醫(yī)體質比較 [n(%)]

3.3 中醫(yī)適宜技術綜合方案干預前后的日?；顒右蕾嚦潭?MRS)比較

依據(jù)MRS，評估患者日?；顒右蕾嚦潭?，將腦卒中患者根據(jù)MRS≤2和MRS>2分為日常生活不依賴和依賴兩類，發(fā)現(xiàn)干預前和干預后均以日常生活不依賴患者(干預前83.7%，干預后85.4%)占絕大多數(shù)。干預前后患者日常活動依賴程度無統(tǒng)計學差異，見表4。

表4 缺血性腦卒中患者干預前后的日?；顒右蕾嚦潭缺容^ [n(%)]

3.4 中醫(yī)適宜技術綜合方案干預前后的認知功能(MMSE)比較

用簡易智能狀態(tài)檢查表(MMSE)評估患者的認知功能，發(fā)現(xiàn)干預6個月后患者 MMSE得分(26.24±5.18)較干預前(25.40±5.54)提高，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.021<0.05)，見表5。

表5 缺血性腦卒中患者干預前后的認知功能(MMSE)比較

3.5 中醫(yī)適宜技術綜合方案干預前后的生化指標變化

在干預前和干預6個月時檢測患者血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)、肝腎功能、血糖、糖化血紅蛋白、血脂、凝血功能、同型半胱氨酸、C反應蛋白。發(fā)現(xiàn)干預前后血K+、HCY指標有統(tǒng)計學差異，其他指標均無統(tǒng)計學差異。

血K+指標，缺血性腦卒中患者總體人群干預6個月與干預前比較，差異有統(tǒng)計學意義，故此推斷干預6個月后整體人群總血K+指標低于正常范圍的人群比例減少(表6)。

表6 干預前后患者血K+比較 [n(%)]

HCY指標，缺血性腦卒中患者總體人群干預6個月與干預前比較，差異有統(tǒng)計學意義，故此推斷干預6個月時HCY異常率減少，見表7。

表7 干預前后患者HCY比較 (%)

3.6 缺血性腦卒中患者干預期間的復發(fā)率、再住院率、死亡率

干預期間，有1例復發(fā)(腦梗死，女性)，占0.5%；1例再住院(腦梗死，女性)，占0.5%；無死亡病例。見表8。

表8 干預期間缺血性腦卒中患者的死亡率和復發(fā)率

3.7 中醫(yī)適宜技術的安全性

干預前后檢測了安全性指標包括血尿糞常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、心電圖。心電圖檢查顯示心律失常發(fā)生率、心肌缺血發(fā)生率在干預前后均無統(tǒng)計學差異。

干預期間，發(fā)生不良事件3例(1.5%)；其中男性1例，女性2例；1例為腦梗死復發(fā)并住院治療，另外2例表現(xiàn)為消化道癥狀，未特殊處理，與干預不相關。

4 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，應用中醫(yī)適宜技術對缺血性腦卒中患者，有降低HCY、升高血K+、改善認知功能、降低復發(fā)率的作用。

血鉀在人體中起著維持細胞內外液滲透壓平衡，參與蛋白質、碳水化合物、糖原代謝的作用，是人體所必須的電解質之一。有研究表明[11]，鉀離子對中樞神經系統(tǒng)發(fā)揮著極其重要的調節(jié)和代謝作用，鉀離子通道能有效調節(jié)血管平滑肌舒縮活性。開放鉀通道，可以導致血管舒張，血管平滑肌細胞膜超級化，增加缺血區(qū)血運。急性復發(fā)性腦梗死患者，血鉀濃度明顯降低；神經功能重度損傷腦梗死患者的血鉀濃度降低更為顯著。究其原因，一方面可能是因為中樞抑制中的突觸后抑制僅會對氯離子和鉀離子發(fā)揮通透性，在細胞外液中的鉀離子和在細胞內的氫離子發(fā)生過多交換，降低了鉀離子在細胞外液中的含量；另一方面，發(fā)生腦梗死時，血腦屏障被破壞，血漿蛋白以及電解質血液成分經血液壓力作用，通過開放的血腦屏障流入腦組織，進而減少鉀離子在細胞外液中的含量。有研究發(fā)現(xiàn)，高血壓人群中，中風前一年有低鉀血癥的患者發(fā)生缺血性卒中的風險增加[12]。本研究中，我們的中藥茶飲包含黨參、白芍、當歸、陳皮，當歸、芍藥中的有效成分，通過對全身的作用，能起到調節(jié)體內電解質平衡的作用，從而保護心腦血管[13]。血HCY水平的升高與腦卒中的發(fā)生發(fā)展有著密切關系，是缺血性腦卒中的獨立危險因素[39]。在臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，有胃腸疾病的缺血性腦卒中患者血HCY普遍較高，同樣改善胃腸道的功能對治療高同型半胱氨酸血癥有肯定作用。經過研究發(fā)現(xiàn)，我們開發(fā)的健脾扶正方，通過固護脾胃的方式，有效改善脾胃運化功能，可促進HCY的正常代謝。

