成人破傷風(fēng)56例臨床特點(diǎn)分析

王玉慶

(濟(jì)南市第三人民醫(yī)院胸外科，山東 濟(jì)南)

0 引言

破傷風(fēng)是由破傷風(fēng)梭狀芽孢桿菌(專性厭氧菌，可存在于灰塵、土壤、人或動(dòng)物糞便等)經(jīng)由皮膚或者黏膜傷口侵入體內(nèi)，在缺氧的環(huán)境下生長繁殖，從而產(chǎn)生毒素引起肌痙攣的一種特異性感染。破傷風(fēng)毒素主要侵襲神經(jīng)系統(tǒng)中的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，因此本病以牙關(guān)緊閉(苦笑面容)、陣發(fā)性痙攣、強(qiáng)直性痙攣(角弓反張)的為臨床特征。破傷風(fēng)可是一種急危重癥，可發(fā)生于任何年齡段，在無治療的情況下，尤其是對老年人和嬰幼兒來說，病死率接近于100%[1-2]；即使是經(jīng)過積極的治療，該病的病死率在全球范圍仍為 30%～50%[3-4]，在美國約為 11%[5]，年齡 ＜60 歲的患者病死率約為7.5%，＞60歲的患者病死率可達(dá)18%[5]。本研究是對2018年1月1日至2019年12月31日濟(jì)南市第三人民醫(yī)院收治的成人破傷風(fēng)患者的臨床特點(diǎn)和治療進(jìn)行回顧性分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料

選取2018年1月1日至2019年12月31日濟(jì)南市第三人民醫(yī)院收治的成人破傷風(fēng)患者56例，其中男性34例，女性22例；平均年齡為(55±5)歲，平均潛伏期為14天。輕型18例(32.1%)，平均潛伏期19天；中型11例(19.7%)，平均潛伏期12天；重型27例(48.2%)，平均潛伏期5天。成人破傷風(fēng)的嚴(yán)重程度分級見表1。受傷原因(見表2)：發(fā)病前有典型創(chuàng)傷史者(包括刺傷、砸傷、扎傷、摔傷)49例(87.5%)；非典型創(chuàng)傷史(包括燙傷、痔瘡術(shù)后、右踝術(shù)后、耳源性感染等)5例(8.9%)；無明顯創(chuàng)傷史者2例(3.6%)。本組病例傷后均未進(jìn)行破傷風(fēng)抗毒素(TAT)的預(yù)防注射。

1.2 臨床癥狀

張口困難、咀嚼無力54例(96.4%)，全身肌肉痙攣15例(26.8%)，四肢抽搐20例(35.7%)，伴有高熱5例(8.9%)，出現(xiàn)窒息10例(17.86%)，并發(fā)肺部感染15例(26.8%)。

1.3 治療方法

1.3.1 中和體內(nèi)循環(huán)毒素

破傷風(fēng)毒素與神經(jīng)系統(tǒng)一旦結(jié)合，會(huì)發(fā)生不可逆地結(jié)合。尚未與神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)合的毒素稱為循環(huán)毒素，而使用破傷風(fēng)被動(dòng)免疫制劑只中和循環(huán)毒素并消除其致病性。破傷風(fēng)被動(dòng)免疫制劑首選破傷風(fēng)人免疫球蛋白(HTIG)。一旦診斷破傷風(fēng)后，應(yīng)盡快使用HTIG(臀部及其他大塊肌肉處多點(diǎn)肌內(nèi)注射)。我院主張輕中型患者注射3000IU HTIG，重型-特重型患者注射6000IU HTIG。

1.3.2 清創(chuàng)完成中和體內(nèi)循環(huán)毒素后，應(yīng)立即行清創(chuàng)處理，徹底清除傷口內(nèi)的破傷風(fēng)梭狀芽胞桿菌和壞死組織及異物。若創(chuàng)口較深，應(yīng)立即切開引流，每天使用生理鹽水和3%過氧化氫溶液反復(fù)交替沖洗，創(chuàng)口必須充分暴露，不能包扎或縫合，以免人為造成缺氧的環(huán)境。對已結(jié)痂的傷口可清除結(jié)痂，必要時(shí)擴(kuò)大創(chuàng)面及深度。若創(chuàng)口已自行愈合，一般不需進(jìn)行清創(chuàng)。