認知障礙屬中醫(yī)學“呆證”“癡呆”等范疇。中醫(yī)歷來對癡呆多從腎虛論治。近年來研究發(fā)現(xiàn)，脾虛在認知障礙的發(fā)生發(fā)展中亦起著至關重要的作用，脾為后天之本、氣血生化之源，腎氣的充盈有賴于后天脾胃運化的精微來支持，人體正常神志活動的維持以脾化生的氣血為基礎。在本研究中，中藥茶飲基礎方中的中藥黨參、白芍、當歸、陳皮均入脾經，具有健脾、益氣、補血等功效。且現(xiàn)代藥理學研究發(fā)現(xiàn)，黨參多糖可增加乙酰膽堿受體表達及清除氧自由基，可改善記憶障礙小鼠的認知學習能力[14]；白芍總苷具有抑制自身免疫，保護海馬區(qū)神經元、抗氧化應激等多種生物學效應[15]。在穴位按壓方面，現(xiàn)代醫(yī)學研究發(fā)現(xiàn)，按壓百會穴可以刺激大腦皮層功能區(qū)神經元興奮及促進腦部血液循環(huán)[16]，對改善認知有較好的療效，還有研究表明其可改善缺血性腦卒中患者的側支循環(huán)，增加血供，促進認知功能恢復。

缺血性腦卒中死亡率高、復發(fā)率高。目前國內研究報道顯示，缺血性腦卒中1年的復發(fā)率為11.2%～17.2%[17-19]。國外研究表明，1年的復發(fā)率為5%～12%[20]。2016年的一項前瞻性研究顯示[21]，急性缺血性腦卒中患者在3、6、9個月以及1年復發(fā)率分別為5.7%、9.9%、10.7%、10.9%。本研究結果顯示，數(shù)據(jù)記錄完整的200例患者在6個月干預期間，有1例患者復發(fā)，復發(fā)率為0.5%；無死亡病例。有研究認為，“虛”為缺血性腦卒中發(fā)病的根本，“虛”主要是指“正氣虧虛”，缺血性腦卒中發(fā)病以正虛為本[22]，這與我們健脾扶正方的治療原則是相一致的?，F(xiàn)代藥理學研究表明，我們研發(fā)的中藥組方中的黨參、白芍、當歸、陳皮都對中樞神經系統(tǒng)有不同程度的保護作用。黨參粗提物能降低動物腦組織的耗氧量，黨參總皂苷能明顯抑制缺血再灌注損傷后星形膠質細胞的壞死，是黨參在腦卒中急性期發(fā)揮主要作用的成分[23]。陳皮中的川陳皮素、橘皮素等具有大腦神經保護、大腦缺血-再灌注損傷保護、改善神經功能缺損癥狀，以及改善運動認知等作用。川陳皮素還可降低腦缺血-再灌注模型大鼠腦梗死面積，減輕腦水腫，減少腦梗死體積，并降低腦缺血半球凋亡腦細胞的死亡，從而保護大腦缺血-再灌注損傷[24]。當歸揮發(fā)油作為當歸的主要有效成分之一，可有效改善腦缺血再灌注損傷大鼠的神經功能缺損，提高腦組織抗氧化能力，還能顯著改善全血黏度等血液流變學多項指標，并能有效防止血栓的形成[25]。白芍總苷為中藥白芍的主要活性成分之一，能夠通過改善腦缺血再灌注損傷大鼠血液流變學，從而改善局部微循環(huán)[26]。這些有效成分對腦缺血再灌注損傷都有顯著的保護作用。

綜上所述，我們的中醫(yī)適宜技術干預在降低復發(fā)率、改善認知功能方面效果顯著，可能與促進患者HCY下降、血K+升高有關。

干預前后患者的中醫(yī)體質、日常活動依賴度無變化?？赡苁且驗榛颊咧械慕^大多數(shù)在干預前病程超過6個月，屬后遺癥期，肢體殘障恢復慢。

本研究為觀察性研究，我們發(fā)現(xiàn)以健脾扶正為核心的中醫(yī)適宜技術干預能改善患者血K+、HCY異常率和認知功能，并且復發(fā)率較低，且患者依從性良好，提示中醫(yī)適宜技術干預有較好的可行性。通過觀察血尿糞常規(guī)、肝腎功能、心電圖指標以及復發(fā)率可以看出，本研究方案安全性好，無明顯不良反應。但本研究未采用隨機對照的研究方法，對研究結果的科學性和顯效性可能存在一定影響，部分脫失的記錄指標對研究結果也可能造成一定偏倚。在今后的研究中，需開展隨機對照干預研究，并進行一系列的實驗，以驗證該中醫(yī)適宜技術是否可通過降低HCY、升高血K+來減少復發(fā)率，以進一步明確該中醫(yī)適宜技術的治療機制。