1.3.3 控制痙攣

治療破傷風(fēng)的關(guān)鍵是控制痙攣，患者應(yīng)絕對臥床，保持病房內(nèi)環(huán)境安靜，使用遮光窗簾降低室內(nèi)亮度，從而減少因噪音和強(qiáng)光刺激引起的頻繁抽搐。地西泮是治療成人破傷風(fēng)首選的鎮(zhèn)靜藥物[6]，以鎮(zhèn)靜、解痙，控制抽搐為主，可根據(jù)實(shí)際情況持續(xù)30～200mg/d靜脈滴注，地西泮用量在480mg/d以內(nèi)是相對安全的[7]。若抽搐頻繁或強(qiáng)度加大，可臨時(shí)加用冬眠合劑。

表1 成人破傷風(fēng)的嚴(yán)重程度分級

表2 破傷風(fēng)患者受傷原因分析

1.3.4 氣道管理

破傷風(fēng)患者肌肉呈強(qiáng)直狀態(tài)并發(fā)陣發(fā)性痙攣，患者在治療期間需長期臥床，藥物使用因素和持續(xù)鎮(zhèn)靜狀態(tài)使患者呼吸道分泌物持續(xù)增多，且不易咳出，患者極易出現(xiàn)窒息，而窒息是破傷風(fēng)主要致死原因，因此，及時(shí)應(yīng)用化痰藥物(如氨溴索、溴己新)及抑制腺體分泌藥物(如東莨菪堿、阿托品)以利于呼吸道通暢[8]。對年齡較大且有肺部疾患、呼吸衰竭征兆者；對抽搐頻繁且藥物不易控制者；對呼吸道分泌物多且不易清除者；均應(yīng)早期行氣管切開術(shù)，這樣有利于清除氣道內(nèi)分泌物，保持呼吸道通暢，減少肺部并發(fā)癥，防止窒息。

1.3.5 合理應(yīng)用抗生素

破傷風(fēng)梭狀芽孢桿菌屬于革蘭氏陽性厭氧菌，對青霉素和甲硝唑敏感，可將二者聯(lián)合使用，增強(qiáng)抗菌效果，減少外毒素的產(chǎn)生，同時(shí)應(yīng)用抗生素也可防治肺炎。如懷疑混合感染，可應(yīng)用第二代、第三代頭孢菌素類抗菌素或其他更高級別抗菌素。

1.3.6 維持營養(yǎng)和水、電解質(zhì)、酸堿平衡

營養(yǎng)和水、電解質(zhì)、酸堿平衡的支持治療是破傷風(fēng)患者的基本治療，營養(yǎng)支持優(yōu)先考慮腸內(nèi)營養(yǎng)，鼻飼營養(yǎng)液(牛奶、稀粥、營養(yǎng)粉、瘦肉湯等)?；颊咭蝗朐合刃形腹苤萌胄g(shù)，往往后期抽搐頻發(fā)時(shí)難以置入胃管。多處患者不能自主活動(dòng)，腸內(nèi)營養(yǎng)出現(xiàn)腹脹，患者難以耐受，則給予靜脈營養(yǎng)，防止出現(xiàn)營養(yǎng)、能量供給不足，并可糾正電解質(zhì)失調(diào)。病情危重的患者往往需行氣管切開或者氣管插管，而氣管切開或者機(jī)械通氣極易導(dǎo)致營養(yǎng)不良及水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂等一系列并發(fā)癥，因此營養(yǎng)支持治療、保持水、電解質(zhì)平衡對破傷風(fēng)的治療極為重要[9]。

2 結(jié)果

56例患者中，49例患者治愈出院，7例患者死亡，其中5例患者死于嚴(yán)重肺部感染并全身衰竭，1例患者死于突發(fā)的呼吸心跳驟停，1例患者死于氣道梗阻。

3 討論

破傷風(fēng)是由破傷風(fēng)梭形芽孢桿菌感染人體導(dǎo)致的一種急性特異性感染性疾病，隨著嬰幼兒預(yù)防接種的實(shí)施，致使現(xiàn)在臨床上破傷風(fēng)并不常見，而破傷風(fēng)早期癥狀并不典型且臨床表現(xiàn)呈現(xiàn)多樣化，容易造成誤診、漏診，導(dǎo)致病情惡化。

破傷風(fēng)桿菌廣泛存在于泥土和人畜糞便中，在生產(chǎn)活動(dòng)中一切開放性傷口甚至極細(xì)小的傷口如木刺傷或銹釘刺傷，均易導(dǎo)致破傷風(fēng)桿菌侵入人體，在缺氧環(huán)境下產(chǎn)生外毒素，外毒素是造成成人破傷風(fēng)臨床癥狀的主要原因。外毒素分為痙攣毒素和溶血毒素，前者主要結(jié)合中樞神經(jīng)系統(tǒng)灰質(zhì)并使其釋放抑制性遞質(zhì)，導(dǎo)致脊髓前角的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元失去正常的抑制性遞質(zhì)的抑制作用而變得興奮性增高，以致伸肌、屈肌同時(shí)強(qiáng)烈收縮，呈現(xiàn)肌肉強(qiáng)直痙攣[10]，從而出現(xiàn)張口及吞咽困難、牙關(guān)緊閉、角弓反張、呼吸困難等表現(xiàn)。痙攣毒素也能影響交感神經(jīng)系統(tǒng)及神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，導(dǎo)致排汗異常、心率增快和血壓升高等。溶血毒素致病作用目前尚不明確。破傷風(fēng)的診斷是以病史及特征性的臨床表現(xiàn)為診斷依據(jù)，尚缺乏特異性的實(shí)驗(yàn)室檢查和其他輔助檢查的診斷依據(jù)。

成人破傷風(fēng)的早期診斷主要依靠其特征性的臨床表現(xiàn)。有明確的外傷史，并盡早注意到破傷風(fēng)的早期不典型癥狀，初期的前驅(qū)癥狀缺乏特異性。常見臨床表現(xiàn)有乏力、頭暈、頭痛、全身不適、咀嚼無力、局部肌肉發(fā)緊、反射亢進(jìn)等；接著出現(xiàn)肌肉的緊張性收縮并陣發(fā)性痙攣，最先出現(xiàn)在咀嚼肌，隨后為表情肌，依次頸項(xiàng)、背、腹、四肢肌肉，最后為膈肌、呼吸肌。相應(yīng)的典型臨床表現(xiàn)是張口及吞咽困難，苦笑面容，甚至牙關(guān)緊閉；頸項(xiàng)強(qiáng)直，頭后仰；背、腹肌收縮，軀干扭屈呈弓形，結(jié)合四肢痙攣，形成角弓反張；膈肌受到影響時(shí)，可出現(xiàn)面唇青紫，呼吸困難甚至呼吸驟停。在肌肉持續(xù)緊張收縮的基礎(chǔ)上，任何輕微的刺激，如聲響、光線、觸碰等，均能誘發(fā)患者全身肌群的痙攣和抽搐。臨床出現(xiàn)典型張口困難、苦笑面容、角弓反張、陣發(fā)性痙攣及抽搐等癥狀時(shí)診斷相對簡單，但此時(shí)的病情已到了較重的階段，預(yù)后也相對較差，所以臨床上應(yīng)爭取盡早明確診斷，避免出現(xiàn)誤診。破傷風(fēng)在早期因癥狀不典型，又缺乏可靠的輔助檢測手段，給早期診斷帶來了困難。

成人破傷風(fēng)死亡的主要原因是窒息和全身多器官功能衰竭，而全身抽搐、呼吸肌痙攣及肺部感染等多種因素共同作用導(dǎo)致缺氧，是全身多器官功能衰竭的主要原因，因此降低破傷風(fēng)死亡率的關(guān)鍵是有效緩解肌肉強(qiáng)直性痙攣。地西泮是治療肌肉痙攣的首選藥物[6]。若大劑量使用鎮(zhèn)靜藥物仍無法控制痙攣，應(yīng)盡早行氣管切開術(shù)，保持呼吸道通暢，緩解缺氧癥狀，亦可降低破傷風(fēng)死亡率[11]。

綜上，破傷風(fēng)是一種可以預(yù)防，能徹底治愈的疾病，但仍有較高的死亡率，誤診時(shí)有出現(xiàn)，因此對于疾病的診斷應(yīng)從細(xì)節(jié)入手，格外留意患者受傷情況，對張口及吞咽困難、苦笑面容及肌張力升高等臨床特征明顯的患者及時(shí)做出準(zhǔn)確判斷，盡早及時(shí)應(yīng)用破傷風(fēng)人免疫球蛋白或破傷風(fēng)抗毒素。本研究表明，破傷風(fēng)患者一經(jīng)確診，需立即采取及時(shí)有效的處理，采取綜合治療措施包括中和體內(nèi)循環(huán)毒素、清創(chuàng)、控制痙攣、保持呼吸道通暢、合理應(yīng)用抗生素、合理的營養(yǎng)支持等措施，大部分患者均能痊愈出院，較少遺留后遺癥。